放射诊疗许可申请表.docx
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放射诊疗许可申请表.docx
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放射诊疗许可申请表
放射诊疗许可申请表
申请项目医用X线诊断
申请单位(盖章)XXX
申请日期XXX
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
XXX
负责人
XXX
地址
XXXX
邮编
XXX
联系人
XXX
电话
XXX
传真
XXX
机构总人数
XXX
放射工作人员数
XXX
申请
许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子等重粒子治疗□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断√
其它X射线影像诊断□
提交资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》∨
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书∨
放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单∨
放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件∨
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
医用诊断X射线机
XG300D型
上海医疗器械厂
*******
额定电压110KV
额定电流300mA
1楼X光室
非密封型放射性同位素
核素
名称
用途
物理
状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作
场所
工作场所
级别(个数)
甲级
□()
乙级
□()
丙级
□()
密封型
放射性
同位素
核素
名称
活度
(Bq)
活度测
量日期
生产
厂家
所在
场所
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