2018-ADA-EASD-共识解读.pptx

2018-ADA-EASD-共识解读.pptx

《2018-ADA-EASD-共识解读.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018-ADA-EASD-共识解读.pptx（31页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

2018ADA/EASD共识解读ADA,美国糖尿病学会；EASD,欧洲糖尿病研究协会DaviesMJetal.DiabetesCare2018.Sep;dci180033.https:

/doi.org/10.2337/dci18-0033;DaviesMJetal.Diabetologia2018.https:

/doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5宁波市第一医院宁波市第一医院褚建平褚建平主要内容背景和重点内容2型糖尿病降糖药物的治疗路径一线治疗伴确诊的ASCVD、心衰或CKD时的治疗路径需降低低血糖风险、减重或考虑花费时的治疗路径使用注射治疗进行强化治疗ADA,美国糖尿病学会;CKD,慢性肾脏病;ASCVD,动脉粥样硬化性心脏病;EASD,欧洲糖尿病研究协会背景ADA,美国糖尿病学会；EASD,欧洲糖尿病研究协会1.InzucchiSEetal.Diabetologia2012;55:

15771596;2.InzucchiSEetal.Diabetologia2015;58:

429442;3.DaviesMJetal.DiabetesCare2018.dci180033;4.DaviesMJetal.Diabetologia2018.DOI:

https:

/doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5什么是共识？

共识是专家组对科学或医学问题进行综合分析后达成的一致观点，代表了专家组在当时的集体分析、评价和意见，且仅代表专家意见既往的更新ADA/EASD共识在2012年和2015年进行过更新，纳入了当时的临床试验数据专家组撰写2018共识的专家组由ADA和EASD挑选的10名专家组成，5名来自美国，5名来自欧洲更新的2018共识于2018年10月5日在柏林EASD大会上公布，同时在DiabetesCare3和Diabetologia4发表公布和发表2018版ADA/EASD共识的重点内容*在PubMed检索2014年1月1日至2018年2月28日期间发表的随机对照研究、系统综述和meta分析，纳入在成人2型糖尿病患者中评价药物或非药物治疗疗效和安全性的英文文献。

CVOT,心血管结局研究共识的更新基于近几年出现的新证据*更加关注生活方式干预，更加强调减重和肥胖管理，包括代谢手术更加关注患者相关的问题和自我管理，这对任何药物治疗的成功都有重大影响优选的降糖药推荐是基于CVOTs的新证据和对主要临床需求的考量2型糖尿病血糖管理的原则：

以患者为中心，定期回顾治疗决策ASCVD,动脉粥样硬化性心脏病;BP,血压;CKD,慢性肾脏病;DSMES,DiabetesSelf-ManagementEducationandSupport,糖尿病自我管理教育和支持;HbA1c,糖化血红蛋白;HF,心衰;SMART,具体的（specific）,可衡量的（measurable）,可达到的（achievable）,有可行性的（realistic）,有时间限制的（time-limited）;SMBG,自我血糖监测ASSESSKEYPATIENTCHARACTERISTICSREVIEW&AGREEMANAGEMENTPLANCONSIDERSPECIFICFACTORSWHICHIMPACTONCHOICEOFTREATMENTSHAREDDECISIONMAKINGTOCREATEAMANAGEMENTPLAN共同制定管理计划让接受过糖尿病教育、了解情况的患者（和他们的家属、护理者）共同参与探寻患者的偏好有效的咨询包括探讨治疗动机，设定目标，共同制定治疗策略允许患者本人参与确保能得到DSMESAGREEMANAGEMENTPLAN同意管理计划以SMART原则明确目标:

具体的（Specific）可衡量的（Measurable）可达到的（Achievable）有可行性的（Realistic）有时间限制的（Timelimited）IMPLEMENTMANAGEMENTPLANONGOINGMONITORINGANDSUPPORT持续监测和支持，包括:

情绪健康检查药物的耐受性监测血糖状态其它指标，包括SMBG，体重，步数，HbA1c，BP，血脂REVIEW&AGREEMANAGEMENTPLAN回顾管理计划、再次达成一致回顾管理计划对管理计划的修改达成一致确保商定的治疗调整能以时间轴的方式实施，以避免临床惰性定期进行决策循环（每年至少1-2次）治疗目标预防并发症提高生活质量IMPLEMENTMANAGEMENTPLAN考虑影响治疗选择的特定因素个体化的HbA1c目标对体重和低血糖的影响药物的不良反应治疗方案的复杂性，如频率，用药方式选择能提高患者依从性和治疗持久性的治疗方案药品的可及性和费用执行管理计划一旦开始管理糖尿病，未达标的患者应该至少每3个月就诊一次；为了DSMES，最好在最初阶段能更频繁就诊评估患者的主要特征目前的生活方式合并症，如ASCVD,CKD,HF临床特征，如年龄，HbA1c,体重其它问题，如动机，抑郁文化和社会经济背景2型糖尿病降糖药物的治疗路径：

*已证实具有CVD获益是指说明书中有减少CVD事件的适应症。

对于GLP-1RA，证据强度最高的药物是利拉鲁肽semaglutide艾塞那肽周制剂。

对于SGLT-2i，证据强度略高的药物为恩格列净卡格列净；需注意SGLT-2i的起始和继续治疗存在差异，因为每个药物的eGFR适用区间不同；恩格列净和卡格列净在CVOT中均显示能降低HF风险、延缓CKD进展；德谷胰岛素和甘精胰岛素U100均证实具有CV安全性；尽管对CVD的影响尚不清楚，但低剂量耐受性更好；|选择低血糖风险低的新一代SU；#德谷胰岛素/甘精胰岛素U300甘精胰岛素U100/地特胰岛素利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽；如无特殊合并症（如不伴确诊的CVD，低血糖风险低，对避免体重增加的需求不高或无体重相关合并症）；需考虑到药物花费具有国家和地区特异性。

在一些国家，TZDs相对更贵而DPP-4i相对更便宜。

一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）如果HbA1c不达标无不伴确诊的ASCVD或CKD考虑联合SU|或基础胰岛素:

选择低血糖风险低的新一代SU选择低血糖风险低的基础胰岛素#如HbA1c不达标如HbA1c不达标如HbA1c不达标GLP-1RATZDDPP-4i或或SGLT-2iDPP-4iGLP-1RA或或SGLT-2iTZD或SGLT-2iTZD或如HbA1c不达标SGLT-2iTZDGLP-1RADPP-4i迫切需要降低低血糖风险继续联合上述其它药物如HbA1c不达标如HbA1c不达标定期重新评估、调整治疗，以避免临床惰性（3-6个月）以ASCVD为主如如HbA1c不达不达标已证实具有CVD获益的GLP-1RA*已证实具有CVD获益的SGLT-2i*，如eGFR在适当水平或以HF或CKD为主如HbA1c不达标在CVOT中具有降低HF风险和/或延缓CKD进展证据的SGLT-2i，如eGFR在适当水平如不耐受SGLT-2i或有禁忌症，或eGFR低于适当水平，联合已证实具有CVD获益的GLP-1RA*或优选伴确诊的ASCVD或CKD如需进一步强化治疗或患者不耐受GLP-1RA和/或SGLT-2i，选择已证实CV安全性的药物:

考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物（GLP-1RA和/或SGLT-2i）如未使用GLP-1RA，选择DPP-4i基础胰岛素TZDSU|在HF时避免使用TZD选择已证实CV安全性的药物:

考虑联合另一类已证实具有CVD获益的药物*在HF时选择DPP-4i（除沙格列汀外）（如未使用GLP-1RA）基础胰岛素SU|SGLT-2i减重疗效好的GLP-1RA*迫切需要减少体重增加或减重或如HbA1c不达标如HbA1c不达标SGLT-2i减重疗效好的GLP-1RA*如DPP-4i不耐受或有禁忌症或患者已使用GLP-1RA治疗，谨慎联合:

SU|TZD基础胰岛素如需三联治疗或SGLT-2i和/或GLP-1RA不耐受或有禁忌症，选择体重增加风险最低的药物优选对体重影响中性的DPP-4i（如未使用GLP-1RA）TZDSU|TZDSU|费用是主要问题如HbA1c不达标如HbA1c不达标胰岛素治疗花费最少的基础胰岛素或考虑花费最少的DPP-4i或SGLT-2i主要内容背景和重点内容2型糖尿病降糖药物的治疗路径一线治疗伴确诊的ASCVD、心衰或CKD时的治疗路径需降低低血糖风险、减重或考虑花费时的治疗路径使用注射治疗进行强化治疗ADA,美国糖尿病学会;CKD,慢性肾脏病;ASCVD,动脉粥样硬化性心脏病;EASD,欧洲糖尿病研究协会2型糖尿病的一线治疗二甲双胍仍是推荐的一线降糖药二甲双胍二甲双胍仍是推荐的2型糖尿病的一线降糖药，需联合生活方式干预2018倾向于二甲双胍/其他强化治疗倾向于常规治疗推荐二甲双胍作为一线治疗的原因推荐二甲双胍二甲双胍的原因：

疗效安全性耐受性广泛的临床使用经验价格低廉二甲双胍与其他二甲双胍与其他强化治化治疗或常或常规治治疗相比的相比的临床床获益益（UKPDS34）1*氯磺丙脲，格列本脲，胰岛素UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究1.UKPDSGroup.Lancet1998;352854865终点事件治疗方案风险比vs常规治疗（95%CI）二甲双胍vs其他强化治疗方案的p值任何糖尿病相关终点事件二甲双胍0.68（0.53;0.87）0.0084其他强化治疗0.93（0.77;1.12）糖尿病相关死亡二甲双胍0.58（0.37;0.91）0.11其他强化治疗0.80（0.58;1.11）全因死亡二甲双胍0.64（0.45;0.91）0.001其他强化治疗0.92（0.71;1.18）心肌梗死二甲双胍0.61（0.41;0.89）0.12其他强化治疗0.79（0.60;1.05）卒中二甲双胍0.59（0.29;1.18）0.082其他强化治疗1.14（0.70;1.84）外周血管疾病二甲双胍0.74（0.26;2.09）0.62其他强化治疗0.56（0.24;1.33）微血管二甲双胍0.71（0.43;1.19）0.39其他强化治疗0.84（0.57;1.24）0.1110通常情况下，与起始联合治疗相比，优先选择降糖药序贯疗法尚无足够的证据表明，在维持血糖控制和延缓糖尿病进展方面，以联合治疗作为起始治疗优于降糖药序贯疗法当患者HbA1c高于个体化目标1.5%时，需考虑起始联合治疗，因为大部分口服药的绝对疗效降幅极少超过1%当使用联合治疗时，固定剂量配方能改善用药依从性，更快达到降糖目标2型糖尿病的起始联合治疗HbA1c,糖化血红蛋白二甲双胍之后的治疗选择首先考虑患者是否伴ASCVD、HF或CKD病史*已证实具有CVD获益是指说明书中有减少CVD事件的适应症。

对于GLP-1RA，证据强度最高的药物是利拉鲁肽semaglutide艾塞那肽周制剂。

对于SGLT-2i，证据强度略高的药物为恩格列净卡格列净；需注意SGLT-2i的起始和继续治疗存在差异，因为每个药物的eGFR适用区间不同；恩格列净和卡格列净在CVOT中均显示能降低HF风险、延缓CKD进展；德谷胰岛素和甘精胰岛素U100均证实具有CV安全性；尽管对CVD的影响尚不清楚，但低剂量耐受性更好；|选择低血糖风险低的新一代SU；#德谷胰岛素/甘精胰岛素U300甘精胰岛素U100/地特胰岛素利拉鲁肽度拉糖肽艾塞那肽利司那肽；如无特殊合并症（如不伴确诊的CVD，低血糖风险低，对避免体重增加的需求不高或无体重相关合并症）；需考虑到药物花费具有国家和地区特异性。

在一些国家，TZDs相对更贵而DPP-4i相对更便宜。

一线治疗是二甲双胍和生活方式干预（包括体重管理和运动）如果HbA1c不达标以ASCVD为主如如HbA1c不达不达标已证实具有CVD获益的GLP-1RA*已证实具有CVD获益的SGLT-2i*，如eGFR在适当水平或以HF或CKD为主如HbA1c不达标在CVOT中具有降低