肝脏手术肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术.docx

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肝脏手术肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术

001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。

中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。

002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。

　　在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。

　　胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。

　　在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。

　　但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。

因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。

胃十二指肠动脉及胆总管

　003向上沿门静脉清扫。

门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。

　004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。

　　胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。

　　胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。

　　血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。

　　必须强调：

左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。

随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。

005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。

　　在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。

　　注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。

　006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。

很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门。

　　右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8～1.0cm左右（门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离，可增加右肝门的显露。

行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全。

007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。

只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；一次我们未曾悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管夹（哈叭狗），然后将其修补。

因此手术室备有血管器械是很重要的。

008悬吊肝总动脉准备清扫。

如果不断胃十二指肠动脉，要想牵起HA自如地清扫并不容易，这就是断胃十二指肠动脉的原因。

　　清扫肝动脉需要足够耐心，越向肝门靠近，肝动脉分支越细，此时更需要耐心。

损伤肝动脉有时是十分可怕的，以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。

009清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。

清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之，术前一定要仔细读片，了解肿瘤是否侵犯PV。

如侵犯一侧，可考虑联合该侧半肝切除；如严重侵犯，则只能姑息手术。

　010联合左半肝切除后，右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门，可见门静脉左支断端（箭）。

从病人左侧拍摄。

　　术中断右肝管时，估计断端距肿瘤约有8mm，但切下来之后，尤其再浸入福尔马林，右肝管将明显回缩，故在最后行胆肠吻合时，宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查，以便了解切断有无肿瘤残留。

　　遗憾的是我们没有这样做。

　　该病人正好在右肝管分叉处切断，右肝管有三支，将其分隔切开成形。