餐饮服务许可模板最新.docx

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餐饮服务许可模板最新

餐饮服务许可申请书

申请人：

经济开发区小精灵双语幼儿园

申请日期：

2015年9月15日

国家食品药品监督管理局制

申请人

邢台经济开发区小精灵双语幼儿园

地址

邢台市开发区顺兴菜市场

经济性质

个人

固定资产（万元）

30万元

电话

传真

无

邮箱

其他联系方式

法定代表人

王晓芬

法定代表人手机

负责人

张建军

负责人手机

业主

无-

业主手机

无

委托代理人

张亮

委托代理人手机

职工人数

3

应体检人数

3

就餐座位数

120

加工经营场所面积

680平方米

申请许可项目：

类型：

□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；√食堂；□集体用餐配送单位；□其他：

----

备注：

□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；

□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；

□工地食堂；□学校食堂；√幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；

□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；

□其他：

----

序号

名称

数量

位置

备注

1

水池

6

操作间

洗菜，洗肉，餐饮具冲洗、洗手

2

消毒柜

2

操作间

3

保洁柜

4

操作间

4

紫外线灯

无

5

菜墩

2

操作间

生、熟有标识

6

空调

6

餐厅

7

菜架

1

操作间

8

冰箱、冰柜

1

操作间

生、熟有标识

9

通风排烟设施

1

烹饪间

食品安全设施：

保证申明

申请人保证：

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：

王晓芬法定代表人（负责人或业主）（签字）：

王晓芬

2015年09月15日

工商行政管理部门出具的

企业名称预先核准证明复印件

（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）

法定代表人（负责人或者业主）的身份证明

身份证复印件

说明：

请反正面复印

不属于被限定人员的声明

申请人王晓芬身份证号码，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。

无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。

特此声明！

法定代表人或负责人签名（盖章）：

2015年09月15日

小精灵双语幼儿园方位图

南

东西

北

新兴东大街

说明：

①请标明方向指示

②请绘制主要道路和建筑物，标出饭店具体位置

从业人员健康证复印件

说明:

必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还

房产证明文件复印件

说明：

房权证复印件，如果不是自有产权房，还需提供租房协议原件及复印件

专（兼）职食品安全管理岗位及人员证明

本餐饮单位成立由法定代表人（负责人）、管理负责人、采购负责人、食品安全管理员、厨师人员等组成的食品安全管理领导小组，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，建立健全本单位食品安全管理机制，部属落实各项管理措施。

对本单位餐饮服务食品安全负全部责任。

兹聘用崔改棉同志，为本餐饮单位的专（兼）职食品安全管理员，负责按照《食品安全法》等法律法规规章的要求，贯彻落实各项食品安全管理制度对本单位餐饮服务食品安全负直接责任。

食品安全管理领导小组人员名单

姓名

性别

年龄

学历

工作岗位

在领导小组中担任

崔改棉

女

55

中专

食品安全

管理负责人

崔改棉

女

55

中专

仓库

食品安全存放

刘秀芬

女

53

中专

厨房

厨师

张建军

男

53

中专

采购

食品采购

法定代表人（签字）

或餐饮单位（盖章）

2015年09月15日

专（兼）职食品安全管理员

身份证复印件

身份证复印件背面

说明：

请反正面复印

专（兼）职食品安全管理员

健康证复印件

授权委托书

开发区食品药品监督管理办公室：

兹有我单位：

邢台经济开发区小精灵双语幼儿园法人：

王晓芬委托张亮同志，全权代表我单位（本人）全程办理餐饮服务许可证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，如有不实，我愿负担相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

本委托书有效期自签订之日起至该餐饮服务许可证办结止。

委托人（法定代表人或业主）：

被委托人（签字）：

（公章、签字）

2015年09月15日2015年09月15日

委托人身份证复印件粘贴处

被委托人身份证复印件粘贴处

餐饮服务食品安全承诺书

为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向监管部门及社会公开承诺：

　　一：

严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。

　　二：

严格执行从业人员健康管理制度。

定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

　　二：

保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

　　三：

食品制作过程规范并符合安全要求。

在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

　　四：

严把食品原料采购和进货验收关。

建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。

　　五：

严格落实餐（饮）具清洗，消毒及保洁制度。

按照规范流程洗消餐（饮）具,未经消毒的餐饮具不得供顾客使用。

　　六：

加强餐饮服务单位的业主（法人代表）为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。

如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

承诺单位负责人：

王晓芬

2015年09月15日