武汉市技术转移机构建设申请书.docx

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武汉市技术转移机构建设申请书

2016年度西安市优秀技术转移机构申报书

机构名称：

申报单位：

（盖章）

联系人：

固定电话：

手机号码：

填报日期：

年月日

西安市科学技术局

二〇一七年制

一、申报机构基本情况

申报单位名称

成立日期

　年　月　日

法人类型

□企业法人□事业法人□社团法人

□法人内设机构（如是内设机构，请同时选择法人类型）

单位类型

□科研机构（□转制科研机构）□高等院校

□科技中介机构，可多选：

□成果转化中心□生产力促进中心□创业服务中心□大学科技园

□科技咨询中心□科技信息所/中心□行业协会/学会

□其他，（请注明）

经济性质

□国有□集体□私营□其他（请注明）

服务领域

□新一代信息技术□生物医药□新材料□航空航天

□节能与新能源汽车□高端装备制造□综合服务类机构

□其他（请注明）

服务类别

□技术信息整合□技术转让与代理□技术集成与二次开发

□中试与测试服务□技术咨询、评估、培训，技术产权交易、技术招标代理、技术投融资等服务□技术交易信息平台服务

□其他（请注明）

已有资质

或荣誉

□国家级技术转移示范机构□陕西省技术转移示范机构

□其他（请注明）□无

法人单位

注册资金

万元

注册地

纳税地

注册地

纳税地

法定代表人/机构负责人

姓名

职务

身份证号

联系人

姓名

职务

电子邮件

电话

手机

传真

单位通信地址

邮编

经营条件

□办公面积平米□技术转移服务数据库系统

□独立网站网址：

机构章程、内部及客户管理制度

□有□无

人员情况

总人数

人

专职从事技术转移人员数量

人

科技人员占

总人数比例

％

硕士（含以上）

人

大学本科

人

大专

（及以下）

人

高级职称

人

中级职称

人

技术经纪人

人

2015度技术

转移情况

促成技术转移

项目成交数量

项

直接促成技术转移项目成交金额（万元）

中介促成技术转移项目成交金额（万元）

其中，促成本地技术转移项目成交数量

项

其中，促成本地技术转移项目成交总金额

万元

其中，重大技术转移项目成交数量

项

其中，重大技术转移项目成交总金额

万元

组织技术交易活动

次

组织技术转移培训

次

服务企业数量

家

解决企业需求

项

2015度财务

收入情况

收入总计（说明：

收入总计=技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入）

万元

其中，技术性收入

万元

技术性收入占总收入的比例

％

其中，计划项目拨款

万元

国家计划项目拨款

万元

地方计划项目拨款

万元

其中，事业费拨款

万元

其中，其它收入

万元

利税总额

万元

利税总额占总收入的比例

％

2015度财务

支出情况

支出总计（说明：

支出总计=人员经费支出+日常公用支出+设备及维修支出+其它支出）

万元

其中，人员经费支出

万元

其中，日常公用支出

万元

其中，设备及维修支出

万元

其中，其它支出

万元

二、2016年度技术转移工作综述

三、技术转移服务模式与经营特色

七、申报单位承诺

我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，

我单位承担由此引起的一切责任。

法定代表人或单位负责人：

申报单位公章：

（签字或盖章）

年月日

填写说明

一、总体说明

1.本申报书所指的技术转移是指制造某种产品、应用某种工艺或提供某种服务的系统知识，通过各种途径从技术供给方向技术需求方转移的过程。

2.本申报书所指的技术转移机构，是指为实现和加速上述过程提供各类服务的机构，包括技术经纪、技术集成与经营和技术投融资服务机构等，但单纯提供信息、法律、咨询、金融等服务的除外。

3.技术转移机构可以是独立的法人机构、也可以是法人的内设机构。

4.技术转移机构的主要功能是促进知识流动和技术转移，其业务范围应主要集中在以下几个方面：

（一）对技术信息的搜集、筛选、分析、加工；

（二）技术转让与技术代理；（三）技术集成与二次开发；（四）提供中试、工程化等设计服务、技术标准、测试分析服务等；（五）技术咨询、技术评估、技术培训、技术产权交易、技术招标代理、技术投融资等服务；（六）提供技术交易信息服务平台、网络等；（七）其它有关促进技术转移的活动。

二、封面

1.技术转移机构为独立法人的，“机构名称”、“申报单位”应与单位公章一致。

2.技术转移机构为法人内设机构的，“机构名称”应以法人单位成立内设机构的文件中规定的名称为准，“申报单位”应为成立“内设机构”的法人单位，名称以单位公章为准。

如内设机构有公章，在封面分别加盖内设机构公章和法人单位公章，如内设机构无公章，只加盖法人单位公章。

3.联系人、固定电话、手机号码必须填写，固定电话不填区号。

三、申报机构基本情况

1.“申报单位名称”要求同封面。

2.“单位类型”中，科技中介机构的类型分类仅供参考，申报机构可选择与本单位业务类型相近的分类进行填报。

3.“服务领域”中，此服务领域的划分参照《西安市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》重点培育壮大的战略性新兴产业，如技术转移机构服务的领域不在其中，可在“其他”栏中注明。

“综合服务类机构”指为区域或行业提供综合性技术转移服务的机构。

4.“服务类别”中，申报的技术转移机构可选择与自身业务相近的一项或多项，如选择“其他”，请具体说明。

5.已有资质指获得的各级政府部门颁发的资质或荣誉。

6.“法人单位注册资金”非独立法人的技术转移机构不填，“注册地纳税地”非独立法人的技术转移机构不填，独立法人单位填写到区县一级单位。

7.“联系人”应为对机构的运营较为熟悉，且在机构中连续工作半年以上的人员。

联系信息应真实有效，因联系人信息填写有误造成的损失由申报机构自身承担。

8.“经营条件”中，法人内设机构在法人独立网站下有独立的二级页面视作拥有独立网站。

9.“直接促成技术转移项目成交金额”，是指技术转移机构作为技术合同的缔约方之一参与技术交易签订的技术合同金额。

10.“中介促成技术转移项目成交金额”是指技术转移机构不是技术合同的直接缔约方，但在其服务和撮合下，技术合同的缔约方签订的技术合同金额。

11.“促成本地技术转移项目成交数量”和“促成本地技术转移项目成交总金额”中的“本地”，是指技术合同出让方的注册地和纳税地在西安市辖区内。

12.“重大技术转移项目成交数量”、“重大技术转移项目成交金额”是指单个技术合同在1000万人民币以上。

13.“利税总额”指机构年末利润总额、产品销售税金及附加和应交增值税之和。

此部分内容和“利税总额占总收入比例”非独立法人技术转移机构不填。

14.技术性收入指当年机构开展技术转移及服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外。

四、2016年度技术转移及服务工作的现状

主要介绍该机构近一年来在技术转移及服务方面所取得的业绩，特别是促进的重大技术转移项目和市级以上科技计划项目成果转化签约与成交情况，组织大型技术交易活动、技术推广和培训等情况；对地方或行业经济发展与技术进步所做的贡献，对技术转移行业的示范带动作用。

介绍机构的社会信誉情况，例如近一年获得过哪些媒体的报道或被树立典型而在行业内进行宣传、投诉和诉讼情况等。

介绍不超过5个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。

五、技术转移及服务的模式与经营特色

介绍技术转移及服务的经营理念、运营模式、经营管理、经营条件、市场开拓等创新经验，其中，经营理念指技术转移机构的业务定位及发展目标、经营条件是指经营场所、经营手段、经费来源合作伙伴及客户群等情况，应辟专门篇幅介绍机构如何盈利，如何良性运转。

此部分内容机构应重点突出机构自身特色，比如服务类机构提供信息发布、公开挂牌、竞价拍卖，咨询辅导等专业化服务；有金融背景的可介绍与天使投资、创业投资以及与国际知名技术转移机构的合作情况；服务中试的可以介绍搭建中式熟化平台、行业性技术创新平台的情况等等。

六、申报单位承诺

申报单位为法人内设机构的，应同时加盖单位公章和上级法人单位公章。

七、填写要求

1.申报书用仿宋体小四号字填写，双面打印（A4），不另加封皮。

除“申报机构基本情况”外，其余部分填写不下的可另附纸张。

2.直接促成的技术转移项目单个合同金额在一个亿以上，中介促成的技术转移项目单个合同金额在一千万以上的，应按照一个合同一份登记表的原则填写“技术合同交易额确认登记表”，法人内设机构促成其上级法人作为技术合同缔约方之一签订的技术合同，视作直接促成。

3.装订顺序依次为2016年度西安市优秀技术转移机构申报书。

（不包括填写说明部分）、2016年度财务审计报告。

（技术转移机构为独立法人的提供）、2016年度财务报告（法人内设技术转移机构提供）、技术合同交易额确认登记表（没有满足条件的技术合同的技术转移机构，此项可以空缺）、技术转移机构管理规定和运行规范、佐证材料与奖励、资质等证书。

技术合同交易额确认登记表

技术转移机构名称

（盖章）

技术合同登记号

技术转移机构

服务类型

□直接促成

□中介促成

技术合同金额

（万元）

技术合同缔约方

出让方：

委托方：

服务确认声明：

登记号为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX的技术合同，是我方在该技术转移机构的咨询服务和撮合下签订的。

特此声明。

技术合同委托方/技术合同出让方：

（盖章）

年月日

填写说明：

1.本登记表按照一合同一表的原则，用仿宋小四字填写。

2.技术合同登记号指在全国技术合同认定登记系统登记后取得的唯一编号。

3.技术转移机构服务类型为直接促成的，该机构应为技术合同缔约方之一。

4.技术转移机构服务类型为中介促成的，应填写“服务确认声明”（直接促成的不填）。

并由委托该技术转移机构进行服务的一方加盖公章。

5：

中介促成的技术合同，应同时提供技术合同缔约方之一与该技术转移机构签订的与该技术合同相关的服务协议或服务合同的复印件。