医院感染管理办法解读.ppt
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中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第第48号号医院感染管理办法医院感染管理办法已于已于2006年年6月月15日经卫生部部务日经卫生部部务会议讨论通过,现予以发布,会议讨论通过,现予以发布,自自2006年年9月月1日起施行。
日起施行。
部长部长高强高强二二六年七月六日六年七月六日医院感染管理办法医院感染管理办法第一章第一章总则总则第一条第一条为加强医院感染管理,有效预为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据证医疗安全,根据传染病防治法传染病防治法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例和和突发公共卫突发公共卫生事件应急条例生事件应急条例等法律、行政法规的等法律、行政法规的规定,制定本办法。
规定,制定本办法。
第二条第二条医院感染管理是各级卫生行政部医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条第三条各级各类医疗机构应当严格按照各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护,按照医务人员的职业卫生防护,按照职职业病防治法业病防治法及其配套规章和标准的有关及其配套规章和标准的有关规定执行。
规定执行。
第四条第四条卫生部负责全国医院感染管理的卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
理工作。
第二章第二章组织管理组织管理第五条第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的规章管理责任制,制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
原微生物的传播。
第六条第六条住院床位总数在住院床位总数在100张以上的医院应当张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
部门。
住院床位总数在住院床位总数在100张以下的医院应当指定张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。
职人员。
第七条第七条医院感染管理委员会由医院感染管理医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是:
医院感染管理委员会的职责是:
(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律
(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;监督实施;
(二)根据预防医院感染和卫生学要求,
(二)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见;(三)研究并确定本医院的医院感染管理工(三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价;作计划,并对计划的实施进行考核和评价;(四)研究并确定本医院的医院感染重点部(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任;控制医院感染工作中的责任;(五)研究并制定本医院发生医院感染暴发(五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案;染病例等事件时的控制预案;(六)建立会议制度,定期研究、协调和解(六)建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题;决有关医院感染管理方面的问题;(七)根据本医院病原体特点和耐药(七)根据本医院病原体特点和耐药现状现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见;菌药物的指导意见;(八)其他有关医院感染管理的重要(八)其他有关医院感染管理的重要事宜。
事宜。
第八条第八条医院感染管理部门、分管部门及医院医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员具体负责医院感染预感染管理专(兼)职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。
主要职责是:
防与控制方面的管理和业务工作。
主要职责是:
(一)对有关预防和控制医院感染管理规章
(一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;制度的落实情况进行检查和指导;
(二)对医院感染及其相关危险因素进
(二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制行监测、分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施;措施并指导实施;(三)对医院感染发生状况进行调查、统计(三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;负责人报告;(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无(四)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;(五)对传染病的医院感染控制工作提供指(五)对传染病的医院感染控制工作提供指导;导;(六)对医务人员有关预防医院感染的职业(六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导;卫生安全防护工作提供指导;(七)对医院感染暴发事件进行报告和调查(七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进分析,提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;行处理;(八)对医务人员进行预防和控制医院感染(八)对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;的培训工作;(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作;(九)参与抗菌药物临床应用的管理工作;(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、(十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;器具的相关证明进行审核;(十一)组织开展医院感染预防与控制方面(十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;的科研工作;(十二)完成医院感染管理委员会或者医疗(十二)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
机构负责人交办的其他工作。
第九条第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家卫生部成立医院感染预防与控制专家组,成员由医院感染管理、疾病控制、传染病组,成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。
主要职责是:
护理学等专业的专家组成。
主要职责是:
(一)研究起草有关医院感染预防与控制、
(一)研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范;医院感染诊断的技术性标准和规范;
(二)对全国医院感染预防与控制工作进行
(二)对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导;业务指导;(三)对全国医院感染发生状况及危险(三)对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析;因素进行调查、分析;(四)对全国重大医院感染事件进行调(四)对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导;查和业务指导;(五)完成卫生部交办的其他工作。
(五)完成卫生部交办的其他工作。
临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组职责临临床床科科室室医医院院管管理理小小组组,由由科科主主任任、护护士士长长及及本本科科兼兼职职监监控控医医师师、护护士士组组成成,在在科科主主任任领领导下开展工作。
其主要职责是:
导下开展工作。
其主要职责是:
1负负责责本本科科室室医医院院感感染染管管理理的的各各项项工工作作,根根据据科科室室医医院院感感染染的的特特点点,制制定定管管理理制制度度,记记录在监测登记本上,并组织实施。
录在监测登记本上,并组织实施。
2本科感染管理小组每季度要召开一次会本科感染管理小组每季度要召开一次会议,汇总消毒隔离落实情况,并有会议记录。
议,汇总消毒隔离落实情况,并有会议记录。
3要要求求监监控控医医师师对对本本科科疑疑似似或或确确诊诊的的医医院院感感染染病病例例,督督促促经经治治医医生生积积极极采采取取临临床床标标本本及及时时送送细细菌菌室室进进行行病病原原学学检检查查,药药敏敏试试验验及及必必要要的的检检查查,以以明明确确诊诊断断,及及时时治治疗。
疗。
4医院感染散发病例医院感染散发病例24小时之内报感染管小时之内报感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记表,理科并由经治医生及时填写医院感染登记表,监测护士填写医院感染监测记录本,按时交监测护士填写医院感染监测记录本,按时交感染管理科(登记表每月感染管理科(登记表每月30日前、监测本每日前、监测本每季度最后一个月季度最后一个月30日前)。
日前)。
5发发现现有有医医院院感感染染流流行行趋趋势势或或感感染染暴暴发发流流行行时时,须须立立即即向向科科主主任任及及医医院院感感染染管管理理科科汇汇报报,积积极极协协助助专专职职人人员员调调查查发发病病原原因因,寻寻找找感感染染源源和和途途径径,控控制制蔓蔓延延,采采取取有有效效控控制制措措施施,并并做做好记录。
好记录。
6病房监测护士每月上、中、下旬分别监病房监测护士每月上、中、下旬分别监测当日病人抗菌药物使用情况,并按要求填写测当日病人抗菌药物使用情况,并按要求填写抗菌药物使用情况调查表。
抗菌药物使用情况调查表。
7监监测测人人员员督督促促本本科科人人员员严严格格执执行行无无菌菌操操作作技术和消毒隔离制度。
技术和消毒隔离制度。
8监监测测人人员员组组织织和和参参加加有有关关医医院院感感染染的的培培训训学学习习,不不断断提提高高管管理理水水平平。
宣宣传传医医护护人人员员自自我我防防护护知知识识,预预防防各各种种传传染染病病及及锐锐器器刺刺伤伤。
如如工工作中发生锐器刺伤,按规定处理并做好记录。
作中发生锐器刺伤,按规定处理并做好记录。
9遇有突发公共卫生事件时,科室感染管遇有突发公共卫生事件时,科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。
工作的组织落实。
10监监测测人人员员做做好好卫卫生生员员、配配膳膳员员、病病人人及及家属卫生宣教及管理,要有督检记录。
家属卫生宣教及管理,要有督检记录。
11监监测测护护士士每每周周对对使使用用中中的的消消毒毒液液浓浓度度、每每半半年年的的紫紫外外线线强强度度监监测测和和每每月月的的空空气气培培养养按按规规定定时时间间进进行行监监测测并并记记录录在在监监测测本本上上,每每季季最最后一周上交感染管理科。
后一周上交感染管理科。
12抗菌药物使用情况调查表、医院感染月抗菌药物使用情况调查表、医院感染月统计表、医院感染病例登记表,监测护士每月统计表、医院感染病例登记表,监测护士每月30日前交到感染管理科。
日前交到感染管理科。
13供供应应室室负负责责一一次次
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