每类政务服务事项和便民事项内容表中涉及的表样和样表.docx

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每类政务服务事项和便民事项内容表中涉及的表样和样表

母婴保健技术服务机构执业许可申请表

（助产技术服务—新办）

被申请机关：

申请单位：

地址：

机构类别：

所有制形式：

法人：

联系人：

联系电话：

申请技术服务项目

请在□中划“√”

□一级助产技术

□二级助产技术

□三级助产技术

提交文件目录：

请在□中划“√”（复印件加盖公章）

□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》

□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》

□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

□助产技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件

□开展助产技术服务的规章制度

□助产技术工作用房平面图

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

法人代表（盖章）：

年月日

申请单位：

（章）年月日

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

（助产技术服务）

申请单位：

（章）

法定代表人：

（章）

医疗保健机构代码（登记号）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

申请日期：

年月日

批准文号：

字（）第号

中华人民共和国卫生部制

表1

填表说明

1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。

2．医疗机构代码：

按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。

3．表3—2：

所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表3--2：

法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5．表3-3：

在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。

6.表3-4：

妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。

7.表3-5：

只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。

9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。

表3-2

（一）医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制

（5）股份合作制（6）其他（）

隶属关系：

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）

主管单位名称：

服务对象：

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址：

电话传真邮政编码□□□□□□

法定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他

总床位数：

产科床位数：

备注

表3-3

（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01．妇女保健科□06.内科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健□07.外科

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为□08.眼科

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科

□01.07其它□10.口腔科

□02儿童保健科

□02.01集体儿童保健□11.皮肤科

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养□12.精神科

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健□13.传染科

□02.06儿童康复

□02.07其它□14.麻醉科（手术室）

□03婚检专科□15.医学检验科

□03.01男性婚检□15.01常规检验

□03.02女性婚检□15.02生化检验

□03.03宣教室□15.03内分泌检验

□03.04咨询室□15.04临床免疫

□04.妇产科□15.05遗传检验:

细胞检验、分子检验

□04.01妇科□15.06其他

□04.02产科

□04.03计划生育□16.病理科

□04.04内分泌

□04.05生殖健康□17.医学影像科

□04.06其它□17.01X线诊断专业

□17.02超声诊断专业

□05.儿科□17.03心电诊断专业

□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业

□05.03小儿消化□17.06其它

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病□18.中医科

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病□19.其它

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿免疫

□05.12小儿营养不良性疾病防治

□05.13其它

表3-4

（三）人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童

保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

婚检专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女人

女人

女人

女人

女人

男人

男人

男人

男人

男人

妇产科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

遗传科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

泌尿专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

检验科

主任检验师

副主任检验师

主治检验师

检验师

检验员

医技科室

主任技师

副主任技师

主治技师

技师

技术员

护理专业

主任护师

副主任护师

主治技师

护师

护士

护理员

表3-5

（四）从事助产技术服务专业技术人员情况

姓名

性别

年龄

职称

职务

学历

从事妇产科

专业年限

申请助产技

术岗位

医师、护士执业证（有划√）

是否有接生30例的经历（有划√）

是否接受助产技术培训

表3-6

（五）申请开展助产技术服务相关房屋情况

房屋设置

有、无

面积（m2）

合格、不合格

备注

分娩区

总面积

布局

缓冲区

面积

更衣室

换鞋处

污染区

卫生间

污物处理间

清洁区

刷手间

器械室

待产室

办公室

无菌敷料间

无菌区

分娩室总面积

分娩室房间数

手术室

房间墙面

污物通道

上下水道

电源设备

产科

门诊

诊室房间数

宣教场所

后诊场所

高危孕产妇门诊

其他

房屋

母婴同室面积

新生儿沐浴室

待产、分娩产后修养病室

表3-7

（六）申请从事助产技术相关设备情况

设备分类

有、无

数量

备注

基

本

装

备

待产床

产床

照明灯

应急灯

敷料柜

器械台

推车（担架）

婴儿床

鹅颈灯

通讯设备

急救药品柜

调温设备

控湿设备

消毒手套、口罩

计算机

消

毒

设

备

紫外线灯

刷手设备

器械初步清洗消毒处理设备

空气消毒净化设备

常规消毒设备

污物回收设备

利器盒

污物桶

表3-7

（六）申请从事助产技术相关设备情况

设备分类

有、无

数量

备注

诊

断

测

量

用

具

类

体重计

听诊器

立式血压计

体温计

婴儿磅称

软尺

骨盆测量器

多普勒胎心仪

额头式听诊器

集血器

时钟

婴儿身长测量器

胎心监护仪

妇产科专用彩超

治

疗

器

械

类

会阴冲洗设备

产包

导尿包

侧切缝合包

刮宫包

内诊包

注射器

电动吸引器

胎头吸引器

各种产钳

穿颅

表3-7

（六）申请从事助产技术相关设备情况

设备分类

有、无

数量

备注

治

疗

器

械

类

碎颅等毁胎器械

静脉切开包

深静脉血管穿刺包

氧气瓶（袋）

吸氧装置

输液泵

输液架

沙袋

上下叶拉钩

宫颈钳

卵圆钳

刮匙

开口器

舌垫（压舌板）

宫纱

新生儿气管导管

气管内吸痰管

新生儿复苏囊

给氧面罩

新生儿喉镜

新生儿低压吸引器

脐静脉插管包

新生儿辐射台

新生儿抢救台

新生儿转运车

表3-7

（六）申请从事助产技术相关设备情况

设备分类

有、无

数量

备注

医

院

共

用

设

备

高分辨率的B超

心电监护仪

麻醉机

心电图机

床旁X光机

成人气管插管设备

呼吸机

儿童型呼吸机

蓝光箱

电冰箱

恒温箱

消毒室

超声清洗设备

压力灭菌设备

健康教育基本设备

血、尿、便常规检查设备

全套生化检查设备

全套免疫检查设备

细菌病毒培养设备

测定血型、配血、输血的设备

有效消毒设备

供氧设备

抢救监护设备

急救车

急救电话

表3-7

（六）申请从事助产技术相关设备情况

设备分类

有、无

数量

备注

其

他

科

室

设

备

产科门诊独立检查床

母婴同室调温设备

新生儿沐浴室调温

和供热水的设备

表3-8

（七）申请从事助产技术医疗保健机构急救药品基本情况

药品类别

药品有无及数量

是否在有效期内

（是划√）

是否规范摆放

（是划√）

备注

宫缩药

心血管系统药物

解痉药

降压药

升压药

镇静药

利尿药

止血药

括容药

纠酸药

麻醉药

全血或成份血

其他药物

表3-9

（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况

考核项目

考核情况

主考单位

主考人员签字

正常阴道分娩接生

会阴侧切

胎头吸引术

人工剥离胎盘术

胎盘残留刮宫术

阴道（I°）或宫颈裂伤修补术

人工破膜

正确测量及估计产后出血量

输液技术

高危妊娠筛查、初步处理及转诊技术

难产的识别、紧急处理及转诊技术

产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、处理与转诊技术

妊娠高血压综合征的诊断与转诊技术

新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术

简单的软产道损伤的处理技术

正确绘制产程图

产程中母婴监测技术：

阴道检查、生命体征的检查、胎心听诊、羊水异常的识别等

正确的消毒技术

交代病情和咨询指导技术

头盆不称和产程异常的诊断、鉴别诊断技术

人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术

会阴/阴道（II°以上）或宫颈复杂裂伤修补术

异位妊娠手术

胎头吸引术

产钳术

表3-9

（八）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能情况

考核项目

考核情况

主考单位

主考人员签字

内倒转术

臀位牵引术

剖宫产术

穿颅术

人工破膜

静脉切开术

子宫次全切或全切术等技术

各种催、引产手术的技术、方法和并发症的处理

高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术

新生儿窒息复苏（含气管插管）及并发症的抢救

孕产妇危重急症的快速诊断、初步抢救技术

转诊前的处理和转诊过程中的陪护技术

胎儿疾病诊断及监护技术：

如先天缺陷的产前筛查及或诊断、宫内感染的产前诊断、胎儿生长发育及成熟度监测、宫内缺氧的监测

新生儿窒息复苏（含气管插管）及并发症的抢救

孕产妇危重急症的快速诊断和抢救

接受各种疑难危重病人的会诊、转诊

表3-10

提交文件、证件和上级主管部门意见

登记提交的文件、证件名称

申请助产技术服务执业许可

提交文件目录：

请在□中划“√”

□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》

□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》

□《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件

□助产技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件

□开展助产技术服务的规章制度

□助产技术工作用房平面图

上级主管部门签署意见

上级主管部门签署意见

年月日（章）

表3-11

审核、主管领导意见、局长核批

审

核

人

员

意

见

签字：

年月日

主

管

领

导

意

见

签字：

年月日

局

长

核

批

签字：

年月日

表3-12

助产技术审批核准登记事项

医疗机构代码（登记号）

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

□一级助产技术

申请技术服务审批项目：

□二级助产技术

（请在□中划“√”）□三级助产技术

□一级助产技术

核准技术服务许可项目：

□二级助产技术

（请在□中划“√”）□三级助产技术

表3-13

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号：

字（）第号

核准日期：

领证人签字：

领证日期：

登记文件、证件、资料归档情况

按要求归档

档案管理员签字：

年月日

情况记录

技术服务登记、公告、刊登

医疗保健机构开展母婴保健

记录人签字：

年月日

备注

母婴保健技术服务机构执业许可申请表

（助产技术服务—延续）

被申请机关：

申请单位：

地址：

机构类别：

所有制形式：

法人：

联系人：

联系电话：

申请技术服务项目

请在□中划“√”

□一级助产技术

□二级助产技术

□三级助产技术

提交文件目录：

请在□中划“√”（复印件加盖公章）

□《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》

□《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》

□《医疗机构执业许可证》复印件

□《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本原件

□《母婴保健技术服务执业许可批准书》原件

□助产技术人员《母婴保健技术考核合格证》原件

□开展助产技术服务的规章制度

□助产技术工作用房平面图

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

法人代表（盖章）：

年月日

申请单位：

（章）年月日

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

（助产技术服务）

申请单位：

（章）

法定代表人：

（章）

医疗保健机构代码（登记号）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

申请日期：

年月日

批准文号：

字（）第号

中华人民共和国卫生部制

表1

填表说明

1．此登记书为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务）时专用。

2．医疗机构代码：

按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。

3．表3—2：

所有制形式、隶属关系、服务对象，要在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。

4．表3--2：

法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

5．表3-3：

在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目，其中04、05、06、07、14、15、16、17为必填项目，其它为选填项目。

6.表3-4：

妇产科、儿科、检验科、医技科室、护理专业项目为必填项目，其它为选填项目。

7.表3-5：

只填写从事助产技术服务且取得《母婴保健技术考核合格证书》的技术人员。

8.表3-6、3-7、3-8按照《北京市助产技术管理办法》中的附件2《开展助产技术服务的医疗保健机构基本条件》的标准填写。

9.表3-9要求三名以上具有妇产科副主任医师以上职称，由各区（县）卫生行政部门认可的人员签字，为有效。

表3-2

（一）医疗保健机构简况

机构名称

机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制

（5）股份合作制（6）其他（）

隶属关系：

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）

主管单位名称：

服务对象：

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址：

电话传真邮政编码□□□□□□

法定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方式□门诊□住院□社区母婴保健□其他

总床位数：

产科床位数：

备注

表3-3

（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表

请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01．妇女保健科□06.内科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健□07.外科

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为□08.眼科

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科

□01.07其它□10.口腔科

□02儿童保健科

□02.01集体儿童保健□11.皮肤科

□02.