安徽省众创空间备案申报书.docx
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安徽省众创空间备案申报书.docx
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安徽省众创空间备案申报书
附件3
安徽省众创空间备案
申报书
众创空间名称:
运营主体:
(盖章)
场所地址:
联系人:
联系电话:
填报日期:
安徽省科技厅
2022年2月制
申报材料真实性声明
我单位声明:
本次申报省级众创空间备案所提交的申报材料均真实、合法。
如有不实之处,愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
特此声明!
单位法定代表人(签字)单位(盖章)
2022年月日
安徽省众创空间备案信息表
一、基本情况
众创空间名称
运营机构名称
统一社会信用代码
注册时间
运营时间
法人代表
注册资金(万元)
注册地址
机构性质
事业单位□国有企业□民营企业□其他□
负责人
职务
联系电话
联系人
固定电话
手机
邮编
通讯地址
总体概述:
包括众创空间创办目的,投资人与运营机构资源优势,盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等
二、服务能力
1.孵化场地情况
可自主支配的孵化场地总面积(㎡)
其中
入驻企业和创业团队可使用面积(㎡)
公共服务面积(㎡)
其他面积(㎡)
创业工位数量(个)
提供创业工位和公共服务场地面积
占总面积比例
%
2.孵化创业团队和企业情况
入驻创业团队和企业总数(家)
入驻创业团队每年注册成为新企业数(家)
3.孵化服务队伍情况
专业孵化服务人员数量(人)
创业导师(人)
4.开展活动情况
创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等活动(场)
三、服务绩效
众创空间为入驻创业团队和企业提供的主要服务情况介绍;众创空间的成功孵化案例(重点介绍众创空间通过什么服务帮助企业解决了什么问题,不是简单介绍企业的发展情况,至少提供2个案例)
四、发展思路、目标及措施
众创空间下一步的发展思路、目标及措施
附件:
1.运营资质相关文件
2.孵化场地情况表
3.专业孵化服务人员情况表
4.创业导师情况表
5.入驻创业团队情况表
6.入驻企业情况表
7.开展活动情况表
附件3-1
运营资质相关文件
1.运营机构营业执照/法人证书复印件
2.众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件
3.众创空间运营服务的相关制度、办法复印件
附件3-2
孵化场地情况表
序号
场地地址
可自主支配
孵化场地面积(㎡)
其中(㎡)
提供创业工位数(个)
产权情况(是/否)
入驻企业和创业团队可使用面积
公共服务面积
其他面积
自有产权
受托管理
租赁
1
2
注:
1.自有产权证明须提供产权证复印件。
2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。
3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
4.场地地址需精确到楼栋、楼层。
附件3-3
专业孵化服务人员情况表
序号
姓名
年龄
职务
学历
学位
所学专业
创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况
须附:
管理机构人员学历证书及相关培训证书。
附件3-4
创业导师情况表
序号
姓名
所在单位
职务
服务领域
联系方式
须附:
1.与创业导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。
2.创业导师辅导在孵企业相关图片、活动报道等材料。
注:
创业导师定义参照《安徽省科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法(试行)》(皖科区〔2020〕21号)第二章第七条。
附件3-5
入驻创业团队情况表
序号
团队名称
入驻时间
技术领域
使用场地面积
(平米)
团队成员数
入驻创业团队近一年是否注册成为新企业;如是,对应附件3-6中的入驻企业序号及名称
联系方式
备注:
需提供创业团队入驻协议复印件、团队创业项目研发计划书、不少于2名团队成员身份证复印件及联系方式。
附件3-6
入驻企业情况表
序号
企业名称
统一社会
信用代码
注册地址
注册时间
入驻时间
技术领域
孵化场地
(平方米)
上年度营业收入
(万元)
是否近一年由入驻创业团队注册成为新企业
须附:
1.所有企业的营业执照复印件。
2.所有企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件。
3.在孵企业注册地址需在《孵化场地情况表》中孵化场地地址内。
4.入驻时间以国家企业信用信息公示系统中查询到的企业最新注册或变更到众创空间所在地址的时间为准。
注:
创业团队和入驻企业定义参照《安徽省科技企业孵化器认定、众创空间备案及绩效评价管理办法(试行)》(皖科区〔2020〕21号)第三章第十三条。
附件3-7
开展活动情况表
序号
活动开展时间
开展活动地点
开展活动的类型
开展活动的内容
活动参加人数
主办/牵头承办
备注:
需提供开展活动的通知、参加人员签到表、相关图片等,三元素缺一不可。
活动由众创空间主办或者牵头承办,活动类型分为创业沙龙、路演、创业大赛、创业教育培训等,与服务创业团队和企业无关的活动勿填。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 安徽省 空间 备案 申报