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腹部损伤及腹外疝
腹外疝
体内器官通过先天或后天的薄弱处、缺损或孔隙进入另一部位,称之为疝;疝最多发于腹部,又以腹外疝最多。
腹外疝:
由腹壁的薄弱点向外疝出;腹内疝:
进入腹腔内间隔囊内(网膜孔疝)。
=〉概述
(1)病因:
腹壁强度降低:
某些组织穿过腹壁的部位(eg.精索,子宫圆韧带,股上管,脐上管);腹白线发育不全;手术切口愈合不良、外伤、腹壁神经损伤、老年。
腹内压力增大:
慢性咳嗽,便秘,排尿困难,腹水,妊娠,举重,婴儿常哭。
(2)
病理疝囊为壁层腹膜的憩室样突出,分囊颈、囊体。
囊颈最狭窄处为疝环(命名)
腹外疝:
疝内容物以小肠最多见,大网膜次之;
疝外被盖为疝囊外的各层组织
(3)分型:
易发性疝:
易将内容物纳入腹腔;
难复性疝:
不能回纳或不能完全回纳但无严重后果者;原因大多为反复疝出部摩擦粘连;内容物多为大网膜;滑动疝:
内容物下坠力将囊颈上方的腹膜推向疝囊(尤其髂窝区好发;盲肠、乙状结肠或膀胱成为疝囊壁的一部分)。
伴有肠梗阻表现:
嵌顿性疝:
疝门较小,因腹压过大而疝入,不能回纳,静脉回流受阻,腹壁&肠系膜水肿,颜色深红,囊内淡黄渗液,但动脉搏动尚可及。
绞窄性疝:
动脉血流阻塞,动脉搏动消失,肠壁失去蠕动,坏死,变黑,渗出液变为血性;继发感染可为脓性渗液,引起被盖组织蜂窝织炎。
儿童疝环组织柔软,嵌顿后很少发生绞窄。
Richter疝:
嵌顿的仅为非系膜侧肠壁;逆行性嵌顿:
W型嵌顿,须将囊内肠袢牵出检查。
Littre疝:
嵌顿的为Meckel憩室。
=>腹股沟疝
腹股沟区:
腹直肌外缘,腹股沟韧带,髂前上棘平面;男多于女:
15:
1
斜疝:
经腹股沟管疝出可达阴囊,是最多的腹外疝:
75-90%
直疝:
经腹壁下动静脉内侧的直疝三角区直接突出,在浅环处突入皮下,亦可到达阴囊。
1)解剖概要
解剖层次:
髂腹下神经,髂腹股沟神经
皮肤、皮下浅筋膜-〉腹外斜肌------------------------〉腹内斜肌&腹横肌—〉腹横筋膜—〉腹膜外组织、壁层腹膜
腹外斜肌:
腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带。
肌腱膜形成腹股沟管浅环。
腹股沟三角(Hesselbach三角)腹直肌外侧缘,腹股沟韧带,腹壁下血管围成;三角内无腹肌,而腹股沟浅环位于此区,故为腹壁薄弱处;直疝。
腹股沟管:
前壁(皮肤,皮下,腹外斜肌腱膜,外侧1/3有腹内斜肌);后壁(腹横筋膜,腹膜,内1/3有腹股沟镰;上壁(腹内斜肌,腹横肌的弓状下缘),下壁(腹股沟韧带)。
2)病因
先天解剖异常:
鞘突不闭锁或闭锁不全,则成为先天性斜疝的疝囊;右侧睾丸下降较晚,故右侧疝较多。
后天腹壁薄弱:
腹横筋膜,腹横肌,腹内斜肌。
3)表现:
腹股沟区肿物;可进入阴囊(斜疝),可复性肿物
斜疝:
易复性—可回纳,回纳后压深环,咳嗽有冲击感;浅环扩大,可有胀痛感
站立、行走、咳嗽时出现,半卧时可回纳
难复性—滑动性斜疝尚有便秘症状,多见于右侧,注意疝囊内有乙状、盲肠。
嵌顿、绞窄多见于斜疝,腹内压骤升为主要原因,若内容物为肠管则有机械性梗阻表现;绞窄坏死穿孔后,疼痛可因疝块压力骤降而缓解;故疼痛缓解肿块尤在,不可认为病情好转。
直疝:
年老体弱者;在腹股沟内侧上方肿块,平卧后自行消失;绝不进入阴囊,极少嵌顿。
滑动性直疝,有时膀胱成为疝囊一部分。
可行疝囊造影判断直斜疝。
鉴别:
睾丸鞘膜积液:
透光试验(幼儿疝块可透光),积液完全局限于阴囊,且不能触及实性睾丸;
交通性鞘膜积液:
直立后缓大,平卧后减小,透光(+)
精索鞘膜积液:
肿块位于腹股沟管内,牵拉同侧睾丸可见肿块移动,挤压后变小。
隐睾:
挤压胀痛+同侧睾丸缺如;
急性肠梗阻;
B超可观察肿物性质
斜疝&直疝鉴别
斜疝
直疝
年龄
儿童青壮年
老年
途径
腹股沟管可入阴囊
直疝三角,不进阴囊
外形
椭圆或梨形,有蒂
半球形,宽基底
回纳后压住深环
疝块不再突出
/
与精索关系
精索一般在疝块后
再疝块前方
疝囊颈与腹壁下动脉关系
在动脉外侧
在动脉内侧
(4)治疗:
非手术治疗:
1岁以下可暂不手术:
可用棉束带压住深环
年老体弱不耐受手术:
回纳后疝带压住疝环(可能造成疝环肥厚粘连)
手术治疗:
基本原则:
高位结扎疝囊,加强或修补腹股沟管型
=>疝囊高位结扎术:
适用于婴幼儿疝,
绞窄斜疝坏死伴重感染(后择期修补腹壁)
=>加强/修补腹股沟管壁:
成年腹股沟疝,一般在前/后壁修补
Ferguson法:
加强前壁最常用;将腹内斜肌下缘和联合腱(=腹股沟镰)在精索前方(缝于腹股沟韧带)适用于腹横筋膜无缺损,管后壁尚健全
Bassini法:
在精索后方,将腹内斜肌&联合腱缝至腹股沟韧带上.
Halsted法:
在精索后方,将腹内斜肌&联合腱&腹外斜肌腱膜缝至腹股沟韧带上.
McVay法:
在精索后方,将腹内斜肌&联合腱缝至耻骨梳韧带上
Sldicelhou法:
z再造内环术+Bassini法
无张力疝修补术:
用合成材料加强腹壁;工字补片加强内环;经腹腔镜修补
=>嵌顿/绞窄疝处理:
嵌顿疝需急诊手术治疗(但在3-4小时内,局部压痛不显,无腹膜刺激征者可试回纳)
手术关键在于判断肠管活力:
坏死(黑,无光泽弹性蠕动,动脉搏动)切除吻合/扩置二期吻合;
存活:
回纳,处理疝环
注意:
嵌顿肠袢多,注意“逆行嵌顿”可能;活力可疑应切除;疝囊内无肠管应探查肠管;
肠切除吻合术,只结扎疝囊而不修补;
=>复发疝:
真性复发疝,遗留疝,新发疝
=>股疝:
疝囊经股环、骨管向卵圆窝突出的疝;40y以上女性多发,妊娠是腹内压增加之主因。
(1)股管解剖:
上口为股环,下口为卵圆窝,外为,内为耻骨梳
疝出途径:
股环→股管→卵圆窝→皮下;嵌顿最多的股外疝,60%;内容物多为小肠、大网膜;
(2)表现;半球形,位于腹股韧带外侧下方;平卧回纳后疝块可不消失(脂肪)咳嗽冲击感不显;易嵌顿。
(3)鉴别:
斜疝(上内方)脂肪瘤(活动度佳)淋巴结大隐静脉曲张(近心端压迫)髂腰部结核脓肿(波动)
(4)治疗:
McVay法;回纳疝块时困难,可切断腹股沟韧带,但须修补;
=>其他腹外疝
(1)切口疝:
腹直肌切口〉正中切口〉旁正中切口;多件见于纵行切口
=>病因:
解剖因素(纵行切口)术中操作不当(切口感染占50%)创口愈合不良(药物、肥胖、ALB)
=>表现:
切口处逐渐隆起,肿块出现;较大疝块可伴有消化道症状;多无完整疝囊,易因腹壁粘连而难修复;很少嵌顿。
=>治疗:
手术治疗:
切除元原切口周围瘢痕,无张力下逐层缝合腹壁;若疝环太大,可作自体筋膜修补。
(2)脐疝:
脐环突出
小儿脐疝:
由于脐环闭锁不全/脐部瘢痕组织不强VS啼哭/便秘;多为易复性,极少
嵌顿
成人脐疝:
后天性,多为经产妇女,嵌顿较多;腹压高可自发穿破;
治疗:
外压脐环,六月内婴儿
缝合疝环,切除疝囊;
(3)白线疝:
腹中线白线;上腹部多发,内容物为腹膜外脂肪
治疗:
疝块小而无症状不必治疗;原则相同。
§腹部损伤
=>概述
(1)分类:
开放性损伤(腹膜开放):
穿透伤(贯通伤、盲管伤)、非穿透伤(无腹膜破损);内
脏损伤:
肝〉小肠〉胃〉结肠〉大血管
闭合性损伤:
内脏损伤;脾〉肾〉小肠〉肝〉肠系膜
(2)病因:
肝脾易破裂;肾窦、十二指肠、胰可因脊柱挤压断裂;肠道固定部分(上段空肠、末端回肠、结肠)更易损伤;充盈的空腔器官比排空者更易损伤。
(3)表现:
腹腔内出血;肝、脾、肾、大血管损伤;循环衰竭状态;腹膜炎不重,腹穿
RBC〉105ml。
腹膜炎:
肝胆管、胃肠、胰;腹膜刺激征;对腹膜的刺激:
胰、胃〉肠〉血;气腹
征;
肩痛提示肝脾损伤;肿块可为肝脾包膜下血肿;网膜大出血;移动性浊音提示出血;血尿提示肾损伤。
(4)诊断:
开放性损伤须考虑是否为穿透性(腹膜刺激征或开放创口)。
闭合性损伤考虑
有无内脏损伤。
有无内脏损伤?
不单注意腹部应兼顾其他脏器;受伤史提示;生命体征及腹部、心
胸体征;必要化验(失血—Hb;胃胰穿孔—淀粉酶;肾损伤—血尿)
什么内脏损伤出血(移动性浊音VS固定浊音—血凝块)VS腹膜炎(立即VS迟发—下消伤口)、气腹等胃肠症状、血尿、膈刺激和下位肋骨折、骨盆骨折。
有无多发损伤?
辅助检查:
诊断性腹穿:
阳性率90%以上;
方法:
穿刺侧卧5min,局麻、避开手术瘢痕、重大肝脾、充盈膀胱、腹直肌。
一般由麦氏、反麦氏、脐平面与腋前线交点;脐与耻骨联合中点(骨盆损伤应在脐上)
结果:
液体性状(绿色食物淡黄色为尿液血液);不凝血提示腹腔内出血;
禁忌:
胀气严重,妊娠大月份,广泛腹腔内粘连,躁动不合作。
X线:
膈下/肝缘游离气体—胃肠穿孔
腹膜后积气—十二指肠结肠穿孔直肠
大量积血—充气肠袢聚于中央,间隙增大;腹膜后血肿-腰大肌影消失;
脾破裂:
胃泡影右移,大弯锯齿压迹;肝破裂-右膈升高
Bus/CT/血管造影
严密观察生命体征:
血Rt;三不(不搬动、不止痛、不进食)三要(要扩容、要抗炎、要
减压)
剖腹探查:
情况进行性恶化而未能排除内脏损伤者;
探查时先注意出血后处理穿孔;顺序一般为实质→空腔,上消→下消,腹腔→腹
膜后
=>常见内脏损伤:
(1)脾破裂:
在闭合伤中,占20%-40%;开放性损伤,占16%
可分为中央型破裂,被膜下破裂,真性破裂(累及被膜);有时被膜下血肿可突变为真性破裂(延迟性脾破裂)破裂部位多见于上极和膈面,发生在脏面注意脾蒂损伤。
处理:
保命第一,保脾第二;
无休克/易纠正休克,影像学证实裂伤局限,表浅且无其他内脏损伤,可不手
术,观察
观察中有持续出血(48小时内需输血〉1200ml)立即手术;
在中心部破裂、脾门撕裂、多发伤、高龄时,行全脾切除术;小儿应行自体
移植,6岁之前不切脾,防止OPSI。
(2)肝破裂:
右肝〉左肝;除失血表现外,腹膜炎体征较脾破裂为重(胆汁)亦可表现
为黑便、呕血(血液由胆管入十二指肠);中央型肝破裂易发生肝脓肿。
处理:
彻底清创、止血;消除胆漏,通畅引流
出血凶猛,可阻断肝十二指肠韧带(常温下应<30min,分次进行可延长);
清创时注意血管、胆管处理;创缘整齐、出血不多的可直接缝合,之前可填
入大网膜、氧化纤维等;
动脉出血难以控制,结扎肝动脉;肝静脉主干累及,可暂时阻断下腔血流。
(3)胰腺损伤
诊断:
常由于上腹暴力作用挤压于脊柱所致;
胰液漏:
上腹痛,肌紧张;弥漫性腹膜炎;膈刺激,肩痛;
内出血:
量多不大,血AMY升高;
处理:
生长抑素抑制外分泌,手术止血、清创,消除胰漏。
(4)胃损伤:
胃膨胀时偶可发生;剧烈腹痛、弥漫性腹膜炎(后壁破裂时不明显),气腹征。
手术缝合修补,切开胃结肠韧带探查后壁。
(5)十二指肠损伤:
少见,多发于降部、水平部。
腹腔内损伤:
腹腔炎体征。
腹膜后损伤:
右上腹/腰部持续疼痛,进行性加重,可向右肩、右睾丸放射;血清
AMY升高而无明显穿孔体征。
XR可见腰大肌影模糊,腹膜后积气影;CT影显示肾周间隙气泡;直肠指检骶前捻发感;
(6)小肠破裂:
早期明显腹膜炎体征,少数有气腹;手术缝补为主
结肠破裂:
腹膜炎出现晚(为化脓性而非化学性);腹膜后损伤易漏诊;
除裂口小、污染轻、全身情况好的病人(右半结肠)外(一期修补/切除
吻合),一般行造口术/外通术,3—4月后再关闭瘘口。
一期修复的禁忌:
污染严重,全身情况差需迅速手术、伴严重基础疾病
直肠破裂:
腹膜反折之上破裂与结肠破裂相同;之下破裂,严重直肠周围脓肿而无
腹膜炎。
处理:
上段破裂,若情况好可吻合;若污染严重,行乙状结肠转流造口;
下段破裂:
充分引流直肠周围间隙+乙状结肠造口;
(7)腹膜后血肿:
外伤致胰、肾、十二指肠损伤,骨盆、脊柱骨折、腹膜血管损伤;
表现:
Gray-Turner征,内出血征象、腰背痛、肠麻痹(肠系膜根受累)
血肿进入盆腔有里急后重,可破入腹腔。
处理:
剖腹探查;血肿无扩展(尤其盆腔内腹膜后血肿,可不切开)。
位于腰大肌外缘、膈脚和髂骶之间的血肿,无论扩展与否均应切开。
以上为后腹膜完整时。
后腹膜已破损应探查出血点。
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