住院志书写范文.docx
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住院志书写范文.docx
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住院志书写范文
住院志书写范文
一、住院病历书写的范文
西医(中西医结合)病历书写范文住院病历姓名:
.性别:
男年龄:
5岁民族:
.诞生地:
.婚况:
未婚职业:
.单位:
.邮政编码:
..常住地址:
。
入院时间:
2002年4月13日10时病史采集时间:
2002年4月13日10时病史陈述者:
患儿母亲牢靠程度:
基本牢靠发病节气:
清明后主诉:
反复发热、咳嗽5天现病史:
缘患儿5天前无明显诱因下开头消失发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草医治,症状未见改善。
于今日再次来我院门诊求治,为求进一步系统医治,遂由门诊收入院。
入院时症见:
患儿精神疲乏,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。
既往史:
既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。
个人史:
母孕期健康,足月顺产,第一胎,诞生时体重、身高不详。
诞生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。
过敏史:
自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史:
家族史:
父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp全体情况:
望神:
神志清晰,精神疲乏,表情正常。
望色:
正常面容,色泽偏白。
望形:
发育正常,养分一般,体型偏瘦。
望态:
体位正常,姿态自然,步态正常。
声音:
语言清楚,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。
气味:
无特别气味。
舌象:
舌红,苔白。
脉象:
脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:
皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等,无皮肤划痕征。
淋巴结:
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。
头面部:
头颅:
头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜稍微充血,巩膜无黄染,角膜清楚,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:
耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无特别分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:
无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或堵塞,无鼻腔特别分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:
口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。
颈部:
形:
对称,无特别肿块。
态:
无反抗强直、压痛,活动无受限。
气管:
位置居中。
甲状腺:
无肿大或结节。
颈脉:
无特别搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:
外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流特别。
乳房:
大小正常,无红肿压痛。
肺:
呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无特别。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右清音界如右图。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:
桡动脉的频率、节律均规章正常,无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
四周血管:
无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉特别搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:
腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:
腹部松软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:
鼓音,无移动性清音和包块。
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:
肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:
未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:
未触及,脾区无压痛。
肾脏:
双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:
未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:
前后二阴正常。
排泄物:
未查。
脊柱四肢:
脊柱:
生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。
四肢:
肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:
指趾甲苍白,光泽,外形正常。
神经系统:
感觉:
痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:
肌肉无紧急及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:
腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:
二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:
Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。
试验室检查:
血分析:
WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。
胸片示:
双肺支气管感染。
辨病辨证依据:
四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。
缘患儿年幼,肺气虚。
二、住院志包括哪些内容
住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关材料,并对这些材料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为:
(一)入院记录:
应当于患者入院后24小时内完成;
(二)再次或多次入院记录:
应当于患者入院后24小时内完成;(三)24小时内入出院记录:
应当于患者出院后24小时内完成;(四)24小时内入院死亡记录:
应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
(一)患者一般状况:
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、诞生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉:
促使患者就诊的次要症状(或体征)及持续时间。
1、词句应简明扼要,能反映疾病所属的系统或部位的病变性质,与入院诊断相呼应。
2、主诉不能忽视时间概念。
3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状,尽量避开直接使用病名,若要写人病名须用引号。
4、患者同时有几种不同性质的疾病时,主诉应按主次分别列出。
5、字数一般不超过20字。
6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯医治的患者,可根据相关实际状况记录主诉。
(三)现病史:
患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间挨次书写。
1、内容包括:
发病状况、次要症状特点及其进展变化状况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般状况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性材料等。
2、现病史时间与主诉时间应全都。
3、如旧病复发、再次住院,可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中,主诉也应简明提及。
4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中,应归入既往史中。
与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需医治者,应在现病史扼要地叙述。
5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行具体、系统记录。
6、患者有很多症候时,应按症侯的主次及其消失前后挨次重点记录。
7、若为多年不愈之症,反复发作消失相同症候,都应记入现病史;发病前已痊愈,新近又消失与前病相同症侯,则前后两次消失症状应分别列入既往史和现病史中。
8、患者有几种内在联系极亲密疾病时,须将这几种疾病的临床现象按时问挨次综合记录,如果这几种疾病之间没有明显关系时,则病史中应按主次分开。
9、疾病演化过程及就医经过,对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录,但应避开记流水账;对病程长的慢性病应按疾病进展阶段逐段具体描写发病时的病情,重点记述与前次发病不同之处,以免反复。
(四)既往史:
患者过去的健康和疾病状况。
内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出,详尽回顾,无关则可简略些。
2、系统回顾次要是各系统特有症状,如既往得过某种疾病,应扼要地记录这种疾病次要症状、记叙所患疾病特征与诊断,用病名须加引号“”。
3、若既往健康,从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。
(五)个人史、婚育史、女性患者的月经史。
婴幼儿的诞生史、喂养史、预防接种史。
(六)家族史。
(七)体格检查应当根据系统循序进行书写。
内容包括体温、.脉搏、呼吸、血压,一般状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性材料。
(八)专科状况应当依据专科需要记录专科特别状况。
(九)帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的次要检查及其结果。
应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(十)初步诊断是指经治医师依据患者人院时状况,综合分析所做出的诊断。
诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。
初步诊断为多项时,应当主次分明,按以下挨次陈列:
(1)次要疾病:
指严峻影响患者生命及劳动力或形成患者最大苦痛而就医,是做为次要医治对象的疾病。
(2)并发症:
包括与次要疾病性质不同,但在发病原理方面与次要疾病有亲密关系的疾病。
(3)伴发症:
指与次要疾病同时存在,但又无明显关系的疾病。
初步诊断紧接写在右下角部位。
(十一)书写入院记录的医师签名。
三、再次或多次入院记录:
患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记录。
书写要求及内容基本同入院记录,其特点有:
1、主诉是记录患者本次入院的次要症状(或体征)及持续时间;2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次人院的现病史。
四、24小时内入出院记录:
患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括:
患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
五、24小时内入院死亡记录:
患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人。
三、住院志包括哪些内容
住院志书写要求及内容一、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关材料,并对这些材料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为:
(一)入院记录:
应当于患者入院后24小时内完成;
(二)再次或多次入院记录:
应当于患者入院后24小时内完成;(三)24小时内入出院记录:
应当于患者出院后24小时内完成;(四)24小时内入院死亡记录:
应当于患者死亡后24小时内完成。
二、入院记录的书写要求及内容。
(一)患者一般状况:
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、诞生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉:
促使患者就诊的次要症状(或体征)及持续时间。
1、词句应简明扼要,能反映疾病所属的系统或部位的病变性质,与入院诊断相呼应。
2、主诉不能忽视时间概念。
3、不宜用诊断、检查及检查结果代替症状,尽量避开直接使用病名,若要写人病名须用引号。
4、患者同时有几种不同性质的疾病时,主诉应按主次分别列出。
5、字数一般不超过20字。
6、对于单纯入院体检者和确无症状、体征接受某种单纯医治的患者,可根据相关实际状况记录主诉。
(三)现病史:
患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况,应当按时间挨次书写。
1、内容包括:
发病状况、次要症状特点及其进展变化状况、伴随症状、诊疗经过及结果、一般状况的变化、与鉴别诊断有关的阳性或阴性材料等。
2、现病史时间与主诉时间应全都。
3、如旧病复发、再次住院,可将既往数次住院病史精练地摘录在本次住院病史中,主诉也应简明提及。
4、如与本次住院无关的既往住院史不必纳入本次住院的主诉及现病史中,应归入既往史中。
与本病(或本次住院)无关的其他疾病尚需医治者,应在现病史扼要地叙述。
5、描述症状应重点围绕主诉提出的症状或体征进行具体、系统记录。
6、患者有很多症候时,应按症侯的主次及其消失前后挨次重点记录。
7、若为多年不愈之症,反复发作消失相同症候,都应记入现病史;发病前已痊愈,新近又消失与前病相同症侯,则前后两次消失症状应分别列入既往史和现病史中。
8、患者有几种内在联系极亲密疾病时,须将这几种疾病的临床现象按时问挨次综合记录,如果这几种疾病之间没有明显关系时,则病史中应按主次分开。
9、疾病演化过程及就医经过,对病程短的急性病需逐日逐时进行调查记录,但应避开记流水账;对病程长的慢性病应按疾病进展阶段逐段具体描写发病时的病情,重点记述与前次发病不同之处,以免反复。
(四)既往史:
患者过去的健康和疾病状况。
内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
1、既往史中的系统回顾与现疾病有关的其他疾病需重点突出,详尽回顾,无关则可简略些。
2、系统回顾次要是各系统特有症状,如既往得过某种疾病,应扼要地记录这种疾病次要症状、记叙所患疾病特征与诊断,用病名须加引号“”。
3、若既往健康,从未患病也应对各系统之特有症状概括性地加以否定。
(五)个人史、婚育史、女性患者的月经史。
婴幼儿的诞生史、喂养史、预防接种史。
(六)家族史。
(七)体格检查应当根据系统循序进行书写。
内容包括体温、.脉搏、呼吸、血压,一般状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
应突出阳性体征及对诊断和鉴别诊断有意义的阴性材料。
(八)专科状况应当依据专科需要记录专科特别状况。
(九)帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的次要检查及其结果。
应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(十)初步诊断是指经治医师依据患者人院时状况,综合分析所做出的诊断。
诊断应尽可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的诊断。
初步诊断为多项时,应当主次分明,按以下挨次陈列:
(1)次要疾病:
指严峻影响患者生命及劳动力或形成患者最大苦痛而就医,是做为次要医治对象的疾病。
(2)并发症:
包括与次要疾病性质不同,但在发病原理方面与次要疾病有亲密关系的疾病。
(3)伴发症:
指与次要疾病同时存在,但又无明显关系的疾病。
初步诊断紧接写在右下角部位。
(十一)书写入院记录的医师签名。
三、再次或多次入院记录:
患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时应书写再次或多次人院记录。
书写要求及内容基本同入院记录,其特点有:
1、主诉是记录患者本次入院的次要症状(或体征)及持续时间;2、现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次人院的现病史。
四、24小时内入出院记录:
患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。
内容包括:
患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、人院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
五、24小时内入院死亡记录:
患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。
。
四、求完整的医院病历书写格式
病历书写范例●住院志患者***,女性,60岁,已婚,汉族,农夫,现住河北省**县**村。
主因***于2000-5-10,9:
00入院。
患者缘于……1.呼吸系统:
发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;2.消化系统:
反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;3.心血管系统:
头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;4.神经系统:
言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神妨碍等。
……曾于当地诊所诊断为“***”,赐予**等药物医治(详细药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。
自发病以来,一般状况可,精神、食欲、睡眠、大小便即往患者,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。
生于客籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。
体格检查TPRBP发育正常,养分中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清晰、不清),查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、惨白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消逝),耳鼻未见特别,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉特别搏动,颈无反抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓无畸形,两侧呼吸动度全都,语颤无增加及减弱,双肺叩清音,肺肝清音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性清音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见特别,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自若,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。
初步诊断:
***医师签名2000-5-10●病程记录2000-5-10,9:
00患者***,女性,60岁,主因***于2000-5-10,9:
00收入院。
依据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……医治,进一步完善各项帮助检查。
●出院记录单入院时状况:
包括主因……入院、查体状况、帮助检查结果、考虑……而收入院。
住院诊治经过:
依据患者症状、体征、帮助检查结果,初步诊断为……赐予……医治,第*天(病情变化状况、帮助检查结果、药物变动等)出院时状况:
盲目症状、体征、一般状况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,帮助检查结果●会诊看法敬阅病史如上,既往及现病史查体状况……余同前诊断:
建议:
1.留意休息,防止劳累;2.留意饮食3.口服药物4.病情变化,准时随诊。
●出院病历陈列挨次1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.医治记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单●门诊病历要求1.时间2.主诉[空2格]3.现病史[空2格]4.既往史及个人史(简要)[空2格]5.TPRBP(必要时)[空2格]6.体格检查及帮助检查(扼要)[空2格]7.初步诊断(右侧)8.处理(左侧)[空2格]9签名(右侧)。
五、求护理病历的书写格式
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等材料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、医治、护理等医疗活动获得有关材料,并进行归纳、分析、整理构成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、精确 、准时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的材料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整,字迹清楚,表述精确 ,语句通畅,标点正确。
书写过程中消失错字时,应当用双线划在错字上,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当根据规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构依据其胜任本专业工作的实际状况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。
第九条因抢救急危患者,未能准时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
第十条对根据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特别检查、特别医治、手术、试验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为力量时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法准时签字的状况下,可由医疗机构担任人或者被授权的担任人签字。
因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的,应当将有关状况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并准时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
其次章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查材料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果,诊断及医治看法和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、医治处理看法和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。
第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。
第十五条抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观看室的患者,应当书写留观期间的观看记录。
第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查材料、特别检查(医治)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理材料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑问病例争论记录、会诊看法、上级医师查房记录、死亡病例争论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、帮助检查获得有关材料,并对这些材料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
六、住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写
一、住院病历包括哪些内容
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查材料、特别检查(医治)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理材料、护理记录、出院记录
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