李士懋阴阳交错少阳厥阴半阴半阳文章虽长字字都是干货.docx
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李士懋阴阳交错少阳厥阴半阴半阳文章虽长字字都是干货
李士懋——阴阳交错:
少阳厥阴,半阴半阳(文章虽长,字字都是干货!
)
刘观涛按:
我曾经以“让专研伤寒的专家汗颜的独立思考之作”为标题,给从事伤寒论教育、临床的专家发去邮件,并且加了一段发自肺腑的手记:
伤寒学术史上,我认为最震聋发聩的一段话,莫过于恽铁樵先生的如下话语:
“我辈于六经不了了,在最初时尚耿耿于心,稍久渐渐淡忘。
及为人治病稍久,则不复措意。
岂但不措意,亦竟忘其所以,自以为了解。
偶值后辈问难,方且多为遁辞曲说,卒至人我皆堕五里雾中。
此即所谓‘良医不能以其术授人’也。
此中情形,不可谓非自欺欺人!
”中医辨证的核心,主要是“表里(包含上下、脏腑经络)、虚实(包含寒热、气血津液)以及表里虚实错杂的阴阳交错。
最复杂的是半阴半阳的少阳病、厥阴病。
下面的这些文章,我认为,有可能让专研伤寒的专家们汗颜。
请看如下李老亲自撰写的文字:
文章虽长,字字都是干货!
论少阳病及小柴胡汤之临床活用少阳病的代表方剂为小柴胡汤,吾师陈慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡汤而驰名。
但少阳病、小柴胡汤证,又自古疑窦丛生,争议不休。
关于少阳病的本质,自成无己至吾师刘渡舟,皆云少阳病位在“半表半里”,即太阳与阳明之间;其性质属“热”,为半表半里之热证,这已形成少阳病的主流见解。
然吾几十年来对少阳病及小柴胡汤亦不断揣摩,窃有所悟,认为少阳病的性质是“半阴半阳、或半虚半实证”,是个病理概念,而不是病位概念,也不是单纯的热证。
因其性质为半阴半阳,所以其传变有“寒化、热化”两途,热化则兼太阳或阳明,或三阳并见;寒化则传入三阴。
具体来说:
1.少阳病本证,即小柴胡汤证,其性质为半阴半阳,或半虚半实证。
2.少阳病,位居阴阳交界之处,有寒化热化两途,阳气转盛则热化,外传三阳;阳气转衰则寒化,内传三阴,因而兼证甚多,变化繁杂。
3.典型小柴胡汤证,为少阳病提纲三症,加小柴胡汤证四大主症,共七症。
七症具备者,固易诊断,而不典型的小柴胡汤证,能正确诊断却非易事。
4.七症中,再加上“脉弦”,其诊断价值权重,依次为:
脉弦,胸胁苦满,往来寒热,口苦,心烦喜呕,目眩,默默不欲饮食,咽干。
我对小柴胡汤证的应用指征一、为脉弦,弦可见沉、拘紧、数,按之减。
少阳气郁而弦,气郁而沉,少阳火郁而数,血弱气尽而按之减。
我把此种脉象,作为小柴胡汤证的典型脉象。
二、为七症中,但见一症,又见弦脉,即可诊为少阳病,予小柴胡汤主之。
无论外感内伤,皆如此,其他症可见可不见。
小柴胡汤证的脉诊少阳病本证有多种脉象,主要有弦、紧、细、沉。
弦紧乃相类之脉,皆阳微结,收引凝泣有失舒缓之象;沉细为气尽血弱,或气机郁结,脉失充盈鼓荡所致。
所以,少阳证,应以弦脉为主脉,或兼紧、细、沉。
少阳病为气尽血弱,且邪入而少阳郁结,其脉当弦,或弦而减,或弦兼细、数、沉、紧。
在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象,其形成机理,皆因阳微结而造成。
阳微结,乃既有阳微(虚),又有阳结(实)。
阳微者,气血不能充盈鼓荡血脉,而脉细、沉、紧;阳结者,气血不能畅达,血脉不得气之煦、血之濡,故尔细、沉、紧。
这个细、沉、紧,因有正虚的因素在内,必“按之减”。
小柴胡汤方义:
少阳病本证即小柴胡汤证,故小柴胡汤为少阳病之主方。
从小柴胡汤的组成方义分析,亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。
小柴胡汤有三组药物组成,一是柴胡配黄芩,二是人参配甘草、大枣、生姜;三是半夏。
柴胡配黄芩,是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。
柴胡是本方的君药,《本经》云:
柴胡“味苦平,无毒。
治心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。
”解少阳之郁结,复少阳升发、舒启之性,使枢机调畅。
邪入少阳,郁结而化热,“火郁发之”,柴胡清透郁热;黄芩苦寒,清泄少阳之邪热。
二药合用,则经腑并治,清热解郁,复少阳疏泄调达之性。
党参配姜、草、枣,健脾益气,培补中州,是针对少阳病半虚、半阴的一面,亦即针对太阴脾虚的一面,且有知肝传脾,“当先实脾”之意。
柴芩祛邪,参草姜枣扶正,故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。
半夏虽有降逆止呕的作用,但小柴胡中的半夏,主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。
《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐,即半夏具交通阴阳之功。
少阳病,半阴半阳、枢机不利,阴阳不调,寒热往来,故以半夏调和阴阳。
《本经》云:
半夏“治伤寒,寒热,心下坚。
”即取半夏交通阴阳之功。
心下坚,心下者,胃也。
心下坚满,痞塞不通,缘于阴阳不交所致。
阴阳相交谓之泰,阴阳不交谓之痞。
半夏泻心汤以半夏为君,即取其交通阴阳以消痞。
所以,小柴胡汤之半夏,重在交通阴阳。
方依法出,法从机出。
从小柴胡汤方义,亦可推知,少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。
第二节:
小柴胡汤证脉证的机理分析:
片面之误何其多!
小柴胡汤证为少阳病之本证,其他皆为兼证或变证,所以首先要把小柴胡汤证的临床诸症讨论清楚。
通过前面的讨论,小柴胡汤证的本质为半阴半阳,或半虚半实,它的临床诸症,亦由此病机而决定。
一、少阳病提纲证《伤寒论·263条》云:
“少阳之为病,口苦咽干目眩也。
”此即少阳病提纲证。
此提纲证,注家多以少阳热盛解之,余以为不然。
少阳本证,当为半阴半阳、半虚半实,并非纯热;且少阳病有寒化、热化两途。
作为提纲证,不仅要概括少阳热证的特点,亦应概括少阳病半虚半阴及其变证的特点。
所以,口苦、咽干、目眩,并非皆因热而发,少阳的寒证、虚证皆可见。
能全面概括少阳病各证型的共同特点,方可称为提纲证。
所以,仅以热解之,有失偏颇。
1.口苦:
很多医家多以口苦为少阳病的主症,云“尤以口苦最可辨为少阳病”。
口苦以胆热蒸迫胆气上溢多见。
《素问·奇病论》:
“有病口苦……病名曰胆痹……故胆虚气上溢而口为之苦。
”瘅,热也。
口苦可因胆热而作,然亦可因胆虚而作。
胆虚者,中精不藏,胆气上溢而口苦,可见口苦有虚有实。
《素问·阴阳应象大论》曰:
“南方生热,热生火,火生苦,苦生心。
”此言口苦可因心火而作,非必胆也。
《金匮》百合病口苦,乃虚热而作,非必胆也。
《景岳全书·卷二十五·口舌》曰:
“口苦口酸等证,在原病式则皆指为热,谓肝热则口酸,心热则口苦……绝无虚寒之病矣,岂不谬哉。
凡以思虑、劳倦、色欲过度者,多有口苦舌燥,饮食无味之症。
此其咎不在心脾,则在肝肾心脾虚,则肝胆邪溢而为苦;肝肾阴虚,真阴不足而为燥。
”指出口苦可因热,亦可因虚寒而作,非必胆也。
少阳病之口苦,可因胆热而作,亦可因胆虚而发。
所以,少阳病提纲证之口苦,皆以胆热解释,有失片面。
2.咽干,虚实寒热皆有,非必胆热。
从略3.目眩,虚实寒热皆有,非必胆热。
从略所以,口苦、咽干、目眩,非必胆热所独有。
临床就不能见此证辄清胆热,尚须辨证论治。
再者,既为提纲证,则凡少阳病此三症皆应见之,但事实上并非如此。
临床应用小柴胡汤,可三症皆见,亦可仅见二症、一症,或三症皆无。
既使三症皆见,亦未必是小柴胡汤证,亦可因其他病位之寒热虚实而作。
只能说少阳病多见此症,而非绝对。
二、少阳病主症《伤寒论·96条》列出了少阳病本证的主症为:
“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。
”1.往来寒热伤寒三阳病证,热型各不同,太阳病为寒热并作,阳明病为但热不寒,少阳病为往来寒热。
所以,往来寒热为少阳病具特征性之热型。
为什么出现往来寒热?
仲景于97条中云:
“正邪分争,往来寒热”,正与邪争则热,正与邪分则寒。
正气为何与邪有分有争?
这取决于正气的强弱。
正气强,与邪相争而热;正气虚,不能胜邪,战之馁怯而退,邪气胜则寒。
待正气蓄而强,复出与邪争,则又热;战而不胜,再退则再寒,于是寒热往来反复出现。
一日可数次,迺至一二十次。
少阳病之寒热往来特点是先寒后热,不同于内伤杂病中先热后寒者。
内伤杂病中,由于正气虚弱,阳气浮动而阵烘热,热后汗出而身冷。
阴虚者,阴不制阳而阳易动,当烦劳、情绪波动、或昼夜阳升之时,阳气浮动而烘热,如火热烘烤状,周身躁热,伴面赤、心烦。
热后汗出,阳随汗泄,周身又觉飒冷,一日可数作。
气虚者,烦劳则气浮,气浮而热,热则汗出,汗则阳气衰而寒,张锡纯所云之大气下陷病者,即见寒热往来一症。
血虚者,气无依恋而且易动,气动则热,继之而汗、而寒。
阳虚者,虚阳亦可升动,当烦劳、焦虑时,亦可扰动浮阳而见热、汗、寒。
张锡纯论肝虚而脱者,亦有寒热往来一症。
其他如疟之寒热往来,热入血室之寒热如疟,湿热蕴阻之寒热往来,肝胆郁热之寒热往来,邪伏募原之寒热往来,奔豚之寒热往来,均可视为少阳病之变证,皆可依小柴胡汤法治之。
至于《伤寒论》小汗法之寒热如疟,是寒热并作,一阵寒热,一阵缓解,交替出现,其状如疟,乃太阳表证,而非少阳症。
2.胸胁苦满胸胁苦满一症,有多种描述,如胸胁满、胸胁苦满、胸胁逆满、胸中窒、胸中痛、胁痛、胁下满痛,胁下满、胁下硬满、胁下支满等,原因颇多。
《内经》中关于胸胁胀痛有很多论述,如:
《灵枢·五邪》:
“邪在肝,则两胁中痛”《素问·缪刺论》:
“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息”。
《素问·气交变大论》:
“岁火太过,炎暑流行,……甚则胸中痛,胁支满胁痛。
”“岁火不及,寒乃大行,……民病胸中痛,胁支满,两胁痛。
”“岁金太过,燥气流行,……民病两胁下,少腹痛。
”《素问·举痛论》:
“寒气客于厥阴之脉,……故胁肋与少腹相引而痛。
”《素问·脏气法时论》:
“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。
”:
“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛。
”《素问·热论》:
“伤寒……三日,少阳受之。
少阳主胆,其脉循胁终于耳,故胸胁痛而耳聋。
”《灵枢·胀论》:
“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”。
《素问·刺热篇》:
“肝病热者,……胁满痛”,“热病先胸胁痛,手足躁”。
“热病先眩冒而热,胸胁满”。
《灵枢·经脉》:
“胆足少阳之脉……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧”。
《素问·缪刺论》:
“邪客足少阳之络,令人胁痛不得息,咳而汗出”。
《素问·厥论》:
“少阳之厥,则暴聋颊肿而热,胁痛”。
《素问·至真要大论》:
“厥阴之胜,……胃脘当心而痛,上支两胁……少腹痛”。
《素问·六元正纪大论》:
“木郁之发……民病胃脘当心而痛,上支两胁”。
《素问·气穴论》:
“背与心相控而痛,……背胸邪系阴阳左右,如此其病前后痛涩,胸胁痛而不得息,不得卧”。
等等。
《伤寒论·37条》:
少阳枢机不利而胸满胁痛。
152条:
水停胸胁而“胁下痛。
”160条:
阳虚水泛“胁下痛”。
98条:
脾虚湿阻“胁下满痛”。
140条:
太阳误下邪陷“脉弦者,必两胁拘急”。
167条:
“病胁下素有痞,连在脐傍痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死”。
《金匮·腹满》篇,寒实内结“胁下偏痛”,“胁痛里急”,“胁下拘急而痛”。
阳虚寒逆之“两胠疼痛”。
《金匮·五脏风寒》篇,谷气壅塞之“胁下痛”。
《金匮·痰饮》篇之留饮“胁下痛引缺盆”。
《金匮·妇人杂病》篇,热入血室“胸胁满如结胸状”。
积冷结气之“两胁疼痛”。
总之,胸胁胀满疼痛之原因颇多,病因有寒热虚实之殊,病位有五脏之异,而非少阳病所特有。
3.“心烦喜呕,默默不欲饮食”其原因亦颇多,更非少阳病所独有。
通过分析,上述诸症,皆非少阳病所独有,这就出现了一系列问题,即少阳病如何把握,小柴胡汤如何运用,“但见一证便是”如何理解等。
三、但见一证便是问题所谓但见一症便是,不必悉具,一般都理解为见少阳病提纲三症及小柴胡汤四主症,共七症,见其一即可用小柴胡汤。
这种理解是片面的。
上述已对小柴胡汤诸症进行了分析,可见这些症状可因多种原因而引起,非独小柴胡汤证所专有。
因此,但见一症即用小柴胡汤,显然是片面的。
另外,“但见一症便是,不必悉具”,对原文的解读也是断章取义。
《伤寒论·101条》云:
“伤寒中风,有柴胡证,但是一证便是,不必悉具”。
前提是有伤寒中风之太阳表证。
太阳表邪是否传入少阳成小柴胡汤证,据何而断呢?
若具小柴胡汤证七症之一,即可断为已入少阳,成小柴胡汤证,可予小柴胡汤治之;若未见,则未入少阳,小柴胡汤不可予。
此与《伤寒论》4条、5条的主旨是相衔接的。
《伤寒论·5条》云:
“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。
”伤寒二三日,按伤寒的自然传变规律,二日当传阳明,三日当传少阳。
可是临床实际中传还是没传?
要根据具体情况具体分析。
若阳明少阳证已见,则知已传阳明少阳;若阳明少阳证不见,则虽已二三日,亦未传阳明少阳。
《伤寒论·4条》:
“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传。
颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
”太阳病可内传阳明、少阳,脉数急为热盛,热盛则传。
本为太阳病,脉已数急,且又见躁烦,是传入阳明;若见颇欲吐,是传入少阳。
此处即明确指出,欲吐,是少阳病主证之一,但见一症,即可判为已传少阳,不必悉具。
第5条是以阴性的症状及脉来判断是否传变,4条是以阳性脉症来判断是否传变,从正反两个方面,对传变问题详加论证,务在谨守病机,这就是“但见一症便是”的含义。
许多医家对101条的理解,抛开了“伤寒中风”这一始发病,单摘一句“但见一证便是”,认为一证是指口苦,或指寒热往来,或指心烦喜呕,或指胸胁苦满,莫衷一是。
其错,皆在断章取义。
四、少阳病脉象少阳病本证为小柴胡汤证,所以,本条所言之少阳病脉象,是指以小柴胡汤证为代表的少阳病脉象。
从脉象的分析,亦揭示少阳病半阴半阳、半虚半实的属性。
37条:
“脉浮细。
”邪衰未靖,而脉浮;正虚未复,而脉细。
半虚半实,虚多实少。
100条:
“阳脉涩,阴脉弦。
”阳涩,气血虚;阴弦肝胆郁结。
弦应肝胆,为阳中之阴脉,半阴半阳。
140条:
“太阳病下之……脉弦者,必两胁拘急。
”此太阳误下邪陷少阳,阳微结,脉乃弦。
148条:
“脉细、沉、沉紧”,此阳微结,正虚而细、沉、阴凝而沉紧。
266条:
“脉沉紧”。
沉主气。
正气虚,无力鼓荡血脉而沉者,沉而无力;邪阻而气结,不得鼓荡血脉者,沉而有力。
脉紧,气血敛束之象,有力者寒凝,无力者阳虚阴盛而收引。
少阳病半阴半虚,脉可沉紧;半阳者,为少阳郁结,气血不得畅达,脉亦可沉紧,皆阳微结之脉。
231条:
“脉弦浮大”,三阳合病,浮为太阳,大为阳明,弦为少阳。
265条:
“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳”。
弦为少阳郁结,细为正气不足。
符合血弱气尽,邪气因入与正气相搏,结于胁下而少阳郁结之病机。
266条:
“本太阳病不解,转入少阳者,……脉沉紧者,与小柴胡汤”。
此阳微结而沉紧。
271条:
“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”。
小乃细而短,邪退正虚也。
综上所述,少阳病本证有多种脉象,主要有弦、紧、细、沉。
弦紧乃相类之脉,皆阳微结,收引凝泣有失舒缓之象;沉细为气尽血弱,或气机郁结,脉失充盈鼓荡所致。
所以,少阳证,应以弦脉为主脉,或兼紧、细、沉。
弦乃阳中之阴脉,为血脉拘急,欠冲和舒达之象,故弦为阳中伏阴之脉。
经脉之柔和,赖阳气之温煦,阴血之濡养,当阳气或阴血不足时,脉失温煦濡养而拘急,则为弦;或因气机不畅、邪气阻隔,气血不得畅达,亦可使脉失阳气之温煦、阴血之濡养,拘急而弦,故仲景称“弦则为减”。
《诊家枢要》云:
“弦为血气收敛,为阳中伏阴,或经络间为寒气所入。
”弦脉有常脉、病脉、真脏脉三种。
常脉:
春脉弦。
肝胆应春,故肝胆之常脉亦弦。
春令,阴寒乍退,阳始升而未盛,温煦之力未充,《内经》称之谓“其气来软弱”,故脉尚有拘急之感而为弦。
胆为少阳、小阳;肝为阴尽阳生之脏,与春相应,阳气始萌而未盛,故脉亦弦。
常脉之弦,当弦长悠扬、和缓。
病脉之弦,有太过与不及。
弦且盈实,如循长竿,曰太过。
不外气逆、邪阻及本虚标实三者。
弦而无力为不及,或兼细、涩、紧,乃正虚使然。
少阳病为气尽血弱,且邪入而少阳郁结,其脉当弦,或弦而减,或弦兼细、数、沉、紧。
五、小柴胡汤或然症分析:
举一反三的启迪小柴胡汤应用甚广,典型的小柴胡汤证,使用小柴胡汤容易掌握;若不典型的小柴胡汤证,则未必能准确把握。
小柴胡汤的或然症,见于96条小柴胡汤项下。
曰:
“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加括楼实一枚。
若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,括楼根四两。
若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。
若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两。
若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。
若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈。
若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”。
共提出了七项或然症。
这些加减症虽多,亦非全部,仅举例而已。
分析这些或然症,可了解少阳证传变的变化及治疗的相应变化,可举一反三,给人以启迪,示人以规矩。
小柴胡汤证何以加减症颇多?
原因有二:
一是少阳病包括胆与三焦。
胆主春生之气,主升发、疏泄,且内藏精汁,主决断。
各脏腑功能皆仰赖此春生之气,方能气机调畅,生机勃发,故曰:
“凡十一脏,取决于胆也”。
因而在病理情况下,胆病可影响各脏腑而出现众多病变。
三焦,为水道,原气之别使,气化之总司,历五脏六腑,功能重要,且联系广泛,故病变时,病症纷纭。
二是少阳病的性质是半阴半阳、半虚半实,界于阴阳之间,为阴阳出入之枢,出则三阳,入则三阴,可热化,亦可寒化,故或然症多端。
1.“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加括楼实一枚”。
胸中烦,多因于热,然邪扰或阳虚者亦有之。
去半夏人参者,知中气尚强,脾不受邪,胃气未逆,故不呕。
以瓜蒌实治其心烦,因瓜蒌甘寒,清化热痰,宽胸散结,知此心烦乃因痰热而作。
胸中之热何来?
因邪犯少阳,少阳郁结化热。
此热乃郁热,郁热不得外达,必上攻、下迫、内窜,出现诸多病变。
此胸中烦,亦因少阳郁火上迫,且烁液成痰,痰热内扰而烦,故以瓜蒌清涤之。
这一或然证提示,中气实,少阳不传三阴。
少阳热化,则可上攻、下迫、内窜。
胸中烦,仅是少阳郁火诸多症状之一,举例而已,其他诸症,当触类旁通。
2.“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,括楼根四两”。
渴,原因甚多,津液亏,阳虚不能气化,邪气阻遏津液不布,皆可渴。
少阳病致渴的原因有三:
一为少阳郁结,三焦为不通,津液不能上承;二为少阳热盛,津液被耗;三为中气虚馁,生化不足,及脾虚不运。
从用药分析,去半夏之燥,知非水饮所阻;加人参益气生津,在于健脾以化生、转输,补少阳病之半阴、半虚;加括楼根以清热生津,泻少阳病之半阳、半实。
推而广之,津亏或不布,可口渴,亦可诸孔窍干,或筋脉失润而拘挛或脏腑失濡而见广泛病变,肺津亏则干咳或喘,胃津亏则干呕不食,大肠失润则便艰等等,皆可举一反三。
3.“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
腹痛原因颇多,寒热虚实皆可腹痛。
少阳病致腹痛,原因有三:
一是太阴脾虚而腹痛;二是少阳热传阳明而腹痛;三是少阳木郁,木陷土中而腹痛。
依所用药物来看,去黄芩之苦寒,加芍药之酸收,乃治土虚木陷之腹痛,芍药味酸入肝,补肝之体,泻肝之用。
痛泻要方治腹痛下利用芍药,即寓此义。
4.“若胁下痞鞕,去大枣,加牡蛎四两”。
胁下乃少阳之分野。
痞鞕者,痞塞不通且鞕结,乃气血痰瘀热凝聚而痞鞕。
牡蛎软坚,以柴胡引之,能去胁下之鞕。
5.“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。
心下悸,小便不利,有多种原因。
少阳病而兼此症者,一由胆郁疏泄不及而小便不利,胆火上犯而心悸;一可因三焦不通,水饮内蓄而小便不利,水饮上凌而心下悸。
从所用药物来看,去黄芩,知非少阳郁火致悸;加茯苓,健脾利水,安神,当属饮泛所致,故心下悸且小便不利。
由此可知,少阳病可夹饮,而饮凌于肺则咳喘,上干于巅而晕眩,饮干于心而悸、心神不安,饮注胃肠而下利、不食、脘腹满等诸症丛生,不一而足,皆可触类旁通。
6.“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温复微汗出”。
在少阳病的基础上,点出“不渴”这一阴性症状,何意?
少阳热化可外传阳明,阳明热盛则伤津,口渴,正如97条所云:
“服柴胡汤已,渴者属阳明”;阳明热淫于外则身当热。
点出口不渴,说明少阳病未传阳明,则此身热亦非阳明外淫所致。
何以身热?
从加桂枝,且温复取微汗来看,当属太阳表邪,类于柴胡桂枝汤法。
可是,少阳病本有寒热往来之热,今又加一身微热,二者皆是有热,如何能区分开此热为少阳,彼热为太阳?
146条用柴胡桂枝汤,指明其表证为“发热微恶寒,支节烦痛”。
可是少阳病发热亦有恶寒,亦可因经络不通而肢节痛。
仔细琢磨起来,从文字表面分析好说,但临床实际却难以区分。
究竟该如何分清少阳与太阳之热?
少阳之往来寒热,是先寒后热,寒与热;是分别而作,且寒热阵作,寒热之后有间歇,间歇期,则无寒亦无热。
而太阳之热,是寒热并作,且寒热持续无间歇,表邪不去,寒热不止。
那么,寒热不止时,又显不出少阳病的寒热往来,当然,我所说的“热”,不是指体温高低,而是中医的热象。
这个表热是那里来的?
一是太少合病,一是太少并病,或始为太阳,传入少阳;或始为少阳,传于太阳,或少阳正气复,邪气外达而外出太阳。
由此可见,少阳病位于阴阳交界之处,外出三阳,内入三阴。
外出太阳,此条可证。
6.“若咳者,去人参大枣生姜,加五味子半升,干姜二两”。
咳的原因甚多,外感内伤、五脏六腑,皆能令人咳。
少阳病致咳,可因少阳之热犯肺;亦可三焦不利,水饮犯肺而咳。
去人参大枣生姜者,非因脾虚所致。
加干姜者,温散饮邪,五味子敛肺气,亦泻木亢,故此咳当为饮邪上犯所致。
从仲景所列举的小柴胡汤或然证来看,说明小柴胡证属半虚半实、半阴半阳,可寒化、热化,寒化则入三阴,热化则外出三阳。
深入了解小柴胡汤证的实质,利于我们临床正确运用小柴胡,并扩而充之,守绳墨而废绳墨,随心所欲,不逾矩。
六、不典型小柴胡汤证的分析具有少阳提纲三症,又有少阳病的四大主症者,可称为典型的少阳本证,即小柴胡汤证。
相关条文包括96.97.101.148诸条,前已论及,不赘。
对不典型的小柴胡汤证,仲景举出14条。
通过对不典型少阳证的分析,对我们正确使用小柴胡汤,并扩展其使用空间,将有很大裨益。
1.37条:
“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
设胸满胁痛者,与小柴胡汤。
脉但浮者,与麻黄汤。
”太阳病,十多日,太阳之表已解,脉浮细嗜卧,乃邪去正未复。
“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”。
本条,仲景突出点出了“胸满胁痛”作为使用小柴胡汤的指征,这与“但见一证便是”的精神一致。
这里引出了两个问题。
一是:
太阳病已解,遗有胸满胁痛,便用小柴胡,那么少阳病七症中的其他六症是否并见?
从条文中可知,其他六症未必皆见。
二是在伤寒中风基础上,但见胸满胁痛是否就可用小柴胡汤?
亦未必,前已述及,胸满胁痛原因颇多,即使是在伤寒中风基础上见此证,尚有水饮、结胸、脏结、寒逆、积冷结气,热入血室等,皆可见此证,并非概用小柴胡汤。
那么,何种情况下可用小柴胡汤?
余以为当在伤寒中风基础上,见胸满胁痛,脉见弦者,方可用小柴胡汤。
2.99条:
“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。
伤寒四五日,当传太阴、少阴,但阴寒之症未见,知未传阴径。
身热恶风、颈项强,为太阳证;胁下满,为少阳证;手足温而渴,为阳明证,故为三阳合病。
三阳合病,何以独取少阳?
太阳当汗,阳明当清下,皆非少阳证所宜。
少阳主枢,枢机舒转,邪可外达而解。
小柴胡汤之柴胡,《本经》谓其治“寒热邪气”,治少阳邪气,未尝不治在表之邪气。
试观近之柴胡注射液,治外感发热疗效肯定,即非特指少阳发热。
黄芩,《本经》谓其治诸热。
清胆热,亦未尝不清阳明之热。
所以,三阳合病,主以小柴胡汤,既解少阳之邪,亦兼太阳、阳明之邪,三阳相兼。
219条:
“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之”。
此亦三阳合病,何以不用小柴胡汤而用白虎清解阳明?
此证颇似暑入阳明,阳明热外淫则兼表,内淫则兼少阳,故云三阳合病,实为阳明独盛,故以白虎清之。
阳明热清,太少亦平。
3.100条:
“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先予小建中汤。
不差者,小柴胡汤主之”。
“阳脉涩,阴脉弦”,阴阳有两种解释:
一为寸为阳,尺为阴;一为浮为阳,沉为阴。
涩乃气血虚,气虚不能鼓荡,血虚不能充盈,故尔脉涩。
气主煦之,血主濡之,经脉失于气血之温煦濡养而拘急,故痛。
此外,阴阳之意以浮阳沉阴,莫如寸阳尺阴为胜。
为何先予小建中汤,不差者,再予小柴胡汤?
这有两种可能:
一是试验性治疗,一是分步治疗。
因阳涩阴弦且腹痛,可因气血虚,经脉拘急而腹痛;亦可因气血虚而脉涩,少阳郁结而脉弦,木克土而腹痛。
若为前者,则以小建中培中调阴阳,桂枝甘草加姜枣、饴糖以化阳培中,温煦经脉;倍芍药合甘草,酸甘化阴以柔经脉,腹痛自消。
《金匮·虚劳》篇,小建中汤治虚劳里急腹中痛,与本条同。
然予小建中汤腹痛不差,说明辨治有误,故改从少阳治之,此即试验性治疗。
试验性治疗在《伤寒论》中不乏其例,如209条,小承气汤试燥屎法,即为试验性治疗。
另一种可能是分步治疗,因知肝传脾,当先实脾,所以先予小建中汤培中,后以小
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