县医院版10个病种临床路径1.docx
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县医院版10个病种临床路径1.docx
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县医院版10个病种临床路径1
儿童腹股沟疝临床路径
(县医院版)
一、儿童腹股沟疝临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为儿童腹股沟疝(ICD-10:
K40.2,K40.9)
行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:
53.0-53.1)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《腹股沟疝手术治疗方案(修订稿)》(中华外科分会疝与腹壁外科学组,2003年)。
1.症状:
腹股沟区可复性肿块,可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。
2.体征:
病人站立时,可见腹股沟区肿块,可回纳或部分不能回纳。
3.鉴别诊断:
阴囊鞘膜积液,交通性鞘膜积液,精索鞘膜积液,睾丸下降不全等。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《腹股沟疝手术治疗方案(修订稿)》(中华外科分会疝与腹壁外科学组,2003年)。
1.非手术治疗:
1周岁以内的婴儿可暂不手术,可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环;年老体弱或其他原因而禁忌手术者,可使用医用疝带。
2.手术治疗:
(1)疝囊高位结扎;
(四)标准住院日为3-5天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备1-2天(指工作日)。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规;
(2)肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)心电图及正位胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目:
立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物:
按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》(州卫计办函〔2015〕38号)执行。
通常不需预防用抗菌药物。
(八)手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式:
气管插管全麻或硬膜外麻醉。
2.手术内固定物:
无。
3.术中用药:
麻醉常规用药。
4.输血:
通常无需输血。
(九)术后住院恢复2-4天。
1.必须复查的检查项目:
血常规。
2.术后用药:
按照《2015年抗菌药物临床应用指导原则》(州卫计办函〔2015〕38号)执行。
(十)出院标准。
1.切口对合好,无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。
2.没有需要住院处理的手术并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快,可能有疝内容物坏死,需要急诊手术治疗,进入其他相应路径。
2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病,或发生其他严重疾病,退出本路径。
3.出现手术并发症,需要进行相关的诊断和治疗,可导致住院时间延长和费用增加。
(十二)参考费用标准:
2000-4000元(单侧)。
儿童腹股沟疝临床路径表单
适用对象:
第一诊断为儿童腹股沟疝(ICD-10:
K40.2,K40.9)
行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:
53.0-53.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
3-5天
时间
住院第1天
住院第1天
住院第2天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问与体格检查
□完成病历
□上级医师查房,指导诊断及制订治疗方案
□伴随疾病会诊
□上级医师查房,观察病情变化,行术前病情评估,根据评估结果确定手术方案
□完成术前准备
□签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□完成手术记录和术后病程记录
□上级医师查房
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无术后并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
□心电图及正位胸片
□必要时行立位阴囊/腹股沟B超
长期医嘱:
□外科疾病护理常规
□二级护理
□普食
□患者既往基础用药
临时医嘱
□拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□术前禁食水
□常规皮肤准备
□青霉素及普鲁卡因皮试
□预防性抗菌药物应用
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术
□普通外科术后护理常规
□一级/二级护理
□饮食:
根据病情
临时医嘱:
□心电监护、吸氧(必要时)
□切口处沙袋加压
□观察伤口情况
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□护理计划
□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□静脉取血(当天或此日晨)
□宣教、备皮等术前准备
□手术前心理护理
□手术前物品准备
□提醒患者术前禁食、水
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
(术后第1天)
住院第4天
(术后第2天)
住院第5天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案
□对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
□完成病程、病历书写
□手术及伤口评估
□对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
□完成常规病程、病历书写
□上级医师查房,明确是否出院
□通知患者及其家属今天出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□向患者及其家属交待出院后注意事项,预约复诊日期及拆线日期
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普通外科术后护理常规
□一级/
级护理
□普食(流食/半流食)
临时医嘱:
□止痛
□伤口换药
□抗菌药物
长期医嘱:
□普通外科术后护理常规
□一级/
级护理
□普食(流食/半流食)
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
临时医嘱:
□伤口换药(酌情)
出院医嘱:
□出院带药
主要护理
工作
□观察患者病情变化
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
□观察患者病情变化
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
□指导患者术后康复锻炼
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
急性阑尾炎临床路径
(县医院版)
一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:
K35.902/K35.101/K35.003)
行阑尾切除术。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.病史:
转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史)。
2.体格检查:
体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。
3.实验室检查:
血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血、尿淀粉酶。
4.辅助检查:
腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有右下腹包块者行腹部超声检查,明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。
5.鉴别诊断:
右侧输尿管结石、妇科疾病等。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.诊断明确者,建议手术治疗。
2.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),需向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗。
3.对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:
K35.902/K35.101/K35.003急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)疾病编码。
2.有手术适应证,无手术禁忌证。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)1天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规+镜检;
(2)电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图。
2.根据患者病情可选择检查项目:
血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
(七)选择用药。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟,可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
成人:
0.75g-1.5g/次,一日三次;
儿童:
平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg,分3-4次给予;
肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
使用本药前须进行皮试。
(2)可加用甲硝唑静脉滴注:
0.5g/次,一日三次。
(八)手术日为住院当天。
1.麻醉方式:
连续硬膜外麻醉或联合麻醉。
2.手术方式:
顺行或逆行切除阑尾。
3.病理:
术后标本送病理检查。
4.实验室检查:
术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。
(九)术后住院恢复≤9天。
1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗。
2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食。
3.术后用药:
应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时;污染手术可依据患者情况酌量延长。
如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,可根据具体情况使用抗菌药物。
4.术后2-3天切口换药,如发现切口感染,及时进行局部处理。
5.术后复查血常规。
(十)出院标准。
1.患者一般情况良好,恢复正常饮食。
2.体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常。
3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。
(十一)变异及原因分析。
1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗,如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术,必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。
3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。
(十二)参考费用标准:
2000-4000元。
急性阑尾炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10:
K35.902/K35.101/K35.003)
行阑尾切除术
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤7-10天
时间
住院第1天
(急诊手术)
住院第2天
(术后第1天)
住院第3天
(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史,体格检查
□书写病历
□上级医师、术者查房
□制定治疗方案
□完善相关检查和术前准备
□向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书
□通知手术室,急诊手术
□完成手术记录和术后病程记录
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□上级医师查房
□汇总辅助检查结果
□完成术后第1天病程记录
□观察肠功能恢复情况,酌情开始进食
□观察切口情况
□切口换药
□完成术后第2天病程记录
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□一级护理
临时医嘱:
□术前禁食水
□手术医嘱
□急查血、尿常规(如门诊未查)
□急查凝血功能
□肝功能、肾功能
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片(必要时)
长期医嘱:
□二级护理
□术后半流食
长期医嘱:
□二级护理
□术后半流食
临时医嘱:
□根据患者情况决定检查项目
主要
护理
工作
□入院评估:
一般情况、营养状况、心理变化等
□术前准备
□术前宣教
□观察患者病情变化
□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□观察患者一般状况、切口情况
□患者下床活动,观察患者是否排气
□饮食指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
(术后第3天)
住院第5天
(术后第4天)
住院第6-10天
(术后第5-9天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿、渗血
□观察患者进食情况、生命体征
□观察切口情况,有无感染
□检查及分析化验结果
□检查切口愈合情况与换药
□切口一期愈合,7天可拆线出院;继发切口感染的,可开放切口,局部换药并延长住院时间
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□二级护理
□半流食
临时医嘱:
□复查血常规及相关指标
长期医嘱:
□三级护理
□普食
临时医嘱:
□通知出院
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,促进肠功能恢复
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
胆总管结石临床路径
(县医院版)
一、胆总管结石临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为胆总管结石(ICD-10:
K80.5)
行胆总管切开取石+T管引流术。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学(第12版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社),《消化内镜学(第2版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南。
⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎(即Charcot三联征:
腹痛、黄疸、发热)或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查(超声、CT或MRCP)怀疑或提示胆总管结石。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《实用内科学(第12版)》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社),《消化内镜学(第2版)》(科学出版社)等国内、外临床诊疗指南。
1.急诊手术:
并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。
2.择期手术:
患者本人有手术治疗意愿;生命体征稳定;无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。
(四)标准住院日为14-16天。
(五)进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10:
K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)入院第1-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规,尿常规,大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒);
(3)腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择检查项目:
腹部CT、MRCP等。
(七)选择用药。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
建议使用第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射:
成人:
0.75g-1.5g/次,一日三次;
儿童:
平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg,分3-4次给予;
肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用;
使用本药前须进行皮试。
(2)推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注:
成人:
1g/次,一次肌内注射或静脉滴注;
儿童:
儿童用量一般按成人量的1/2给予;
对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
3.造影剂选择:
碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。
(八)手术治疗日为入院第1-3天。
1.麻醉方式:
全身麻醉。
2.术中用药:
麻醉常规用药。
3.输血:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复13-15天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。
2.术后用药:
应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌,并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。
3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症,并作相应处理。
(十)出院标准。
1.一般状况好,体温正常,无明显腹痛。
2.实验室检查基本正常。
3.胆总管造影,肝内外肝管通畅。
4.无需要住院治疗的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.出现并发症(胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者)等转入相应临床路径。
2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。
3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。
(十二)参考费用标准:
5000-8000元。
胆总管结石临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胆总管结石(ICD-10:
K80.5)
行胆总管切开取石术+T管引流术
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日14-16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第1-3天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□确定诊断和初定手术日期
□上级医师查房,明确下一步诊疗计划
□术前讨论,确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书
□术前小结和上级医师查房记录
□向患者及其家属交待围手术期注意事项
□手术
□术者完成手术记录
□麻醉师完成麻醉记录
□完成术后病程记录
□上级医师查房
□向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普通外科护理常规
□二级护理
□低脂半流食
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规+潜血
□肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查
□腹部超声、心电图、胸片
□超声心动、腹部CT、MRCP(必要时)
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□改善肝脏储备功能的药物
临时医嘱:
□术前医嘱:
常规准备明日在全麻下行:
胆总管切开取石+T管引流术
□术前禁食水
□明晨留置胃管、尿管
□抗菌药物:
术前30分钟使用
长期医嘱:
□普通外科术后护理常规
□一级护理
□禁食水
□胃肠减压接负压吸引记量
□尿管接袋记量
□T管引流腹腔引流管接袋记量
□记24小时出入量
□抗菌药物
临时医嘱:
□心电监护、吸氧(必要时)
□补液
□复查血常规、血氨、凝血功能(必要时)
□其他特殊医嘱
主要护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□护理计划
□指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查
□静脉取血(当天或次日晨)
□宣教、备皮等术前准备
□手术前心理护理
□手术前物品准备
□提醒患者术前禁食、水
□观察患者病情变化
□观察T管引流情况
□术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2-4天
(术后第1天)
住院第3-8天
(术后第2-5天)
住院第8-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房,观察病人情况,进行手术及伤口评估,确定下一步治疗方案
□观察T管引流情况
□对手术及手术切口进行评估,检查有无手术并发症
□完成常规病程、病历书写
□观察患者排气情况、腹部症状和体征变化
□观察T管引流情况
□上级医师查房,明确下一步诊疗计划
□复查异常化验指标
□术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影
□上级医师查房、确定能否出院
□通知患者及家属出院
□向患者及家属交代出院后注意事项
□准备出院带药
□通知出院处
□将出院记录副本交给患者
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□普通外科术后护理常规
□一级/
级护理
□禁食水
临时医嘱:
□止痛
□伤口换药
长期医嘱:
□普通外科术后护理常规
□一级/
级护理
□普食(流食/半流食)
临时医嘱:
□血常规、肝功能、电解质(必要时)
□复查血淀粉酶
□腹
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