乡镇中心卫生院职工手册修改1.docx
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乡镇中心卫生院职工手册修改1.docx
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乡镇中心卫生院职工手册修改1
(乡镇中心卫生院)职工手册修改
(1)
目
录第一章医院概况与医院文化...............................3
第二章医院评审相关知识...................................7
一、医院评审基本概念.......................................8
二、医院管理相关内容......................................11
三、如何应对评审检查......................................14
第三章患者安全目标...........................................18
第四章患者权益...................................................31
第五章重要应急...................................................35
一、消防安全与火灾应急处理...........................36
二、停电应急处理...............................................37
三、医用气体故障应急处理...............................38
四、停水应急处理...............................................38
五、信息系统故障应急处理...............................39
六、其他应急处理...............................................41
第六章各部门主要事项.....................................42
“危急值”项目表............................................101
病人个案追踪地图............................................103
医疗组追踪地图.................................................104
护理组追踪地图.................................................105
管理组追踪地图.................................................106
第一章
医院概况与医院文化
1、医院文化(全员知晓)
(1)医院精神:
满腔热忱精益求精群策群力创一流
(2)医院宗旨:
关爱生命保障健康(3)医院院训:
厚德精诚求实创新(4)医院愿景:
建设优质温馨百姓放心医院(5)医院目标:
建成区域一流现代化卫生院(6)功能任务:
医疗预防保健
康复教学科研
2、医院基本信息:
(全员知晓)
医院名称:
医院地址:
邮编:
电话:
传真:
3、医院发展简史:
(全员知晓)
卫生院最初为,位于镇政府驻地,仅有医疗用房2间。
1995年8月,更名为xx镇卫生院,占地总面积2000余平方米,业务用房520平方米。
1998—2000年,新建门诊房200平方米,设内科、外科、妇科等临床科室。
2007年,省政府实施“1127”工程“,对乡镇卫生院进行改貌建设,我院共筹资120万元,建成建筑面积1390平方米的门诊综合楼一幢,2008年11月投入使用。
2011年6月,经县编制委员会批准,更名为xxx,设置床位20张。
2015--2016年新增服务科室“中医科”、建成200余平方“国医堂”并投入使用,我院积极响应中央号召,大力发展中医药服务。
4、医院目前概况:
(全员知晓)
医院编制床位20张,建筑面积达1900平方,专业技术人员25人,其中中级专业技术人员10人。
医院先后荣获“县级文明单位”、“全县医疗质量服务提升年活动先进单位”称号。
5、我院有无患者投诉的统一管理部门:
(全员知晓)
有。
行风建设办公室,地点位于办公楼三层东侧,电话:
6、我院五年发展规划的具体内容有哪些?
(详见五年发展规划(2011-2015))
(全员知晓)
(1)主要内容:
全面深化医院改革,全力增进医院发展,全面提升内涵建设、学科建设、人才建设、文化建设、管理建设,基础设施建设,打造品牌医院新形象。
保持医院的适度规模:
开放床位20张,卫生专业技术人员>25人。
(2)总体任务①实现“一个目标”:
“建设高青县乡镇卫生院一级乙等医院”;②突出“三个重点”:
一是突出内涵质量,二是突出医院服务;三是打造特色中医科—国医堂。
③夯实“三项建设”:
学科建设、人才建设、信息化建设;
第二章
医院评审相关知识
一、医院评审基本概念
1、医院评审的概念:
(全员知晓)
医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。
2、医院评审的主题:
(全员知晓)
质量、安全、服务、管理、绩效。
3、医院评审的原则:
(全员知晓)
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。
4、医院评审的方针:
(全员知晓)
以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
5、医院评审的方式:
(全员知晓)
医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。
不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
医院评审周期为3年。
6、医院评审的目的和意义:
(全员知晓)
⑴医院层面:
加强内涵建设、提高医疗质量、提高管理水平。
⑵病人层面:
保障医疗安全、保障病人权益、提供优质服务。
⑶职工层面:
优化工作环境、搭建技术平台、提高人员素质。
7、医院评审的主要理念包括:
(全员知晓)
以病人为中心的理念、持续改进(PDCA)的理念、建立长效机制的理念。
8、医院评审的检查方法有哪些:
(全员知晓)
主要是追踪检查和集中检查。
9、什么是追踪方法学:
(医、护、技及行政人员知晓)
追踪方法学是一种体现以病人为中心的评价方法,是评审专家追踪病人就医全过程,以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题,以保证医院评价的客观、公平和公正,真实地反映医院的管理和服务水平,以及医疗质量的持续改进。
它是国际医院评审(JCI)中最主要的评价方法。
10、追踪方法的分类:
(医、护、技及行政人员知晓)
追踪方法分个案追踪和系统追踪。
个案追踪是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪,如单病种质量控制的病人、复杂病人等。
系统追踪是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪,如药物管理、医院感染、设备安全等。
11、追踪方法学的特点:
(医、护、技及行政人员知晓)
(1)评审者会花费更多的时间询问医疗服务直接提供或监护者,仅花费少量时间检查医疗文件。
(2)评审者将利用超过50-60%的时间跟踪选定的病人个案,评估不同部门职工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。
(3)评审者会深入到一线查看员工是如何做出决策的,也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。
12、一般会追踪哪些病人:
(医、护、技及行政人员知晓)
(1)前五项疾病诊断病人
(2)病情比较复杂的病人(3)当日手术或检查的病人(4)当日或隔日出院的病人(5)接受跨专业治疗的病人(6)与感染预防控制及药物管理有关的病人(7)需门诊追踪治疗的病人13、一般会追踪哪些重点环节?
(医、护、技及行政人员知晓)
(1)住院病人病历
(2)病人护理过程(3)工作人员在环境安全中的角色职责(4)营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康教育等(5)医疗仪器设备的维护是否由合格人员负责(6)对工作人员访谈、对病人或家属访谈(7)到急诊室访查14、追踪检查地图见附件二、医院管理有关内容1、卫生部开展“医院管理年”活动的主题是什么?
有哪四个关键词?
(全员知晓)
“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”。
四个关键词是:
“质量、安全、服务、费用。
”2、卫生部开展的“医疗质量万里行”活动的主题是:
(全员知晓)
“持续改进质量,保障医疗安全”。
3、卫生部“平安医院”建设九点要求是:
(全员知晓)
⑴要切实加强医德、医风建设;⑵要强化医务人员的执业管理;⑶要严格执行医疗安全规章制度;⑷要增进医患沟通;
⑸要规范投诉管理;⑹要做好预约诊疗服务;⑺要建立医疗纠纷应急处理机制预案;⑻要建立医疗安全责任追究制度;⑼要做好宣传工作。
4、卫生部开展的“三好一满意”活动的内容:
(全员知晓)
服务好、质量好、医德好、群众满意。
5、我院的院、科两级质量与安全管理组织分别是:
(全员知晓)
⑴院级质量管理组织:
医院质量与安全管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。
⑵科级质量管理组织:
各科室设质量和安全管理小组。
⑶每一位职工要了解本科室质量管理的相关内容,包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目等。
6、我院常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具分别是:
(全员知晓)
(1)常用质量改进方法:
PDCA,这是质量管理的基本程序,也是持续改进的重要方法。
即计划(Plan)—实施(Do)—检查(Check)—处理(Action)。
(2)常用的质量管理工具有:
头脑风暴法、鱼骨图、排列图、检查表、趋势图、流程图、统计分析表、控制图等。
7、医务人员常用国家卫生法律法规及有关规范、办法:
(请对照本人岗位职责中应知法规要求重点学习相关法律法规。
)(全员知晓)
⑴医院管理方面:
《医院评审暂行办法》、《医疗机构管理条例》、《医院投诉管理办法》、《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》、《医疗广告管理办法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工会法》、《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国统计法》、《信息安全等级保护管理办法》、《无烟医疗卫生机构标准(试行)》等。
⑵医政管理方面:
《医务人员医德规范及实施办法》、《中华人民共和国执业医师法》、中华人民共和国护士管理办法》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范》、《医疗技术临床应用管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《临床路径管理指导原则》、《卫生部第一批单病种质量控制指标》、《卫生部第二批单病种质量控制指标》等。
⑶药事管理方面:
《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构麻醉药品第一类精神药品管理规定》、《卫生部关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《医院处方点评管理规范(试行)》等。
⑷院内感染方面:
《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等。
⑸财务管理方面:
《医院财务制度》、《医院会计制度》、《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国审计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》。
⑹器械设备管理方面:
《大型医用设备配置与使用管理办法》、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医用氧舱安全管理规定》等。
三、如何应对评审检查1、如何快速准备医院评审:
(全员知晓)
⑴认真学习本岗位医院评审标准内容。
⑵认真学习本岗位有关法律法规、规章制度、岗位职责、工作流程、诊疗指南、操作规范等内容,并落实到实际工作中。
⑶认真接受职能科室及本科室主任、护士长对以上内容落实情况的督导检查,总结反馈,并持续改进。
(4)认真参加医院各部门及本科室组织的学习培训活动。
(5)获取医院评审信息的渠道:
①淄博市《乡镇卫生院等级评审标准》已下发各科室。
电子文稿可在院内邮箱下载。
②相关法律法规及医院的各项规章制度、岗位职责、应急预案、工作流程等见院内邮箱。
③请关注医院评审专栏上面的各类信息(如医院评审的各类培训课件)。
④对医院评审不明之处可随时询问医院一乙评审办公室工作人员或相关职能科室。
2、如何应对评审专家的访谈:
(全员知晓)
⑴做到谦虚自信、热情礼貌、认真严谨。
⑵只回答被问到的问题,并说你所知道的。
如果不是100%确定时,不要提供额外的信息,因为评审专家会以此为线索追踪询问更多问题。
⑶回答问题前谨慎思考,如果不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如果不知道答案,不要直接回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。
⑷回答问题时可以参照政策,尽可能举出制度或流程以支持自己的答案。
⑸回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信,且回答“这是我们遵守的标准”。
⑹必要时,可以利用院内网、科室文件夹、自己的笔记等方式来帮忙回答问题,不一定要记忆所有的东西,但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
⑺在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一,或强调自己个人的不同意见。
⑻科主任或护士长在非必要时不可抢先回答问题,应引导职工向正确的方向回答问题,这样有机会使职工有正确的回答,检查者想看到的是职工怎样执行,制度有无层层落实。
⑼要有正面的态度:
即认为评审专家是来帮我们改进工作的,要将他们的意见或建议用在改进上。
对专家的意见和建议要表示感谢:
“谢谢您的指导,我们会持续改进我们的工作”。
3、如何应对评审专家的文件审查:
(全员知晓)
⑴科室内的备查资料要放在全科室人员均可取用的位置。
⑵全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
⑶检查时要快速、准确地向评审专家提供相关文件,并通知文件资料的解释人到场。
⑷在文件审查时会有很多申辩的机会,当评审专家遇到疑惑询问你时,此时回答的方式很重要,回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。
当专家有不同意见时,不要过份强调理由,要虚心请教,并当面将其意见记录在笔记本上,同时表示感谢。
4、迎检准备中对全院职工的要求:
(全员知晓)
⑴牢记本人岗位职责。
⑵牢记本人岗位相关制度。
⑶熟悉本岗位医院评审标准内容。
⑷熟悉本岗位有关法律法规。
⑸知晓医院评审检查本岗位的主要内容和要求。
⑹评审时参加值班者(含院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。
⑺接受对、医院现状的满意度调查,保证满意度≥95%。
⑻仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时到岗。
⑼正确掌握灭火器的使用方法。
⑽正确掌握心肺复苏技术。
⑾正确掌握六步洗手法,并保证洗手指征在实际工作中的落实。
5、检查其他重要事项:
(医、护人员知晓)
(1)规范执行三级查房程序。
(详见规章制度汇编《三级医师查房制度》)
(2)规范执行交接班:
①医务人员着装整洁,站立端正。
②交班口齿清楚,声音响亮,思路清晰,重点病人重点交班。
③医师对重点病人补充交班内容。
第三章
患者安全目标
患者安全目标是WHO“世界患者安全联盟”倡议提出的,旨在推动保障患者安全的各项工作,这是中国医院协会“全国百姓放心示范医院”动态管理第二周期的重点内容,也是2008年卫生部“医院管理年活动”的主要内容。
在医院推广患者安全目标对确保医疗安全、防范医疗风险、减少和化解医患纠纷,促进医患和谐具有良好效果。
请牢记并认真落实患者安全目标的十项内容及要求。
目标一:
确立查对制度,识别患者身份(全员知晓)
1、严格执行查对制度、正确识别患者身份:
(1)患者身份确认必须至少使用两种身份标识:
住院病人需同时使用姓名、床号两种方式确认。
门急诊病人使用姓名、一卡通号核对患者身份。
医技科室核对患者身份和检查/治疗项目,保证检查正确的病人和正确的部位。
(2)核对时让患者或家属陈述患者姓名,不要说“你叫xx,对吗?
”。
禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。
(3)我院对所有住院患者使用“腕带”标识,在介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前,医护人员应让患者或家属陈述患者姓名,并至少同时使用两种患者身份识别方法,核对床头卡和腕带,确认患者身份。
(4)我院住院患者的唯一标识是住院号,使用住院号可以获得准确的患者信息。
(5)有疑问时及时澄清。
2、完善关键流程的患者识别措施:
(1)患者转科交接时严格执行身份识别制度,尤其是急诊、病房、手术室、重症医学科、产房、新生儿室之间的转接,由医护人员护送,认真交接病历等资料,并填写交接记录。
⑵对重点患者,如产妇、新生儿、手术、重症医学科、急诊、儿童、意识不清、语言交流障碍等无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。
⑶对无法进行患者身份确认的无名患者,须有2人共同核对患者身份。
目标二:
确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤(医、护、技及相关行政管理人员知晓)
1、医师开具医嘱要求:
(1)医嘱一般在上班后2小时内开出。
(2)新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出,急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。
(3)开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间,精确到分。
(4)医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复,且保证医嘱能被他人清晰理解。
2、护士执行医嘱要求:
(1)护士应及时处理执行医嘱,做到双人核对。
(2)对明显违反诊疗常规的错误或遗漏医嘱,护士有责任及时通知医生更改。
(3)护士对模糊不清、有疑问医嘱,暂不执行,与下达医嘱的医生核实澄清后方可执行。
(4)无医师医嘱时,护士一般不得给病人进行对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下,护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置,并及时报告医生。
(5)临时医嘱如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名,同时向护士交代清楚。
特殊情况(如无血、无药等)须在病程记录中说明。
3、紧急情况下口头医嘱处理流程:
(1)口头医嘱只在抢救、手术等紧急情况下执行。
(2)医生下达口头医嘱,护士即刻复诵医嘱内容,得到医生确认后执行。
⑶保留用过的空安瓿,须经两人核对记录后方可弃去。
⑷抢救结束即刻据实补记医嘱。
4、模糊不清、有疑义医嘱的澄清流程:
对有疑义或模糊医嘱,与开具医嘱者联系或请示上级医师确认,证实无误后,方可执行,必要时重新书写规范医嘱。
目标三:
确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误(医、护及相关行政管理人员知晓)
1、择期手术患者下达手术医嘱前应完成哪些事项?
完成各项术前检查、病情和风险评估、履行知情同意手续。
2、严格执行手术标示规定:
(1)涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术,如:
左右侧脑、眼、耳、鼻腔、胸壁和肺、左右肢体(包括指、趾、关节等)、肾、附件、脊柱等,必须对手术侧或部位做规范统一的标记。
手术部位标记执行率100%。
(2)手术医生进行术前谈话的同时,邀请患者或家属共同确认、核对手术部位。
并用统一规定的记号笔,在患者手术部位用“○”进行标示。
(3)手术室工作人员接患者时,查看手术部位若无标示,有权拒绝将患者接到手术室直至医师做好手术标示。
(4)麻醉医生麻醉前,查看手术部位若无标示,将有权拒绝为患者进行麻醉直至医生标示清楚。
(5)若患者意识不清且无家属在场的情况下,须有至少2名手术医师共同确认标示。
3、严格执行手术安全核查:
(1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替。
(2)住院手术患者均配戴“腕带”以便核查。
(3)实施手术安全核查的流程:
麻醉实施前:
由麻醉医师主持,三方按《手术安全核查表》依次核对记录。
手术开始前:
由手术医师宣布“暂停”并主持,三方共同核查并记录。
患者离开手术室前:
由手术护士主持,三方共同核查记录。
(4)经三方核查人确认,手术结束后分别签名。
(5)手术安全核查必须严格按照步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
(6)术中用药、输血的核查:
由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。
(7)住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
(8)手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
(9)医院医务科、护理部等医疗质量管理部门根据各自职责,认真履行《手术安全核查制度》实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。
目标四:
执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求(详细内容见第六章医院感染管理科主要事项)
目标五:
规范特殊药物管理,提高用药安全(医、护、技、药及相关行政管理人员)
1、病区内麻醉精神药品实行“五专”:
专柜、专锁、专册、专方、专人。
2、放射性药品有防护装置。
3、病区内高浓度电解质专门区域储存,与其他药物分开,存放处以“高危药品”专用标识提醒。
4、病区内对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。
6、护士规范发药,确保服药到口。
7、发生输液反应时,应该立即停止输液,保留输液通路换做其它的液体和输液器。
8、发现严重、群体不良事件应及时报告并记录。
9、临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。
10、开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用。
目标六:
临床“危急值”管理(医、护、技及相关行政管理人员)
1、“危急值”概念:
“危急值”是指当这种检验结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。
2、“危急值”报告流程:
出现“危急值”时,检查人员应及时复核一次,如两次结果相同,且确认仪器设备正常,标本采集、运送无误,立即将结果电话告知临床科室,并按照“危急值”报告登记本做好详细登记工作,报告时间精
确到分钟,并与临床接收时间相符。
放射科、心电图室、超声科等医技科室遇到类似“危急值”现象时,应及时通知患者所就诊的门诊医师或临床科室,共同协作,采取合理的抢救措施。
3、“危急
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