根本原因分析法.pptx

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RCARCA的起源和发展？

的起源和发展？

为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？

哪些事件必须进行哪些事件必须进行RCARCA？

何谓何谓RCARCA？

根本原因分析：

是指用于根本原因分析：

是指用于找出造成潜在执行偏差的找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的方最基本或有因果关系的方法。

法。

RCARCA的起源和发展的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会起源于美国海军和原子能委员会19791979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。

件。

19971997年，年，JACHOJACHO引用至医院调查不良事件。

引用至医院调查不良事件。

目前，被目前，被JCIJCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。

方法之一。

为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？

医疗不良事件是由一连串失误造成医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。

是来自系统的问题。

理论基础理论基础瑞士奶酪理论瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授英国曼彻斯特大学精神医学教授REASONREASON于于19901990年提出。

年提出。

SwissCheeseModeSwissCheeseModeErrorNearmissLatentfailuredangerSwissCheeseModeSwissCheeseMode冰山理论冰山理论SentinelEventAdverseEventErrorPresentButNoHarmErrorNotPresentNearMiss易观察、易发现易观察、易发现难以观察、长期影响难以观察、长期影响为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？

营造安全文化营造安全文化行为模式与犯错理论行为模式与犯错理论为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？

改改进系系统流程缺陷流程缺陷针对具体具体事件改事件改进治标不治本治标不治本营造安全文化营造安全文化为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？

治标不治本治标不治本营造安全文化营造安全文化改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。

改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。

协助组织找出协助组织找出作业流程作业流程中及中及系统设计系统设计上的风险或缺点，上的风险或缺点，并采取正确的行动。

并采取正确的行动。

藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。

良事件的发生。

分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库。

库。

哪些事件必须进行哪些事件必须进行RCARCA？

警讯事件警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。

意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。

手术或侵入性操作错误手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（异常事件严重度评估（SACSAC）一级或二级的事件）一级或二级的事件异常事件严重度评估异常事件严重度评估（SeverityAssessmentCodeSeverityAssessmentCode）严重度频度Death死亡Serious极重度伤害Major重度伤害Moderate中度伤害Minimum无/轻度伤害Frequent数周内11233Likely一年数次11234Possible12年一次12234Unlikely25年一次12344Rare5年以上23344RCA永久性功能障碍，如肢障、脑伤等除需额外观察处理外，还需手术或延长住院处理，如骨折、气胸等需要额外的观察处理，如量血压、脉搏、测血糖，包扎、缝合、止血、药物治疗未造成伤害伤害不需或少需处理，不需增加额外照护，如表皮发红、淤青等严重度评估准则严重度评估准则SAC-结果表格结果表格-1临床结果严重重度中度轻度轻微病人因非疾病因素死亡或有以下之状病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：

况：

1.1.手术部位或病人手术部位或病人身份错误身份错误2.2.院内自杀院内自杀3.3.器物或物料留置器物或物料留置体内需手术移除体内需手术移除4.4.血管内气栓塞致血管内气栓塞致死或导致严重神死或导致严重神经学后遗症经学后遗症5.5.输血相关之溶血输血相关之溶血反应反应6.6.药物错误致死药物错误致死7.7.产妇致死或因生产妇致死或因生产所致之严重后产所致之严重后遗症遗症8.8.新生儿遗失或抱新生儿遗失或抱错婴儿错婴儿9.9.现行法律所规定现行法律所规定须报告之事项须报告之事项病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能丧失，性功能丧失，或有以下情或有以下情况：

况：

1.1.因医疗意外因医疗意外致容貌毁损致容貌毁损2.2.心智障碍病心智障碍病人走失人走失3.3.对病人或医对病人或医院员工发生院员工发生身体或语言身体或语言恐吓或威胁恐吓或威胁事件事件病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能障碍，性功能障碍，或有以下情或有以下情况：

况：

1.1.因医疗意外因医疗意外事件造成住事件造成住院时间延长院时间延长2.2.因医疗意外因医疗意外事件需后续事件需后续之手术处置之手术处置病人因非疾病病人因非疾病因素导致医疗因素导致医疗照护之增加，照护之增加，包括以下情包括以下情况：

况：

1.1.再评估或诊再评估或诊断断2.2.额外的医疗额外的医疗处置处置3.3.转至其他医疗机转至其他医疗机构构病人虽发生意病人虽发生意外事件，但是外事件，但是未造成任何伤未造成任何伤害也无需额外害也无需额外的医疗照护的医疗照护严重度评估准则严重度评估准则SAC-结果表格结果表格-2医院结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微员员工工1.1.因意外导致因意外导致员工死亡员工死亡2.2.员工自杀员工自杀3.3.三名以上员三名以上员工住院工住院1.1.因意外导致员工因意外导致员工永久性伤害永久性伤害2.2.二名员工住院二名员工住院3.3.三名以上员工因三名以上员工因病需停止工作病需停止工作1.1.因意外导致员因意外导致员工需额外医疗工需额外医疗处置或暂时无处置或暂时无法工作法工作2.2.二名员工因意二名员工因意外无法工作外无法工作1.1.只需紧急处只需紧急处置，无其他置，无其他后遗症或影后遗症或影响响未造成任何未造成任何伤害伤害访访客客1.1.访客死亡访客死亡2.2.三名以上访三名以上访客住院客住院1.1.二名访客住院二名访客住院1.1.二名访客需额二名访客需额外医疗处置，外医疗处置，但不需住院但不需住院仅需评估，无仅需评估，无须额外医疗处置须额外医疗处置不需任何评不需任何评估或处置估或处置服服务务服务作业完全服务作业完全终止终止主要之服务作业停主要之服务作业停止，如开刀房停止止，如开刀房停止作业、门诊停诊等作业、门诊停诊等部份服务不完全部份服务不完全服务效率降低服务效率降低服务未受影服务未受影响响严重度评估准则严重度评估准则SAC-结果表格结果表格-3医院结果严重严重重度重度中度中度轻度轻度轻微轻微财财务务因意外导致之因意外导致之财务损失估计财务损失估计超过超过100万万因意外导致之财务因意外导致之财务损失估计在数十万损失估计在数十万因意外导致之因意外导致之财务损失在数财务损失在数万元以上万元以上财务损失在万财务损失在万元以下元以下无财务损失无财务损失环环境境1.有毒物质外有毒物质外泄导致中毒泄导致中毒事件事件2.火警需撤离火警需撤离1.有毒物质外泄，有毒物质外泄，但未发生中毒事但未发生中毒事件件2.火警需外部支持火警需外部支持1.非毒性物质外非毒性物质外泄，需外部协泄，需外部协助助2.火警初期即已火警初期即已控制控制1.非毒性物质非毒性物质外泄，不需外泄，不需外部协助外部协助RCARCA操作步骤介绍操作步骤介绍四个阶段十个步骤进行进行RCARCA的的“四个阶段四个阶段”第一阶段Who？

第二阶段Why？

第三阶段How？

第四阶段Action！

执行执行RCARCA的的“十个步骤十个步骤”步骤一步骤一组织小组组织小组步骤二步骤二情境简述情境简述步骤三步骤三资料收集资料收集步骤四步骤四叙述事件发生始末叙述事件发生始末步骤五步骤五评估评估步骤六步骤六列出近端原因列出近端原因步骤七步骤七即时改进即时改进步骤八步骤八列出系统分类列出系统分类步骤九步骤九列出根本原因列出根本原因步骤十步骤十实施改进实施改进第一阶段：

进行第一阶段：

进行RCARCA前的准备前的准备步骤一：

组织步骤一：

组织RCARCA小组小组成员要求：

人数成员要求：

人数1010人，批判性观点，具备良好人，批判性观点，具备良好的分析技巧。

的分析技巧。

审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人第一阶段：

进行第一阶段：

进行RCARCA前的准备前的准备步骤二：

简述事件经过步骤二：

简述事件经过WhatWhat发生了什么事？

发生了什么事？

WhereWhere在哪发生的？

在哪发生的？

WhenWhen何时发生？

何时发生？

HowHow如何发生的？

如何发生的？

ExtentExtent造成了什么后果？

造成了什么后果？

不要直接问不要直接问“为什么会发生为什么会发生”，避免事件完全理清前，避免事件完全理清前妄加推测。

妄加推测。

第一阶段：

进行第一阶段：

进行RCARCA前的准备前的准备步骤三：

相关资料收集步骤三：

相关资料收集作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。

节随着时间淡忘。

资料收集来源：

资料收集来源：

目击者说明目击者说明观察资料、物证观察资料、物证书面文件书面文件收集哪些资料：

人员、地点、记录、流程、设备收集哪些资料：

人员、地点、记录、流程、设备如何让事实重现如何让事实重现RCARCA地图工具地图工具要因图要因图人事表格人事表格记记事法事法时序时序法法记事法记事法NarrativeChronologyNarrativeChronology杰西卡杰西卡,17岁墨裔女孩岁墨裔女孩,先天性心脏病先天性心脏病,心肺移植为唯一心肺移植为唯一的希望的希望入境入境US，等候移植三年，动员多方爱心，等候移植三年，动员多方爱心2月月6日日某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型捐赠者及接受者的血型2月月7日日移植手术直到最后才发现她的血型为移植手术直到最后才发现她的血型为O型，型，捐赠者为捐赠者为A型型2月月22日日两周后，杰西卡病逝两周后，杰西卡病逝时序法时序法TabularTimelineTabularTimeline事件事件发生生时间事件事件补充充资料料正确做法正确做法问题3/78:

00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:

15资深医师接新病人病史，生理，心理评估病历记录完整9:

30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:

00病房查房另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人要因图要因图Cause&EffectDiagramsCause&EffectDiagrams根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失根据事件发生的时间顺序，将事