许玉华-课件公示版.ppt

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各位领导、专家们各位领导、专家们您们好您们好!

医疗组评审医疗组评审内容解读与评审方法介绍内容解读与评审方法介绍许玉华许玉华提提纲纲一、卫生部颁布的卫生部颁布的三级综合医院评审标三级综合医院评审标准（准（20112011年版）年版）的内涵的内涵二、卫生部国家级评审员培训的简介二、卫生部国家级评审员培训的简介三、医疗组的检查流程与方法三、医疗组的检查流程与方法三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的内涵的内涵等级评审的主题：

等级评审的主题：

质量质量、安全安全、服务服务（级）（级）管理管理（级）（级）绩效绩效（级）（级）医院评审方针：

医院评审方针：

以评促建、以评促改、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评建并举、重在内涵三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的内涵的内涵目标明确目标明确国家医院评审标准和经验（国家医院评审标准和经验（JCIJCI）理念；）理念；医院整体质量安全管理理念；医院整体质量安全管理理念；相关专业的建设指南和规范执行；相关专业的建设指南和规范执行；相关专业的诊疗指南和规范执行；相关专业的诊疗指南和规范执行；保障患者权益的理念；保障患者权益的理念；三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）的内涵的内涵特别关注特别关注一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理多部门的协作机制：

质量的管理、医疗纠纷的处理多部门的协作机制：

质量的管理、医疗纠纷的处理危重病人的管理、特殊检查危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的督导与监管。

职能部门对质量与安全的督导与监管。

医院各基层单位的贯彻执行医院各基层单位的贯彻执行-执行力执行力管理的管理的整体效应、沟通效果整体效应、沟通效果满意度：

社会、患者、职工满意度：

社会、患者、职工医院信息的资源共享医院信息的资源共享标准分布标准分布名称节条款核心条款（）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716537927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648评审结果评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%二、卫生部国家级评审员培训简介二、卫生部国家级评审员培训简介深刻理解评审标准的实质深刻理解评审标准的实质借鉴美国医院评鉴理念：

关注医院质量与安借鉴美国医院评鉴理念：

关注医院质量与安全的持续改进。

全的持续改进。

运用管理运用管理循环管理理念和工具进行循环管理理念和工具进行质量管理。

质量管理。

运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。

管理。

等级评审的创建紧密结合临床工作等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合注意管理和实施的有效结合长效机制、有长效机制、有效机制效机制评审中的关注点评审中的关注点建立一个机制：

建立一个机制：

质量与安全管理长效机制质量与安全管理长效机制-长效及有长效及有效机制。

效机制。

关注一个核心：

关注一个核心：

质量与安全质量与安全-核心制度的落实核心制度的落实围绕一个中心：

围绕一个中心：

“以人为中心以人为中心”。

人有两方面：

病。

人有两方面：

病人、工作人员。

人、工作人员。

检查的方法（借鉴检查的方法（借鉴JCIJCI理念）理念）注重实际：

注重实际：

不看你怎么写、不听你怎么说、不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录。

就看你怎么做，注意做好记录。

注重整体：

注重整体：

求证求辩。

不以个案为依据，注求证求辩。

不以个案为依据，注重全面。

重全面。

对专家要求：

对专家要求：

打破条块、注重整体。

目标培打破条块、注重整体。

目标培养全能专家。

养全能专家。

专家如何设计评审的路径与流程专家如何设计评审的路径与流程专家做到：

心中有标准。

专家做到：

心中有标准。

学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标学习标准、吃透标准、把握标准、掌握标准。

准。

掌握所分任务的重点：

对所分任务标准进行掌握所分任务的重点：

对所分任务标准进行路径和流程的设计，避免避重就轻。

严格路径和流程的设计，避免避重就轻。

严格按设计好的路径走。

按设计好的路径走。

医院的多部门的协作：

注重管理的一致性、医院的多部门的协作：

注重管理的一致性、同质性、规范性。

同质性、规范性。

专家如何设计评审的路径与流程专家如何设计评审的路径与流程注重评审中的协作性：

注重评审中的协作性：

减少干扰、注重事件减少干扰、注重事件的分析（打错药、开错刀不是问题，是表的分析（打错药、开错刀不是问题，是表现问题像冰山一样在水下），减少主观臆现问题像冰山一样在水下），减少主观臆断。

断。

加强组与组之间的联系。

加强组与组之间的联系。

帮助医院树立质量与安全的理念：

帮助医院树立质量与安全的理念：

医院的好医院的好怀不是评出来的，是做出来的。

怀不是评出来的，是做出来的。

专家如何设计评审的路径与流程专家如何设计评审的路径与流程评审中树立：

评审中树立：

管理不是为了说我们没有问题，管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问题、改进问题。

改变那种：

正是为了发现问题、改进问题。

改变那种：

不管理没有问题，无知才无畏。

不管理没有问题，无知才无畏。

评审中注重：

评审中注重：

质量管理与评审工作紧密结合，质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。

不提倡补记录、改病历、停手杜绝分离。

不提倡补记录、改病历、停手术。

术。

三、医疗组的检查流程与方法三、医疗组的检查流程与方法医疗组的任务医疗组的任务医疗组一共是评审标准医疗组一共是评审标准330330条条，评审要点，评审要点23302330条，条，核心条款共核心条款共3030条，条，评审要点评审要点228228条。

条。

对评审员的要求对评审员的要求基本思路基本思路：

预先做功课非常重要预先做功课非常重要小组成员：

认真学习所分到的条款小组成员：

认真学习所分到的条款根据评审要点的递进关系掌握评审要点的根据评审要点的递进关系掌握评审要点的CC条款，一定经过条款，一定经过逐条思考和整理，分出轻重缓急。

逐条思考和整理，分出轻重缓急。

找出条款之间的连带关系：

如重复的与相近的条款打包查找出条款之间的连带关系：

如重复的与相近的条款打包查（3.2.3.13.2.3.1；3.6.1.1;3.6.2.13.6.1.1;3.6.2.1都是危急值放在一起查）都是危急值放在一起查）确定所分任务的重点：

核心条款确定所分任务的重点：

核心条款先查先查设计检查的流程：

注意节省时间设计检查的流程：

注意节省时间确定检查的方法：

流程中的评审要点如何实现？

确定检查的方法：

流程中的评审要点如何实现？

检查流程的设计检查流程的设计关键点关键点11、根据任务条款、根据任务条款22、确立信息采集点、确立信息采集点33、查阅相关部门文件、查阅相关部门文件4、医疗质量与安全管理评价：

关键人员、重点部门医疗质量与安全管理评价：

关键人员、重点部门访谈管理人员：

访谈管理人员：

院长、分管院长、质管办、医务部主任、医疗各质量院长、分管院长、质管办、医务部主任、医疗各质量委员会成员委员会成员评价要点：

评价要点：

通过查阅医务部与相关委员会文件、相关制度、职责、方通过查阅医务部与相关委员会文件、相关制度、职责、方案、专题会议记录、评价相关落实履职情况与现场的对接案、专题会议记录、评价相关落实履职情况与现场的对接访谈病区人员：

访谈病区人员：

科主任、护士长、医务人员、患者、家属、相关技术科主任、护士长、医务人员、患者、家属、相关技术人员等人员等评价要点：

评价要点：

运行病历、出院病历、有重点部门制度、流程、规范、预运行病历、出院病历、有重点部门制度、流程、规范、预案的落实、患者的风险评估、不良事件的分析、报告、流程与处理、案的落实、患者的风险评估、不良事件的分析、报告、流程与处理、重点病人转科的交接、患者知情同意等重点病人转科的交接、患者知情同意等55、评价的环节：

重点科室、关键环节、重点人群质量与安全现场评价。

、评价的环节：

重点科室、关键环节、重点人群质量与安全现场评价。

66、设计检查流程图设计检查流程图确立信息采集点确立信息采集点质量管理办公室、医务部、门诊部、急诊质量管理办公室、医务部、门诊部、急诊科、检验科、医学系影像科、药剂科、临科、检验科、医学系影像科、药剂科、临床床各各科室科室、重症医学科（、重症医学科（ICUICU）、手术室、手术室、麻醉科、病理科、输血科、营养科、麻醉科、病理科、输血科、营养科、中医中医科、康复科、病案管理科科、康复科、病案管理科等。

等。

查阅相关部门文件查阅相关部门文件质量管和持续改进的方案质量管和持续改进的方案：

体现考核体现考核标准、考核办法、质量指标和持续改标准、考核办法、质量指标和持续改进进。

质量关键环节、重点部门管理标质量关键环节、重点部门管理标准与措施。

职责、核心制度、流程、准与措施。

职责、核心制度、流程、预案、不良事件、投诉管理、预案、不良事件、投诉管理、现场评价要点现场评价要点医疗工作人员职责、工作制度（核心制度）、工医疗工作人员职责、工作制度（核心制度）、工作流程、患者安全目标的执行，运行病历及出院作流程、患者安全目标的执行，运行病历及出院病历；患者的风险评估；医疗安全（不良）事件病历；患者的风险评估；医疗安全（不良）事件的管理、病人转科的交接；重点科室人员的资质、的管理、病人转科的交接；重点科室人员的资质、配备；各专业诊疗指南与操作规范；设配、设施、配备；各专业诊疗指南与操作规范；设配、设施、药品、试剂管理、患者知情同意执行；危急值管药品、试剂管理、患者知情同意执行；危急值管理；危重病人的管理；患者知情同意；医疗风险理；危重病人的管理；患者知情同意；医疗风险管理；医疗技术管理；临床路径与单病种质量管管理；医疗技术管理；临床路径与单病种质量管理；围手术期管理；会诊的管理；住院超过理；围手术期管理；会诊的管理；住院超过3030天天患者管理；平均住院日的管理；科室质控小组的患者管理；平均住院日的管理；科室质控小组的管理等。

管理等。

评审的工作方法评审的工作方法追踪法：

追踪法：

评审专家以病人和评审员双重身份，评价评审专家以病人和评审员双重身份，评价医院的系统性的服务品质医院的系统性的服务品质个案追踪：

个案追踪：

是追踪患者就医的全过程，考察各个环是追踪患者就医的全过程，考察各个环节服务与流程是否合理、安全、有效。

节服务与流程是否合理、安全、有效。

系统追踪：

系统追踪：

则侧重于医院的整体的管理是否全面、则侧重于医院的整体的管理是否全面、全院有效。

全院有效。

通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个部门履通过个案追踪和系统追踪考察医院的各个部门履职是否规范、各个环节是否紧密衔接、各部门的职是否规范、各个环节是否紧密衔接、各部门的协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是协调配合是否到位、服务流程是否顺畅高效，是对医院综合服务能力考察和检验。

对医院综合服务能力考察和检验。

对医疗质量与安全部门的评价对医疗质量与安全部门的评价质量管理部门质量管理部门访谈人员访谈人员质质量量管管理理办办公公室室、医医务务部部主主任任、相相关关的的工工作作人人员员医医疗疗各各质质量量委委员员会会成成员员评价要点评价要点11有医疗质量管理和持续改进实施方有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

法、质量指标。

22有医疗质量管理考核体系管理流程有医疗质量管理考核体系管理流程。

33.落实落实医疗质量考核医疗质量考核，有记录。

，有记录。

4.4.对方案执行、制度落实、考核结果对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈改进措施等内容有分析、总结、反馈改进措施5.5.多部门的协作多部门的协作持续改进持续改进有成效有成效。

临床科室质量现场评价临床科