妇产科常用知情同意书.docx
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妇产科常用知情同意书.docx
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妇产科常用知情同意书
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书
妇科手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)
□2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;
□6.术后可出现各类感染,如:
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术
□8.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿,双下肢水肿,尿潴留
□10切口疝:
严重时形成肠瘘,需手术修补肠管.
□11.如病情需要,手术扩大,创伤较大,可能丧失生育能力
□12.如果为恶性肿瘤,手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性
□13.其他无法预知的意外和风险
□14.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
引产手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)
□2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;
□6.术后可出现各类感染,如:
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术
□8.切口疝:
严重时形成肠瘘,需手术修补肠管
□9.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□10.宫缩乏力或产程过长,孕妇感到疲乏,恐惧或忧虑
□11.引产时合并羊水栓塞,低纤维蛋白原血症等凝血异常,甚至DIC,危及孕妇生命
□12.引产失败:
此后再尝试促临产或娩出胎儿
□13.胎儿方面:
人工破膜有脐带脱垂、宫内感染的危险,引产时间不当可造成早产儿,产程中或娩出时窒息和受伤
□14.注意事项:
产妇再次妊娠需要两年以上,且可能发生子宫切口疤痕破裂
□15.其他无法预知的意外和风险
□16.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
宫外孕手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)
□2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;
□6.术后可出现各类感染,如:
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术
□8.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□9.病情需要时切除一侧输卵管,如保留输卵管,可能再次发生宫外孕
□10.注意事项
□11.其他无法预知的意外和风险
□12.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
钳产术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)
□2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;
□6.术后可出现各类感染,如:
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术
□8.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□9.软产道裂伤(包括子宫破裂,宫颈、阴道、会阴裂伤):
可能导致;阴道直肠瘘,严重者可能要切除子宫
□10.新生儿损伤:
如颜面部皮肤损伤、颅骨骨折、颅内出血、神经损伤等
□11胎儿窘迫:
娩出后新生儿窒息、严重时胎死宫内
□12.其他无法预知的意外和风险
□13.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
剖宫产手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)
□2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;
□6.术后可出现各类感染,如:
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术
□8.切口疝:
严重时形成肠瘘,需手术修补肠管
□9.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□10.仰卧位低血压综合症:
产妇低血压导致胎儿缺氧,羊水栓塞:
严重时危及生命
□11.剖宫产儿综合征、新生儿窒息的可能
□12.妊高症患者可发生心衰、肾衰、脑血管意外、DIC、子痫、昏迷、HELLP综
合征、产后出血及产后血液循环衰竭等并发症
□13.妊娠合并心脏病可能因急性心功能衰竭危及生命
□14.妊娠合并肝炎患者可能发生凝血功能障碍、全身出血倾向、肝性脑病、急性
肾衰危及生命,肝炎病毒有母婴传播的可能,胎儿畸形及新生儿死亡率增高
□15.妊娠合并糖尿病患者可能发生严重的代谢紊乱(如痛症酸中毒、高渗性昏迷、
低血糖等)危及生命,母儿感染率高,新生儿呼吸窘迫综合症、低血糖、窒息、畸形
发生率增高,新生儿死亡率增高
□16.注意事项:
产妇再次妊娠需奥间隔两年以上,且可能发生子宫挨饿口疤痕破裂
□17.其他无法预知的意外和风险
□18.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同
意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
子宫全切手术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书)
□2.当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术灯情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;
□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全,甚至衰竭
□5.手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;
□6.术后可出现各类感染,如:
切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等
□7.切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需要再次手术
□8.切口疝:
严重时形成肠瘘,需手术修补肠管
□9.有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭
□10.手术将切除整个子宫,尽可能保留双侧附件(包括卵巢及输卵管),术后患
者将失去生育功能,且有可能影响性生活质量
□11.术后盆腔粘连,致下腹部长期隐性疼痛
□12.栓塞性疾病,如下肢静脉栓塞、肺栓塞或脑栓塞
□13.其他无法预知的意外和风险
□14.如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同
意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
产前胎儿超声检查知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,根据孕妇产前检查的要求,拟施行产前胎儿超声检查,以期达到胎儿畸形超声筛查的目的和预期效果。
1.超声检查能发现大部分的胎儿畸形,但并不能检出所有的胎儿畸形
2.系统胎儿畸形筛查的最佳时间为18-24周,胎儿过大或过小时诊断的难度增大,误诊漏诊的风险增大
3.胎儿畸形的形成是一个动态发展过程,只有当病变发生明显的形态学改变,并足以被超声仪器探测出来的时候,才有可能进行超声诊断。
4.在胎儿时期曾经出现过异常,也可能有轻-重、重-轻的变化,不是每次检查都能够发现
5.部分胎儿畸形产前诊断非常困难,例如室间隔缺损、手足畸形、耳畸形等等,需进行针对性的检查才有可能被发现
6.超声检查是一种影像学检查方法,须结合临床综合考虑方能确诊
进行上述产前胎儿超声检查,我院会严格执行操作技术规范,做好充分的准备工作,当发生以上问题或并发症时,我们采取措施给予救治。
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分主管医师:
日期:
年月日时分
超声导向穿刺破泡排卵术知情同意书
姓名:
性别:
年龄:
科室:
床号:
住院号/门诊号:
尊敬的患者:
您因就诊,初步诊断/临床诊断为,拟行手术,以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段,一般情况下是安全的,但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外,同时要与您签订知情同意书,请您及家属认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术
□1.疼痛,必要时使用止痛药物
□2.对术中止痛药物过敏
□3.感染
□4.出血
□5.损伤
□6.穿刺失败
□7..其他无法预知的意外和风险
□8..如不同意实施该项诊疗的风险
在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况,我们会积极采取相应的措施进行救治
患方意见:
我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍,并详细阅读了以上告知内容,完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目(共项)内容。
经慎重考虑,我同
意/不同意接受该输血治疗,并愿意承担相应的风险和费用。
患方签字人:
与患者的关系:
住址:
电话:
日期:
年月日时分
主管医师:
日期:
年月日时分
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