低钠血症SIADH.pptx
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低钠血症SIADH.pptx
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低钠血症低钠血症复旦大学附属华山医院内分泌科复旦大学附属华山医院内分泌科鹿斌鹿斌钠在体内的分布钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中)钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶)钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在体液成分和渗透压细胞外液:
Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3-细胞内液:
K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42-渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关钠每日所需为4-6克水代谢的调节渴觉中枢:
渗透压/低容量(15%),低血压AVP:
渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收肾脏的浓缩稀释钠代谢的调节容量交感神经:
肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少RASANPCase男性,80岁走路不稳1月,摔跤4次腰椎骨折伴表情僵硬,幻觉,胡言乱语,乏力纳差神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差神经内科急诊查:
血钠105mmol/L;头颅CT:
硬膜下积液关键问题关键问题低钠血症病因?
处理?
定义定义无症状无症状头痛头痛恶心恶心呕吐呕吐乏力乏力意识混乱意识混乱厌食厌食肌肉痉挛肌肉痉挛反射降低反射降低无力无力步伐不稳步伐不稳头痛头痛恶心恶心呕吐呕吐乏力乏力意识混乱意识混乱厌食厌食肌肉痉挛肌肉痉挛临床表现临床表现缺乏特异性缺乏特异性血血Na+130-135mmol/L血血Na+120-130mmol/L头痛头痛烦燥烦燥昏睡昏睡惊厥惊厥脑疝脑疝呼吸停止呼吸停止死亡死亡血血Na+120mmol/L低钠血症低钠血症常见病因常见病因高容量性低血钠高容量性低血钠正容量性低血钠正容量性低血钠低容量性低血钠低容量性低血钠临床评估临床评估1血渗透压?
血渗透压?
正常血渗(假性低血钠):
严重高血脂、异常高蛋白血症高渗性:
高血糖、甘露醇、甘油等物质血糖每升5.6mmol/L-血钠降1.6(2.4)mmol/L血渗降低血渗降低临床表现结合血渗Case:
235Mosm/kgH2o2严重和急慢性评估严重和急慢性评估严重程度:
轻度130135mmol/L中度120130mmol/L重度120mmol/L起病急/慢:
急性:
发生在48小时内慢性:
发病超过48小时Case:
重度,慢性3病因评估病因评估基础疾病:
心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变?
血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规准确记录24小时出入液量伴随药物Case评估结果评估结果血渗:
235Mosm/kgH2o甲状腺功能:
FT3降低,FT4、TSH正常皮质醇:
14.7ug/dl24h尿量20004000ml尿钠:
73mmol/L、尿渗:
515Mosm/kgH2o血尿酸93umol/L、尿素氮3.1mmol/L、Hct0.283血压正常低渗性低钠血症诊断思路低渗性低钠血症诊断思路SIADH诊断标准诊断标准血渗100mOsm/kg.H2O临床等容量:
无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥;无浮肿或腹水尿钠40mmol/L(正常钠摄入情况下)甲状腺功能和皮质醇正常未使用利尿剂辅助特点:
尿酸、尿素氮降低生理盐水补液无效AVP升高TheSyndromeofInappropriateAntidiuresisNEnglJMed2007;356:
2064-72.初步诊断:
初步诊断:
SIADH主主要要鉴鉴别别HYPONATREMIAINNEUROSURGICALPATIENTS:
CLINICALGUIDELINESDEVELOPMENT.Neurosurgery65:
925936,2009两个关键问题两个关键问题SIADH病因治疗SIADH的的病因病因癌症癌症肺部疾病肺部疾病中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病肺癌小细胞肺癌间皮瘤口咽胃肠道肿瘤胃十二指肠胰腺生殖泌尿系统肿瘤子宫膀胱前列腺子宫内膜淋巴瘤尤文肉瘤感染细菌性肺炎病毒性肺炎肺脓肿肺结核肺曲霉病哮喘囊性纤维化感染脑炎脑膜炎脑脓肿落矶山斑疹热获得性免疫缺陷综合征(AIDS)出血和肿块硬膜下血肿脑出血中风头颅外伤脑瘤其它多发性硬化症SIADH病因查找病因查找肺部CT头颅MRI进一步查找:
药物、消化系统、泌尿系统等Case严重肺部感染严重肺部感染Case头颅头颅CT硬膜下积液硬膜下积液SIADH治疗原则治疗原则纠正低血钠寻找和去除病因纠正低血钠纠正低血钠决定治疗措施关键因素:
严重性(48小时为慢性)是否有症状原则:
慢!
SIADH慢性:
血钠120mmol/L无症状治疗原发病血钠120mmol/L有症状治疗原发病,限水不限钠ADH拮抗剂急性:
血钠120mmol/L有症状限水同时补充高渗慢性慢性SIADH治疗治疗去除病因(治疗原发病或停用相关药品)限水不限盐(负平衡500ml/day)V2受体拮抗剂(托伐普坦)慢性慢性SIADH治疗治疗监测血钠2h4h12h血钠上升速度和幅度:
每小时升高0.5mmol/L治疗24h上升10(812)mmol/L治疗48h上升120mmol/L或血钠升高20mmol/L治疗进展托伐普坦托伐普坦高选择性拮抗V2受体有效提升血钠,减少低钠血症引起的相关并发症排除不含电解质的自由水,对尿钠,尿钾无影响不影响肾功能服药8小时血钠浓度即高于对照组中国临床试验报告中国临床试验报告托伐普坦托伐普坦中国中国低钠血症临床试验低钠血症临床试验SIADH亚亚组组日均排尿量中国临床试验报告中国临床试验报告托伐普坦托伐普坦中国中国低钠血症临床试验低钠血症临床试验SIADH亚组亚组托伐普坦托伐普坦的安全性的安全性安慰剂组安慰剂组(N=119)(N=119)托伐普坦组托伐普坦组(N=122)(N=122)AEsAEs例数例数例次例次发生率发生率(%)(%)例数例数例次例次发生率发生率(%)(%)合合计计415234.456811055.74415234.456811055.74口干口干9107.56262721.319107.56262721.31口渴口渴332.52192015.57332.52192015.57发热发热332.5212129.84332.5212129.84血葡萄糖升高血葡萄糖升高332.5212129.84332.5212129.84心力衰竭心力衰竭8116.72120.828116.72120.82腹泻腹泻665.04664.92665.04664.92头晕头晕221.68886.56221.68886.56咳嗽咳嗽110.84775.74110.84775.74天门冬氨酸氨基转移酶升高天门冬氨酸氨基转移酶升高665.04120.82665.04120.82血尿素升高血尿素升高332.52775.74332.52775.74白细胞计数降低白细胞计数降低342.52775.74342.52775.74中国Salt1&Salt2Saltwater四年四年不良反应多为基于药理作用的口干,口渴,尿频,与短期试验不良反应相似1.严密观察血钠水平2.需要特别关注患者禁忌症(如对口渴不敏感,特别是没反应的患者)3.合理管理入液当患者感觉口渴时,应允许他/她喝水服药后第一个24小时内不要限水使用使用托伐普坦托伐普坦注意注意事项事项警惕渗透性脱髓鞘综合征(警惕渗透性脱髓鞘综合征(ODSODS)CPM:
脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解EPM:
累及脑桥外的其他部位如基底节、丘脑、皮质下白质病因:
慢性酒精中毒、营养不良约占39%低钠血症的过快纠正约占低钠血症的过快纠正约占21.5%肝移植17%其他渗透性脱髓鞘综合征渗透性脱髓鞘综合征-临床表现临床表现依病灶的大小、定位,轻者可以毫无症状,重者昏迷CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍,如假性延髓麻痹,偶有闭锁综合征、缄默症;EPM主要表现为运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等常伴有精神症状:
如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳、缄默、兴奋、妄想、幻觉等,提示额叶受损渗透性脱髓鞘综合征渗透性脱髓鞘综合征-MRICPM:
对称性脑桥中央的T1WI低信号T2WI和DWI高信号的三角形到蝙蝠翼形病灶EPM:
两侧纹状体和丘脑,尤其是壳核和豆状核区T1WI低信号和T2WI高信号;可对称性地累及胼胝体、皮质下白质、小脑或小脑脚、外侧膝状体、黑质等Case治疗治疗抗感染治疗限水补钠鼓励进食未使用高渗盐水Case疗效疗效1234567891011121314100105110115120125130135140case2血血钠提醒提醒低钠血症很常见分析原因很重要慢纠多测慎高盐小结低钠血症在临床上十分常见、对预后至关重要病因复杂,各个科室的医生都应提高警惕甚至于病因可能是复合性的,在分析低钠的病因和发病机理时,需作全面了解和考虑纠正低钠“欲速则不达”平衡:
个体化治疗方案,严密监测、定期随访必要时合理利用新药:
抗利尿激素受体拮抗剂谢谢
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- 低钠血症 SIADH
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