血液净化新技术.ppt
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血液净化技术血液净化技术BloodPurification中国血液透析概况中国血液透析概况缺乏全国终末期肾衰竭的发病率缺乏全国终末期肾衰竭的发病率(incidence)、患病率、患病率(prevalence)死亡率、病因等重要资料死亡率、病因等重要资料20062006年中国肾脏病专业委员会委托年中国肾脏病专业委员会委托上海质控中心建立上海质控中心建立全国透析登记网络全国透析登记网络全国透析登记网络全国透析登记网络82008年年CSBP透析登记状况透析登记状况(ChineseSocietyofBloodPurification,CSBP)ChineseSocietyofBloodPurification,CSBP)9全国全国31个省、自治区及直辖市个省、自治区及直辖市应答率应答率87(44省未参加登记)省未参加登记)(1999年年应答率答率50)终末期肾病发病率终末期肾病发病率终末期肾病发病率终末期肾病发病率/百万人口百万人口百万人口百万人口281.84pmp299.94pmp上海(上海(20062006)广东省(广东省(20052005)北京(北京(20062006)87.83pmp美国(美国(20012001)336pmp上海(上海(20072007)96.75pmp日本国(日本国(20072007)285pmp10中国中国血液血液透析透析概況概況(至(至20020088.12.12不完全統計)不完全統計)在中国需接受透析治疗的患者每年在中国需接受透析治疗的患者每年15-36.7%15-36.7%速度递增速度递增但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的但至今接受肾脏替代治疗的患者不足总数的10%10%112007、2008年我国年我国ESRD透析总数透析总数12透析患者透析患者6507465074透析患者透析患者1028631028632007年年.2008年我国年我国ESRD患病率患病率13点患病率点患病率51.7点患病率点患病率79.120072007每百万人口每百万人口20082008每百万人口每百万人口日本、上海、全国点患病率变化日本、上海、全国点患病率变化/PMP中国、日本血液中国、日本血液透析透析概況概況至至20020088.12.12統計統計日本人口日本人口1亿亿2千万千万接受肾脏替代治疗的接受肾脏替代治疗的患者总数为患者总数为294473人人至至20020088.12.12不完全統計不完全統計中国人口中国人口13131313亿亿亿亿接受透析治疗的患者接受透析治疗的患者总数为总数为102863102863人人包括腹膜透析包括腹膜透析15中国、日本慢性透析患者数的年变化中国、日本慢性透析患者数的年变化现代科学技术迅猛发展也促进了医学的飞跃,在血液透析的基础上当今以派生出多种血液净化技术,近来在国内已相继出现了血液滤过、血液透析滤过、血浆置换和免疫吸附等高、难、新的血液净化方法当今血液净化技术早已超出血液透析的范畴,治疗指征也不仅是尿毒症,血液净化已成为一门多学科的边缘科学,它可以治疗肾病、血液病、风湿病、免疫性疾病和神经系统疾病等多种跨科别的疾病。
有些过去认为是难治之症的,通过血液净化技术可以得到神奇的疗效,已经引起很多学者和临床工作者的关注和兴趣。
常用的血液净化技术v血液滤过(HF)v血液透析滤过(HDF)v血液透析(HD)v连续性血液净化(CRRT)v血液灌流(HP)v血浆置换(PE)v免疫吸附(IA)白白细细胞胞-红红细细胞胞-血血小小板板-LDL(不良胆固醇)(不良胆固醇)胆固醇胆固醇-IDL-HDL(良性胆固醇)(良性胆固醇)-IgM免免疫疫球球蛋蛋白白-IgG(球蛋白)球蛋白)-IgA白蛋白白蛋白蛋蛋白白胆红素胆红素维生素维生素尿素氮尿素氮肌酸内酰胺肌酸内酰胺糖糖电解质电解质水水血血细细胞胞血血浆浆分分子子量量大大分分子子量量小小血血液液透透析析血血液液滤滤过过血血液液吸吸附附法法单单重重血血浆浆置置换换双双重重血血浆浆置置换换免免疫疫吸吸附附血血液液细胞吸附细胞吸附一一.血液透析概念血液透析概念血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分,是最常用的肾脏替代治疗方法之一,也可用于治疗药物或毒物中毒等。
CVVHD连续性静脉静脉血液透析1.透析原理
(1)、弥散(分子扩散或扩散):
溶质从高浓度处向低浓度处的运动。
(2)、对流(超滤,对流转运)液体在压力梯度下,透过半透膜的运动(3)、吸附通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性的吸附某些蛋白质、毒物及药物(如:
2-球蛋白、补体、内毒素等)。
原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500500050000弥散v经由半半透透膜膜两侧的血液及透析液中的分子,在限定的空间内自由扩散,以达到相同的浓度,最终,分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。
v腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜v应用于透析(dialysis)中弥散模式图半透膜外透析液循环半透膜内(纤维内)血液循环溶质的弥散通量溶质的弥散通量弥散面积(膜面积),半透膜厚度浓度梯度血流率(ml/min)透析液流率(ml/min)小分子物质v氯化钠SodiumChloride58.5v尿素尿素urea60v磷酸phosphateacid96v肌酐肌酐Creatinine113v尿酸UricAcid168v葡萄糖Glucose180对流v在在跨膜压(跨膜压(TMPTMP)的作用下,液体从压力高的一侧的作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜,这种方法即为对流也随之通过半透膜,这种方法即为对流v人的肾小球以对流清除溶质和水分人的肾小球以对流清除溶质和水分v应用于应用于血液滤过血液滤过(hemofiltrationhemofiltration)中)中P对流模式图半透膜内(纤维内)血液循环血液循环补充置换液对流对流(血液滤过(血液滤过HF)中分子物质v多肽多肽PeptideA778vVitB12VitaminB121355v菊糖菊糖Inulin5200v微球蛋白微球蛋白B2-microglobulin11800v肝素肝素Heparin11200v肌球蛋白肌球蛋白Myoglobin17000v因子因子DFactorD24000v白介素白介素1Interleukin-131000v蛋白酶蛋白酶Pepsin35000v肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000弥散与对流的比较v透析对小分子溶质清除好于滤过*应用高通量透析膜高通量透析膜后,血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式v透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果v血液滤过为等渗脱水,血流动力学稳定vICU中多使用血液滤过模式中多使用血液滤过模式吸附v溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上,从而达到清除的效果v应用于血液灌流等模式中大分子物质v前白蛋白前白蛋白Pre-albumin55000v抗凝血酶抗凝血酶Antithrombin365000v白蛋白白蛋白Albumin66000v血红蛋白血红蛋白Hemoglobin68000v凝血酶原凝血酶原Prothrombin68000v转铁蛋白转铁蛋白Transferrin76500v免疫球蛋白免疫球蛋白GIgG160000v纤维蛋白原纤维蛋白原Fibrinogen341000v二聚体二聚体Fibronectin(dimer)4500002.血液透析血液透析机、透析器透析器v多用中空纤维型血液多用中空纤维型血液滤过器,滤过膜的滤滤过器,滤过膜的滤过性能接近肾小球基过性能接近肾小球基底膜底膜血液透析滤过器滤过膜要求滤过膜要求v生物相容性好生物相容性好v高通量高通量截留分子量明确(通截留分子量明确(通过中、小分子物质)过中、小分子物质)v抗高压抗高压v滤器内容积较小(滤器内容积较小(404060ml60ml)血液透析滤过器v常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜3.血液透析液的基本成分有:
(1)钠:
钠是细胞外液中主要阳离子,对维持血浆渗透压和血容量起重要作用。
为保持透析患者钠平衡,透析液中钠需略低于正常血清钠值,浓度一般为130140mmol/L。
(2)钾:
钾是细胞内液主要阳离子,透析液钾浓度一般为04mmol/L,可根据不同的需要选用不同钾浓度的透析液。
无钾透析液(01mmol/L),主要用于ARF无尿期或高分解代谢患者或高血钾开始透析的头12小时;低钾透析液(2mmol/L),多用于每次透析前血钾偏高或诱导期血钾偏高的患者;常规透析液(34mmol/L),用于透析前血钾正常的维持性透析或服用洋地黄的患者。
(3)钙:
维持性血透病人的血钙水平多数偏低,透析时使血钙达到正常或轻度正平衡。
透析液钙含量应在1.51.75mmol/L之间。
(4)镁:
CRF时常有高镁血症,透析液镁浓度一般为0.61mmol/L,略低于正常血浆镁。
(5)氯:
透析液中的氯离子基本上与细胞外液相同,由阳离子和醋酸钠的浓度决定,浓度为96110mmol/L。
(6)碱剂:
CRF病人均有不同程度的代谢性酸中毒和阴离子间隙增加的状况,起缓冲作用的碳酸氢根(HCO3-)减少,需从透析液中补充,醋酸盐和碳酸氢盐可产生HCO3-,可用于补充体内HCO3-的不足。
醋酸盐常用浓度为3540mmol/L,碳酸氢盐浓度一般为3238mmol/L;(7)葡萄糖:
根据需要选用不同糖浓度的透析液,分为无糖透析液、高糖透析液(1020g/L)、低糖透析液(12g/L)3种血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子.CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附4.血液透析的指征透析疗法是治疗急慢性肾衰和其他一些严重疾病的重要方法,分血液透析和腹膜透析两种。
严格来说两种疗法都无绝对禁忌证,临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。
常见疾病的透析指征如下:
(1)【急性肾功能衰竭】)【急性肾功能衰竭】适时的透析治疗,可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变,有利于预防某些危险并发症的发生,原发病的治疗和肾功能的恢复。
少尿或无尿超过2448小时,并具备下列条件之一者即可进行透析治疗:
1.血尿素氮21.4mmol/L或每天上升9mmol/L;2.血肌酐442mol/L;3.血清钾6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者;4.HCO312.4mmol/L。
在下列情况下应进行紧急透析:
在下列情况下应进行紧急透析:
1.血钾7mmol/L;2.二氧化碳结合力15mmol/L;3.pH7.25;4.血尿素氮54mmol/L;5.血肌酐884mol/L;6.急性肺水肿。
(2)【慢性肾功能衰竭】)【慢性肾功能衰竭】透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。
过分的强调保守治疗,延缓透析开始的时间是十分有害的,10余年前,尿毒症患者开始透析的时间太晚,患者病情十分严重,诱导透析前常因高血钾或心衰致命。
即使度过诱导期,患者一般状况很差,并发症增多。
因此,尿毒症晚期伴有严重并发症开始透析为时太晚。
以肾间质损害为主的肾衰患者,尽管血肌酐700800mol/L,但是,每天还保持相当的尿量,没有水钠潴留和高钾血症等危险,往往可以延迟透析。
但严重高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮或高龄患者,内生肌酐清除率(Ccr)在10ml/min以上时即应开始透析,早期透析可减少长期透析并发症的发生和死亡率。
如果患者临床症状较轻,食欲尚可,无恶心、呕吐、尿量正常,无水钠潴留和心衰等临床表现,Ccr在10ml/min者,可以暂缓透析;但临床表现较重,有嗜睡、反应迟钝、抽搐、纳差、恶心、呕吐、出血倾向(皮肤、粘膜、消化道)、严重酸中毒、高度浮肿、心衰和肺水肿等
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