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版护理质量管理评价体系解析
2010版护理质量管理评价体系解析
作者:
李冰
一、护理组织管理
1、护理管理组织体系健全
(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中,有护理管理规划、年度计划与总结
注;1、应有具体项目及数据,具可操作性,科室有落实。
2、有反应实施过程的文字记录
3、书写形式用PDCA,有年计划、季安排、月重点
(2) 健全护理组织管理体系,三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系,二级医院实施二级及以上的管理体系,实行分级管理,职责明确
注:
1、有分工、有职责和目标
2、建立护理组织结构图
3、建立质量(专项、输液)、安全委员会
4、有基础护理、专科护理、技能操作质量标准
5、质量标准有改进,有新业务标准
(3)分管院长定期参与护理部工作会议,对相关问题进行指导和协调
注:
1、分管院长参会,并指导记录
2、定期与分管院长讨论、研究工作
(3) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度
(4) 护士长以上人员接受管理培训,有外出学习培训记录
注:
1、护士长、护理部主任任职条件。
2、护理管理人员科学的考核制度及资料
3、新护士长岗前培训及聘任资料
4、护士长管理知识年度更新学习安排
2、护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。
(1) 各级各类护理人员岗位职责明确,各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全
(2)适时修订护理制度并有修订时间标识
(3)定期开展护理管理制度的培训,有记录
*(4)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价,并有记录
*(5)建立健全护理管理会议制度,对存在的问题有分析、反馈及处理意见
注:
1、制度应是个性化的,特别是涉及科室应用的
2、科室的制度是可操作的,有时间性的
3、职责与实际工作是一致的,是不需要背诵的
4、每年修改,并有时间记录,优质试点应有生活护理内容
5、各项护理指引是动态的,包括护理、药、健康指导和标准
6、不要因为怕背不下来而少写
7、对于不合理的经常研究改进
8、核心制度落实(查房、交接班要有指引和质量)
3、实行护理目标管理责任制。
(1)护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案
(2)在实施方案过程中,各级护理管理部门根据职责分工,确定完成时间与要求
(3)按目标与要求进行考核与评价
*(4)对考核结果进行反馈并进行持续质量改进(使用合适的管理工具)
注:
1、各项目标有可落实性和检查、反馈、改进记录
2、各项即定目标能落实
3、护理单元有落实跟进记录
4、质量控制科学人性,发挥行政查房的作用
二、护理人力管理:
1、有明确的护士管理规定和岗位培训计划
(1) 对护士实施分级管理,按照职称、年资实际能力评价管理
(2) 建立护理专业技术人员岗前培训,专科护士培养计划与师资培养计划及考核办法
(3)
(3)有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录,每年应至少有三分之一以上参加过一类学分护理及相关继教
(4)定期评估各级护理人员的资质,建立护理人员专业技术档案,有记录
注:
1、培训内容应包括专科护理及病人安全、质量教育内容
3、有各专科岗位分层、夜班准入、新护士准入及定期核心能力考核
4、各科室有骨干专科护士重点培养计划及资料
5、培训及考核内容紧密结合临床护理
6、鼓励护士继续教育内容与岗位工作相关
7、各项培训有规范课件
2、护理单元护士配置合理,有紧急状态下护理人力资源调整预案。
(1)护理单元的护士人力根据卫生部要求,结合实际工作量配置
(2)护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案,对调配方案中的预备人员有相应的技能培训
(3)各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。
夜班、中午班、节假日护理人员配备合理
(4)实行护理人员同工同酬
注:
1、有护理岗位定编名录,有各科室定编数据
2、有聘用护士标准及条件及聘任方法(同人事科)
3、紧急人力调配具有可操作性
4、对于急诊科等有人力紧急调配指导
5、对于加床多的科室人力调配、支援职能及落实
6、重劳科室应有岗位津贴
7、护理部有护士配置的五年规划
(三)临床护理管理
根据分级护理的原则和要求,实施护理措施。
(1) 护理排班责任到人,排班表整洁清楚,护士明确岗位责任及病人
(2) 能发挥不同资历护士的能力及作用,保证护理质量
(3) 建立分级护理制度,患者的护理级别与病情相符,并有相应的级别标识
(3)护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容,掌握病情报告程序
(4)护士对各级别患者进行评估,并按要求落实相应的护理措施,对于效果不要的问题,主动申请查房会诊
*(5)护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进,并有相应记录
注;1、质量检查记录应有重点
2、检查问题应包括专科疾病护理质量
3、每月有质量分析和下月复检和需要提高的项目
4、对上级检查存在问题有分析改进和复查
5、质量控制应群众参与、质量小组活动、医生]、患者的反馈
有危重患者护理常规,实施安全的护理操作,记录规范。
(1) 有危重患者护理常规,并按常规为患者实施护理
注:
建立动态指引、专科用药指引、健康指导指引、紧急病情变化处理指引、病人护理质量指引
(2)及时巡视护理病人,完成病人生活护理,保持病人清洁舒适。
(2) 护理人员掌握所管危重病人的病情,报告病情准确。
(3) 及时、客观填写危重患者护理记录,特殊专科建立专科护理记录单。
(3)有完善的交接制度及危重、手术、特殊病人交接指引,接班人为责任护士及下班人员,交接病情全面认真。
(4) 对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施、
床单位有特殊治疗及安全警示标识、各管路护理规范,标识清楚。
(5)病情危重患者转运时有评估及医护人员陪同,并有交接记录
(6)有创护理操作实施风险告知(如PICC等)
(7)对危重患者24小时内有上级护师查房指导,对于疑难病历48小时内有病例讨论。
(8)按照危重护理标准检查评价,建立护理质量进行专项评价,
注:
1、将单元危重病人作为科室质量管理重点。
2、杜绝家属气管吸痰及打鼻饲。
3、危重病人责任护士要建立护理备忘录单
遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。
(1)有护理单元药品管理制度,药品分类存放,表示清楚
(2)有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度,并认真执行
(3)护士遵医嘱正确给药,掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理,专科用药有明确指引
(4)知晓输血操作规程,建立输血护理单,并严格执行
(5)按照规范进行输血过程的观察,制定输血反应的处理预案
保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
(1)仪器设备有自查及相关部门检查记录
*
(2)有仪器设备使用培训,护士能熟练、正确操作本科急救仪器
(3)急救物品齐全,处于应急备用状态。
如仪器性能不良应有警示标识
(3) 有仪器设备、抢救物品管理规定,并认真执行
注:
1、科室建立各种仪器管理记录,文本规范
2、所有仪器有专人管理,全员培训
3、各种仪器有操作及异常情况处理流程
4、急救设备护士都应掌握
提供心理和健康指导
(1) 病区有健康教育相关内容资料、指引
(2) 对患者及照顾者进行相应的健康指导
注:
1、健康指导效果评价以病人了解和能力提高为依据
(四)护理质量与安全管理
有护理质量(安全)管理组织,职责明确。
(1) 成立院科两级护理质量管理组织,职责明确
注;1、建立专项护理质量组,建立静脉输液质量组
(2) 两级护理质量管理组织年制定工作计划,病人安全目标,实行质量目标管理,有工作记录
(3) 建立不良事件报告无惩罚机制
注;1、科室有落实护理部的项目
2、危重病人护理组是必须的
3、无惩罚报告机制有表格及处理流程
*(3)护理质量管理组织定期召开会议,针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录
注:
1、护理部、护理单元每月有质量反馈和安全教育及反馈
2、科室安全月讨论有讨论项目,有讨论分析、有主持人总结
有护理质量控制的流程,有可追溯机制。
(1)有基础护理、专科护理质量检查标准
(2)按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求,制定质量控制标准
注:
根据医疗开展病种
*(3)有护理缺陷管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等
注;有管理制度、应急处理流程、发生了护理记录,病例讨论。
*(4)基础护理、专科护理工作落实到位,并有考核和记录
注:
1、业务学习和检查要有专科护理项目,提高专科护理质量
2、安全措施:
跌倒、压创、药物外渗、坠床、发错药
安全提示:
防滑、安全用电、安全用氧
3、建立特殊用药护理单
有护理质量标准的效果评价,质量管理工具科学有效
*
(1)定期与不定期对护理质量进行考核,有结果分析、评价、反馈并记录
*
(2)有护理质量考核标准修订记录,体现护理质量持续改进
*(3)按照卫生部“单病种质量监控指标”的要求,开展护理质量评价活动,有改进措施记录
(4) 三级甲等医院能够使用适宜的管理工具,发现问题和改进工作流程,提高护理质量的常识并有记录
注;护理部质量控制有专科疾病护理评价
各项检查标准及记录表格化
统计分析工具化
规范重点护理环节
*
(1)护理部有针对薄弱环节、重点环节制订的相应的护理管理制度和应急预案
(2)有各环节运行间(主要指患者住院期间科室变更)的护理交接记录
(3)采集及送检血标本有时间记录,标本运送安全
*(4)特殊护理单元和重点科室有兼职的院感监控护士,加强重点环节的日常监控
注:
1、修正问题及讨论制度化
2、修正问题改正措施流程化
3、开展临床护士质量自控活动
有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。
*
(1)有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范,有持续质量改进记录
(2)护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理
(5) 护士技术操作规范
注;血管收缩药物外渗指引、高渗药物外渗指引、静脉炎外渗指引
建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度,落实病历书写规范
(1) 有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
注:
1、对危重患者24小时内有上级护师查房指导,对于疑难病历48小时内有病例讨论。
2、护士长掌握查房程序及方法
3、开展高年资护士查房
4、训练高年资护士查房能力
5、查房能解决病人及责任护士实际问题
(2)护理查房、护理病例讨论、记录侧重上级指导建议及对责任护士问题指导、前沿信息指导
(3)设有专业护理组,对疑难护理问题进行护理会诊并有记录
*(4)按照卫生部《U病历书写基本规范U》及各省有关要求书写护理文书,定期质量评价
注;建立专科、专项、监护、临时医嘱记录单
(五)特殊护理单元质量管理与监测
手术室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1)手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则
(2)有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录,并有改进措施
(3)有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范
(4)遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施
(5)有医疗废弃物处理的规范与流程
2、制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
(1)有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责
(2)有手术室各级岗位制度和培训内容
(3)执行《手术安全核查》制度并有记录
(4)有手术患者标本管理制度、实施记录
(5)建立并实施手术中安全用药制度
(6)建立并实施手术物品清点制度
(7)有手术患者交接、核查护理记录
3、有对各项制度的培训及考核
*4、有专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施
5、有突发事件的应急预案,有演练
消毒供应中心护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1)建筑布局、物品处理流程合理,符合相关规范要求
(2)消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求
(3)有灭菌效果监测设施设备,有操作流程与判定标准
(4)物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范;清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录
(5)有供应室特殊感染记录
(6)有医疗废弃物处理的规范与流程
2、有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。
(核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等)
*3、有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录,并有整改措施
4、有各项培训及考核记录
*5、有专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施
6、有各种安全警示标识
7、有突发事件的应急预案,有演练
新生儿室护理质量管理与监测。
1、有新生儿各项管理制度及工作流程
2、对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录
3、建立并落实新生儿病房医院感染的预防和控制的制度和流程
(1)布局合理,手卫生设施齐全
(2)有高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施并作标识
(3)有严格的新生儿暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒规范,定期监测并有记录
(4)护理人员严格无菌操作,手卫生规范,戴口罩帽子
(5)有传染患者隔离、护理措施
(6)有医疗废弃物处理的规范与流程
4、建立与完善新生儿病房安全管理制度
(1)有新生儿病室紧急风险预案或流程
(2)实施新生儿身份识别标识管理
5、有专业知识培训计划及考核记录
*6、有护理专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,体现持续质量改进
7、有突发事件的应急预案,有演练
介入诊疗室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1)各功能区域明确分开,标识清晰
(2)对医务人员手卫生进行培训,有监测记录
(3)无菌物品分类、固定放置。
有独立的无菌物品放置间
(4)有医疗废弃物处理的规范与流程
2、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责,护理操作规范及工作流程
3、科室药品标识清晰,放置符合规范
4、抢救仪器专人管理,有定期检修及保养记录
5、对护士有培训及考核记录
*6、有护理专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,体现持续质量改进
7、有突发事件的应急预案,有演练
重症监护室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1)布局合理,手卫生设施齐全
(2)对医务人员手卫生进行培训,有监测记录。
(3)对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位,有监测记录
(4)有医疗废弃物处理的规范与流程
2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规
3、有患者安全管理制度,培训、实施及考核记录
4、对护士有培训及考核记录
5、重症患者护理措施落实到位。
*6、有护理专项质量管理考核标准,定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施
7、有突发事件的应急预案,有演练
血液透析室护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1)布局合理,工作流程规范。
透析间、治疗室空气达标。
设有传染性疾病患者隔离区
(2)有严格的医疗垃圾管理制度并落实
(3)有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范
(4)有医疗废弃物处理的规范与流程
2、有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准
3、有急救设备及管理制度,急救设备处于备用状态
4、有健康宣教制度及落实记录
5、对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录
*6、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施
7、有突发事件的应急预案,有演练
急诊科(室)护理质量管理与监测。
1、工作流程合理,符合院感控制要求
(1)布局合理,手卫生设施齐全
(2)有医院感染管理培训制度及培训记录
(3)有医疗废弃物处理的规范与流程
2、有急诊室/科相关护理工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规
3、有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救预案
4、有危急值报告制度,护士能掌握并正确运用报告流程
5、有医疗急救与院前急救衔接制度,保证危重患者救治的连续性和及时性
6、有完善的预检分诊制度。
分诊护士能对患者正确分诊,对危及生命安全的患者优先就诊
7、抢救仪器、药品、物品配备合理、管理规范,处于应急备用状态,完好率达到100%。
定期检查并记录
8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能及相应的急救技术,有培训、考核记录
*9、有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录,有持续质量改进措施
10、有突发事件的应急预案,有演练
标准:
1、综合医院评审实施细则要求:
1)建立护理质量与安全管理团队:
具有资质人员组成护理部及科室的护理质量安全管理团队,建立院科两级护理质控委员会或小组
2)基础护理、专科护理质量评价标准,并建立追溯机制
3)定期与不定期对护理质量标准进行效果评价
4)有重点护理环节管理、应急预案与处理程序
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