宾康医院医保学习课件.ppt
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杭州宾康医院杭州宾康医院医保知识学习医保知识学习2017-2-13主要内容n医保知识复习医保知识复习n杭州市医保定点医疗机构杭州市医保定点医疗机构协议管理协议管理办法及违规处理办法及违规处理n浙江省医保协议医师管理办法及浙江省医保协议医师管理办法及实施细则实施细则20120177年上年度年上年度杭州宾康医院医保知识学习杭州宾康医院医保知识学习第一部分医保知识复习一、基本医疗保险的涵义一、基本医疗保险的涵义基本医疗保险是国家、单位和个人三方合理负担,实现互助共济,依据法律法规为参保人员医疗费用提供补偿的一种社会保障制度。
它是由国家强制实施,所有城镇用人单位和城镇职工都必须参加一项社会保险;基本医疗保险是国家规定的劳动者的基本权利之一,也是社会对劳动者应尽的一种义务,是国家的一项社会福利事业。
二、何谓自费、自理、自负?
、何谓自费、自理、自负?
自费:
自费:
是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。
如:
生活用品费、陪客费、自费药品费等。
自理:
自理:
是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目(含特殊检查、特殊治疗),以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等,需先由个人支付一定比例或额度的费用。
如医疗服务项目中CT检查费5%、B超(彩色多普勒)10%,药品目录中头孢米诺3%等。
自负:
自负:
是指符合基本医疗保险开支范围,按规定应由个人承担的普通门急诊、规定病种门诊和住院医疗费。
三、三、杭州市职工医保医疗待遇杭州市职工医保医疗待遇n职工基本医疗保险门诊统筹基金支付比例汇总表费用分段费用分段三级三级二级二级其他其他社区社区在职在职退休退休在职在职退休退休在职在职退休退休在职在职退休退休起付标准(元)起付标准(元)10001000300300100010003003001000100030030010001000300300统筹基金承担比统筹基金承担比例例76%76%82%82%80%80%85%85%84%84%88%88%88%88%92%92%注:
1、在定点药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用,个人承担的比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。
2、机关、事业退休人员门诊起付标准为700元。
3、职工医保参保人员选择签约服务后,在签约的医疗机构就诊或因疾病治疗需要,经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的,可免于支付门诊起付标准300元,个人负担比例按照就医的定点医疗机构等级确定。
除急诊外,未经转诊至其他定点医疗机构就诊的,门诊起付标准不予减免。
三、三、杭州市职工医保医疗待遇杭州市职工医保医疗待遇四、杭州市城乡居民医保医疗待遇四、杭州市城乡居民医保医疗待遇四、杭州市城乡居民医保医疗待遇四、杭州市城乡居民医保医疗待遇五、不列入医保基金支付范围的各类情形五、不列入医保基金支付范围的各类情形n(11)浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗)浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医保险药品目录、医疗服务项目范围以外的。
疗服务项目范围以外的。
n(22)在境外就医的;)在境外就医的;n(33)应当由第三人负担的;)应当由第三人负担的;n(44)应当从工伤保险基金中支付的;)应当从工伤保险基金中支付的;n(55)应当由公共卫生负担的;)应当由公共卫生负担的;n(66)其他违反基本医疗保险规定的。
)其他违反基本医疗保险规定的。
六、规定病种的范围及相关规定。
六、规定病种的范围及相关规定。
n范围:
指范围:
指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再障、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病,以再障、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病,以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植的抗排异治及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植的抗排异治疗疗。
n备案手续:
持主城区二级及以上定点医疗机构出具的备案手续:
持主城区二级及以上定点医疗机构出具的杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书、杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书、病历和有关检查、化验报告等资料。
病历和有关检查、化验报告等资料。
n其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的,其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的,须持精神病专科医院或三级医疗机构的精神专科出具须持精神病专科医院或三级医疗机构的精神专科出具有关医疗证明,至医保经办机构办理备案手续。
有关医疗证明,至医保经办机构办理备案手续。
七、定点医药机构为参保人员提供用服务时的用药规则七、定点医药机构为参保人员提供用服务时的用药规则n定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选定点医疗机构和定点零售药店应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品,并根据病情按择安全有效、价格合理的药品,并根据病情按一下原则掌握药量:
一下原则掌握药量:
(11)急性病不超过)急性病不超过33天用药量;天用药量;(22)一般慢性病不超过)一般慢性病不超过1515天用药量;天用药量;(33)纳入规定病种的疾病、高血压、冠心病、糖)纳入规定病种的疾病、高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎、其他长期慢性病、住尿病、肺结核、慢性肝炎、其他长期慢性病、住院患者出院带药不超过院患者出院带药不超过11个月用药量;个月用药量;(44)出国病人带药最多不超过)出国病人带药最多不超过9090天用药量。
天用药量。
八、医保服务项目、药品分类八、医保服务项目、药品分类n甲类:
是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、生产能够保证供应的医疗项目或药品,全额进入医保列支。
n乙类:
可供临床治疗选择使用、疗效好、比甲类目录中的同类项目或药品价格略高的医疗项目或药品,自理一部分后,再进入医保列支,按规定结算。
n丙类:
自费结算。
杭州市医保定点医疗机构杭州市医保定点医疗机构协议管理办法及违规处理协议管理办法及违规处理11、无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的;、无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务的;22、不如实将参保人员的所有医疗或购药费用明细录入、不如实将参保人员的所有医疗或购药费用明细录入医保信息系统并及时上传的;医保信息系统并及时上传的;33、未按处方管理规定进行配售处方药或使用假处方的;、未按处方管理规定进行配售处方药或使用假处方的;44、存在盗用、冒用、空刷、扣留他人医保证(卡)的;、存在盗用、冒用、空刷、扣留他人医保证(卡)的;55、不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核、不配合社会保险部门的日常管理、医疗费用审核稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的,或存在稽查、考核检查、信息化改造等监管工作的,或存在拖延、回避等情况影响有关工作开展的;拖延、回避等情况影响有关工作开展的;66、提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的;、提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的;一、第二十九条一、第二十九条协议定点医药机构在协议服务期内不得有下列情形协议定点医药机构在协议服务期内不得有下列情形77、未经批准,私自同意其他机构(包括未签订医保服务、未经批准,私自同意其他机构(包括未签订医保服务协议的的分支机构)以本机构名义进行医保结算的;协议的的分支机构)以本机构名义进行医保结算的;88、将协议定点医药机构或部分科室承包、出租给其他单、将协议定点医药机构或部分科室承包、出租给其他单位或个人经营的;位或个人经营的;99、对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的;、对医保政策规定进行误导性、欺骗性广告宣传的;1010、拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的;、拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的;1111、有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的;、有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的;1212、已不再符合医保定点条件的;、已不再符合医保定点条件的;1313、其他医保违规情形的。
、其他医保违规情形的。
一、第二十九条一、第二十九条协议定点医药机构在协议服务期内不得有下列情形协议定点医药机构在协议服务期内不得有下列情形二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法第六条第六条定点医疗机构在接诊时,应当校验基本医疗保障参保定点医疗机构在接诊时,应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证(卡),审阅病历记载,根据人员的基本医疗保障证(卡),审阅病历记载,根据病情需要进行检查、确定治疗方案,按照处方管理规病情需要进行检查、确定治疗方案,按照处方管理规定开具处方,并将诊治情况记载于病历。
定开具处方,并将诊治情况记载于病历。
第十二条第十二条违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的,违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的,由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出,由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出,并由社会保险行政部门处以并由社会保险行政部门处以500500元以上元以上20002000元以下罚款。
元以下罚款。
(一)采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、
(一)采用为参保人员重复挂号,重复或者无指征化验、检查、治疗,分解或者无指征住院等方式,提供不必要的医疗服务,进治疗,分解或者无指征住院等方式,提供不必要的医疗服务,进行基本医疗保障费用结算;行基本医疗保障费用结算;
(二)违反基本医疗保障制度规定,将基本医疗保障基金支付范
(二)违反基本医疗保障制度规定,将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算;用纳入基本医疗保障费用结算;(三)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用(三)违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定,以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品,或者以分解、更改处药、重复用药、违规使用无适应症的药品,或者以分解、更改处方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保障费用结算;方等方式,为参保人员配药,进行基本医疗保障费用结算;(四)违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医四)违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算;疗保障费用结算;第七条第七条定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为:
定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为:
二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法(五)超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行五)超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算;基本医疗保障费用结算;(六)伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、(六)伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据,骗取基本医疗保障基金支出;凭据,骗取基本医疗保障基金支出;(七)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费七)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目,骗取用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目,骗取基本医疗保障基金支出;基本医疗保障基金支出;(八)私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障(八)私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统,骗取基本医疗保障基金支出;信息系统,骗取基本医疗保障基金支出;(九)采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。
(九)采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。
二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法二、杭州市基本医疗保障违规行为处理办法第十三条第十三条违反本办法第七条第
(一)项、第
(二)项、第(三)项、第(四)违反本办法第七条第
(一)项、第
(二)项、第(三)项、第(四)项、第(五)项规定的,由社会保险行政部门责令限期改正,处以项、第(五)项规定的,由社会保险行政部门责令限期改正,处以500500元以上元以上20002000元以下罚款;造成基本医疗保障基金损失的,由基元以下罚款;造成基本医疗保障基金损失的,由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出,并按照基本医疗本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出,并按照基
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