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FEB2019//PREPAREDBYDAVIDSMITH

附件

汕尾市医疗保障

行政处罚文书格式范本

汕尾市医疗保障局编

使用说明

1.本文书格式范本配套《汕尾市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》在执法办案中使用。

2.本文书格式范本，由汕尾市医疗保障局拟定。

各县（市、区）医疗保障行政部门可结合执法办案实际，自行完善有关文书格式，并报汕尾市医疗保障局备案。

本文书格式范本中的“□”表示内容可进行勾选，选择其他的，还应在随后的横线处填写具体情形。

本文书格式范本中的“/”表示制作文书时应在其前后内容中进行选择，同时删除其他选项。

1.指定管辖通知书

2.案件移送函

3.案件交办通知书

4.涉嫌犯罪案件移送书

5.立案审批表

6.行政处罚案件有关事项审批表

7.现场笔录

8.监督检查通知书

9.当事人送达地址确认书

10.先行登记保存证据通知书

11.解除先行登记保存证据通知书

12.封存决定书

13.延长封存期限决定书

14.解除封存决定书

15.物品清单

16.询问通知书

17.询问笔录

18.限期提供材料通知书

19.案件调查终结报告

20.行政处罚事先告知书

21.陈述（申辩）笔录

22.行政处罚听证告知书

23.行政处罚听证通知书

24.行政处罚听证笔录

25.行政处罚听证报告

26.行政处罚案件审核表

27.集体讨论记录

28.行政处理决定审批表

29.行政处罚决定书

30.不予行政处罚决定书

31.结案审批表

32.行政处罚延/分期缴纳罚款决定书

33.送达回证

34.行政处罚决定履行催告书

35.行政处罚结案审批表

36.行政处罚案卷封面

37.行政处罚案卷目录

指定管辖通知书

医保指〔年份〕xx号

:

关于

一案管辖权问题，经本局研究决定：

指定该案由

管辖。

请你们接到此通知后及时办理相关材料的移交手续。

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

案件移送函

医保案移〔年份〕xx号

:

一案/违法违规线索,因

，不属于我局管辖。

依据的规定，现将该案/违法违规线索移送你单位处理。

联系人：

联系电话：

单位地址：

附件：

（相关材料）

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

案件交办通知书

医保案交〔年份〕xx号

:

依据规定，现将

一案交由你局管辖。

请依法处理，并将处理结果及时报送本局。

联系人：

联系电话：

附件：

（相关材料）

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

涉嫌犯罪案件移送书

医保案移〔年份〕xx号

公安局（分局）：

一案/案件线索，经调查，当事人的行为涉嫌构成犯罪。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现将该案移送你单位。

联系人：

　　　联系电话：

单位地址：

附件：

（相关材料）

（印章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

立案审批表

当事人

☐自然人（或个体工商户）

姓名

字号

身份证号

联系电话

住址

☐法人或

其他组织

名称

登记注册编号

住址

联系电话

案由

案件

简要情况

案件来源

□举报投诉☐日常监督检查

☐上级交办☐网络监控

☐其他机关移送☐其他

经办人

意见

经初步审查认为，当事人存在的行为,涉嫌违反的规定，依据的规定，经办人认为符合立案条件，请予审核。

经办人：

年月日

办案机构负责人

意见

经审核，建议立案。

建议该案件主办人是，协办人是。

办案机构负责人：

年月日

部门负责人

审批意见

部门负责人：

年月日

行政处罚案件有关事项审批表

案由

审批事项

□先行登记保存证据☐解除先行登记保存证据

☐封存决定☐解除封存决定

☐案件中止调查☐案件调查终结报告

☐行政处罚告知☐其他

提请审批内容、理由及依据

经办人：

年月日

办案机构负责人意见

办案机构负责人：

年月日

部门负责人意见

部门负责人：

年月日

现场笔录

时间：

　年　月日时分至日时分

地点：

检查人员：

执法证号：

检查人员：

执法证号：

一、当事人基本情况

□单位名称：

住所：

法定代表人（负责人）：

统一社会信用代码：

联系电话：

在场人：

职务：

身份证号码：

工作岗位：

☐个体户名称：

经营者姓名：

身份证号码：

性别：

职业：

联系电话：

地址：

二、告知事项

检查人员：

我们是执法人员。

现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚？

当事人：

日期：

年月日

检查人员：

、日期：

年月日

当事人（在场人）：

检查人员：

你应当如实回答我们对你的询问，并配合提供真实有效的材料，不得阻扰检查。

你认为检查人员与你（单位）有利害关系的，依法有申请回避的权利。

你是否申请检查人员回避？

当事人：

三、现场情况（含现场检查、采取强制措施、调取书证等）

当事人：

日期：

年月日

检查人员：

日期：

年月日

（续页）

当事人：

日期：

年月日

检查人员：

日期：

年月日

（尾页）

检查人员：

以上是本次现场监督检查的情况记录，请核对/已向你宣读。

如果属实请签名。

当事人（签名或盖章）：

当事人：

日期：

年月日

检查人员：

日期：

年月日

监督检查通知书

:

根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会保险基金监督条例》等相关法律规定，决定于年月日对你单位有关等情况实施监督检查。

并按要求提供相关材料，请予协助配合。

特此通知。

（印章）

　　　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

当事人送达地址确认书

案号

案由

告知事项

1.为便于当事人及时收到医疗保障部门相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。

2.确认的送达地址适用于行政执法全过程程序。

如果送达地址有变更，应当及时书面告知我单位变更后的送达地址；未及时告知的，医疗保障部门按原地址送达，视为依法送达。

3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，邮寄送达的，执法人书被退回之日为送达之日。

4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。

行政处罚决定书不适用电子送达。

送达地址及方式

指定签收人

证件类型

证件号码

确认送达地址

是否接受电子送达

□是　□否□手机号码：

□传真号码：

□电子邮件地址：

手机号码

邮编

其他联系方式

当事人

确认

我已阅读（听明白）上述告知事项，清楚了解其内容及法律意义，并保证以上送达地址及方式准确、有效。

当事人（签名或盖章）：

年月日

先行登记保存证据通知书

医保先登〔年份〕xx号

：

你（单位）因　　　行为，涉嫌违反了的规定。

依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的相关物品予以先行登记保存（详见附件），并将于年月日前做出处理决定。

在此期间，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

保存方式：

保存地点：

保存期限：

年月日至年月日

你（单位）如不服本通知，可以自收到本通知书（决定书）之日起60日内向汕尾市人民政府或者广东省医疗保障局申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起6个月内依法向人民法院提起行政诉讼。

联系人：

联系电话：

附件：

物品清单

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

解除先行登记保存证据通知书

医保解〔年份〕xx号

：

本局于年月日作出《先行登记保存证据通知书》（执法文书文号），对你单位有关证据采取先行登记保存措施。

现决定自年月日起对全部证据（详见附件）予以解除先行登记保存措施。

联系人：

联系电话：

附件：

物品清单

（印章）

　　　　　　　　　年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

封存决定书

医保封〔年份〕xx号

☐单位名称：

统一社会信用代码（注册号）：

住所：

法定代表人（负责人）：

☐个体户名称：

经营者姓名：

住所：

身份证（其他有效证件）号码：

经查，你（单位）涉嫌　　的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、《广东省社会保险基金监督条例》第三十三条等有关规定，决定对你（单位）的予以封存（详见《物品清单》）。

1.封存地点：

2.封存期限为年月日至年月日。

情况复杂依法需要延长封存期限的，将另行书面告知。

3.物品保存方式或条件：

在封存期限内，你（单位）不得使用、转移、损毁、隐匿封存物品，否则依法承担相应法律责任。

你（单位）如不服本决定，可以自收到本决定书之日起60日内向汕尾市人民政府或者广东省医疗保障局申请行政复议，也可以自收到本决定书之日起6个月内依法直接向人民法院提起行政诉讼。

附件：

物品清单

（印章）

　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

延长封存期限告知书

医保延封〔年份〕xx号

：

因，本局于年月日依据

对你（单位）的实施了封存。

现因，案件情况复杂。

依据

的规定，经本局负责人批准，决定延长封存期限。

延长期限为日，自年月日起至年

月日止。

（印章）

　　　　　　　　　　　年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

解除封存决定书

医保解封〔年份〕xx号

:

本局于年月日对你（单位）作出了《封存决定书》（执法文书文号），对你（单位）的予以封存[并于年月日作出《延长封存期限决定书》（执法文书文号），将封存期限延长至年月日]。

依据的规定，本局决定自年月日起对（全部或部分）予以解除封存措施。

联系人：

联系电话：

附件：

物品清单

（印章）

　　　　　　　　　　年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

物品清单

序号

物品名称

数量

页数

物品特征

备注

上述物品品种、数量经核对无误，请当事人及执法人员签名。

当事人（签名或盖章）：

执法人员（签名或盖章）：

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

询问通知书

医保询通〔年份〕xx号

：

为查清一案的有关事实，请你（单位）于年月日时分到

接受询问调查/我局将于

年月日指派工作人员到你（单位）处进行询问调查。

根据规定，你（单位）有如实回答询问、协助调查的义务。

请你携带/准备以下材料：

1.

2.

3.

如你（单位）委托其他人员接受询问调查的，委托代理人应同时提供授权委托书及委托代理人身份证明复印件。

办案人员：

、联系电话：

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

询问笔录

询问时间：

年月日时分至日时分第

次

询问地点：

询问人：

　　　执法证号：

记录人：

　　　执法证号：

一、被询问人基本情况

被询问人姓名：

身份证号码：

工作单位：

职务：

联系电话：

联系地址：

与当事人关系：

□当事人□法人代表□现场负责人□其他

二、告知事项

询问人：

你好，我们是的执法人员，已向你出示了我们的执法证件，你是否看清楚？

被询问人：

询问人：

我们依法对你进行询问，请予配合并如实回答有关问题，你是否清楚？

依照法律规定，如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，依法享有申请我们回避的权利，你是否申请回避？

被询问人：

日期：

年月日

询问人：

日期：

年月日

三、询问内容

被询问人：

日期：

年月日

询问人：

日期：

年月日

（续页）

被询问人：

日期：

年月日

询问人：

日期：

年月日

（尾页）

执法人员：

以上是本次询问的情况记录，请核对/已向你宣读。

如果属实请签名。

当事人（签名或盖章）：

被询问人：

日期：

年月日

询问人：

日期：

年月日

限期提供材料通知书

医保限〔年份〕xx号

：

依据的规定，请你（单位）在收到本通知书后日内向本局提供以下材料，并在材料上注明出处、签名或盖章。

逾期提供相关材料的，本局将综合调查取得的证据认定案件事实；拒绝提供相关材料的，将依法追究法律责任。

1.

2.

3.

联系人：

联系电话：

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

案件调查终结报告

因当事人涉嫌

，我局于年月日予以立案调查并指定、为办案人员。

现已调查终结，报告如下：

基本情况：

调查情况（调查经过及采取措施情况）：

违法事实（只描述事实）：

上述事实，主要有如下证据证明：

1.，证明。

2.，证明。

3.，证明。

案件性质（对案件的行为进行认定）：

自由裁量理由：

处理意见及法律依据：

办案人员签名：

日期：

年月日

办案机构负责人签名：

日期：

年月日

行政处罚事先告知书

医保告〔年份〕xx号

：

本局于年月日对你（单位）涉嫌

一案进行立案调查，已调查终结。

以上事实有

等证据证实。

上述行为违反了的规定，依据

的规定，本局拟对你（单位）作出　　　　　　的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起三个自然日内提出陈述、申辩意见。

逾期未陈述、申辩的，视为你（单位）放弃陈述、申辩权利。

联系人：

联系电话：

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

陈述（申辩）笔录

陈述（申辩）时间：

年月日时分至日时分

陈述（申辩）地点：

陈述（申辩）人：

电话：

工作单位：

住址：

与当事人关系：

记录人：

执法证号：

在场人：

执法证号：

陈述（申辩）请求：

事实和理由：

上述笔录内容经核对无误后，请陈述（申辩）人及相关人员签名。

陈述（申辩）人签名：

记录人：

在场人：

行政处罚听证告知书

医保听告〔年份〕xx号

：

本局于年月日对你（单位）涉嫌

一案进行立案调查，已调查终结。

以上事实有

等证据证实。

上述行为违反了的规定，依据

的规定，本局拟对你（单位）作出　　　　　　的行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条、第四十二条第一款，以及《广东省行政处罚听证程序实施办法》第五条规定，你（单位）有权要求举行听证。

如你（单位）要求听证，应当自收到本告知书之日起三个自然日内向本局提出申请。

逾期不申请听证的，视为你（单位）放弃听证权利。

联系人：

联系电话：

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

行政处罚听证通知书

医保听通〔年份〕xx号

：

根据你（单位）年月日就（具体案由）一案提出的听证要求，本机关决定于年月日时分在（听证地点）公开/不公开举行听证。

本次听证由担任听证主持人，担任听证员，担任记录员（担任翻译人员）。

请准时出席，如无正当理由不到场听证的，本局将依法终止听证。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款第四项规定、《广东省行政处罚听证程序实施办法》第十二条的规定，如你（单位）认为上述人员与本案有直接利害关系的，有权依法申请回避。

注意事项：

当事人可亲自参加听证，也可以委托1-2名代理人参加听证。

委托代理人参加听证的，应在听证举行前提交由当事人或当事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限；参加听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据材料；当事人有证人出席作证的，应通知有关证人出席作证，并事先告知本机关联系人。

当事人申请不公开听证的，应将相关理由及证明材料告知本机关。

联系人：

联系电话：

（印章）

年月日

本文书一式份。

一份送达，一份归档，。

听证笔录

案由：

时间：

年月日时分至日时分

地点：

听证主持人：

听证员：

记录员：

（翻译人员：

）

办案人员：

、

当事人：

法定代表人（负责人）：

委托代理人：

□第三人：

法定代表人（负责人）：

委托代理人：

□其他参加人：

听证过程：

记录员：

经查，听证参加人

已到场，现在宣布听证纪律：

（一）服从听证主持人的指挥，未经听证主持人允许不得发言、提问；

（二）未经听证主持人允许不得录音、录像和摄影；

办案人员（签名或盖章，下同）：

年月日

当事人、委托代理人：

年月日

第三人、其他听证参加人：

年月日

（三）除特殊情况外，听证参加人未经听证主持人允许原则上不得退场；

（四）不得大声喧哗，不得鼓掌、哄闹或进行其他妨碍听证秩序的活动。

报告听证主持人，听证准备就绪。

听证主持人：

现在核对听证参加人。

当事人及委托代理人：

办案人员：

□第三人及委托代理人：

□其他听证参加人：

听证主持人：

已核对本次听证会参加人身份。

现在宣布听证会开始进行。

本局于年月日依法向当事人送达了《行政处罚听证通知书》（执法文书文号）。

经当事人申请，依法举行

一案听证会。

本次听证主持人是，听证员是，记录员是，（翻译人员是）。

现告知听证参加人在听证中的权利义务。

当事人享有以下权利：

1.有权放弃听证；2.有权申请听证主持人、听证员、记录员、翻译人员回避；3.有权进行陈办案人员（签名或盖章，下同）：

年月日

当事人、委托代理人：

年月日

第三人、其他听证参加人：

年月日

述和申辩，并当场提出证明自己主张的证据；4.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证/向到场的证人、专家发问；5.有权对听证笔录进行核对，认为无误后签名或盖章。

第三人享有以下权利：

1.有权进行陈述，并当场提出证明自己主张的证据；2.经听证主持人允许，可以对相关证据进行质证/向到场的证人、专家发问；3.有权对听证笔录进行核对，认为无误后签名或盖章。

听证参加人承担以下义务：

1.遵守听证纪律；2.在审核无误的听证笔录签名或盖章。

当事人（或委托代理人）是否申请听证主持人、听证员、记录员（翻译人员）回避？

当事人（委托代理人）：

听证主持人：

现在请办案人员提出当事人违法的事实、证据、行政处罚建议及理由、依据：

听证主持人：

现在请当事人（委托代理人）进行陈述申辩。

办案人员（签名或盖章，下同）：

年月日当事人、委托代理人：

年月日

第三人、其他听证参加人：

年月日

听证主持人：

现在请第三人（委托代理人）进行陈述。

听证主持人：

现在开始质证和辩论。

听证主持人：

请办案人员陈述最后意见。

听证主持人：

请当事人[□第三人]陈述你的最后意见。

听证主持人：

现在宣布听证结束。

请听证参加人核对听证笔录，确认无误后签名或盖章。

办案人员（签名或盖章，下同）：

年月日

当事人、委托代理人：

年月日

第三人、其他听证参加人：

年月日

听证报告

案由：

时间：

年月日时分至日时分

地点：

听证主持人：

听证员：

记录员：

（翻译人员：

）

办案人员：

、

当事人：

法定代表人（负责人）：

委托代理人：

□第三人：

法定代表人（负责人）：

委托代理人：

□其他参加人：

基本情况：

处理意见及建议：

（需要报告的其他事项：

）

听证主持人：

　年月日

听证员：

　年月日

　年月日

行政处罚案件审核表

案件名称

办案机构

送审时间

年月日

退卷时间

年月

日

审核意见和建议

审核人：

年

月

日

审核机构

审核机构负责人：

负责人

意见

年

月

日

备注

集体讨论记录

案由：

当事人：

时间：

年月日时分至时分

地点：

集体讨论原因：

主持人：

　职务：

记录人：

　职务：

参加人及职务：