55项临床护理技术操作标准.docx

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55项临床护理技术操作标准

55项临床护理技术操作标

一、口腔护理操作评分标准（标准分100分）................

（1）

二、鼻饲法评分标准（标准分100分）......................（5）

三、热水袋使用法操作评分标准（标准分100分）...........（10）

四、卧床患者更换床单法评分标准..........................（13）

五、无菌技术基本操作法评分标准（标准分100分）..........（17）

六、一般洗手法评分标准（标准分100分）..................（23）

七、穿脱隔离衣法评分标准（标准分100分）................（25）

八、皮内注射（青霉素皮试）法评分标准....................（28）

九、肌内注射法评分标准..................................（33）

十、密闭式静脉输液技术评分标准..........................（38）

十一、密闭式静脉输血法评分标准..........................（43）

十二、头皮式体表静脉留置针法评分标准....................（49）

十三、氧气吸入技术（壁式）评分标准（标准分100分）......（54）

十四、氧气筒式氧疗法评分标准（标准分100分）.............（58）

十五、静脉采血技术评分标准（标准分100分）..............（62）

十六、动脉血标本采集技术评分标准（标准分100分）........（67）

十七、自动洗胃机洗胃技术评分标准（标准分100分）..........（71）

十八、注射器洗胃法评分标准（标准分100分）..............（77）

十九、中心吸引装置吸痰法评分标准（标准分100分）..........（82）

二十、电动吸引器吸痰法评分标准（标准分100分）............（87）

二十一、胃肠减压术评分标准（标准分100分）..............（92）

二十二、更换胸膜腔闭式引流装置评分标准（标准分100分）

................................................（97）

二十三、膀胱冲洗术评分标准（标准分100分）............（100）

二十四、心电监护评分标准（标准分100分）..............（103）

二十五、除颤术评分标准（标准分100分）................（106）

二十六、简易呼吸器使用评分标准（标准分100分）........（109）

二十七、早产儿暖箱的应用评分标准（标准分100分）.......（112）

二十八、生命体征测量操作评分标准（标准分100分）.......（115）

二十九、外科手消毒评分标准（标准分100分）............（122）

三十、女患者导尿法评分标准（标准分100分）............（124）

三十一、男患者导尿法评分标准（标准分100分）..........（130）

三十二、灌肠法评分标准（标准分100分）................（136）

三十三、换药法评分标准（标准分100分）................（140）

三十四、氧气射流雾化吸入法评分标准（标准分100分）....（143）

三十五、血糖测量操作评分标准（标准分100分）..........（146）

三十六、静脉注射操作评分标准（标准分100分）..........（149）

三十七、经外周插管的中心静脉导管（PICC）评分标准

（标准分100分）...............................（153）

三十八、冰袋冷敷法操作评分标准（标准分100分）........（158）

三十九、输液泵或微量泵的使用（标准分100分）..........（161）

四十、轴线翻身法评分标准（标准分100分）..............（165）

四十一、造口护理评分标准（标准分100分）..............（169）

四十二、光照疗法的操作评分标准（标准分100分）........（174）

四十三、脐部护理操作评分标准（标准分100分）..........（178）

四十四、咽拭子标本采集法操作评分标准（标准分100分）

..............................................（181）

四十五、听诊胎心音技术考核评价评分标准（标准分100分）

..............................................（184）

四十六、产时会阴消毒技术考核及评分标准（标准分100分）

..............................................（187）

四十七、痰标本采集法操作评分标准（标准分100分）......（191）

四十八、口服给药操作评分标准（标准分100分）..........（195）

四十九、协助患者移向床头法评分标准（标准分100分）....（199）

五十、协助患者由床上移至平车法评分标准（标准分100分）

................................................（202）

五十一、皮下注射法操作评分标准（标准分100分）........（208）

五十二、心肺复苏评分标准（标准分100分）..............（212）

五十三、患者约束法评分标准（标准分100分）............（217）

五十四、“T”管引流护理（标准分100分）................（222）

五十五、血氧饱和度监测评分标准（标准分100分）（225）

一、口腔护理操作评分标准

（标准分100分）

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1.仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2.核对医嘱、治疗单（卡）

5

未核对扣5分；一处不符合要求扣1分

3．评估：

（1）询问、了解患者身体状况，如意识、有无吞咽障碍

（2）重点评估口腔情况，如有无义齿；口腔黏膜情况如有无出血、溃疡等

解释操作的目的，取得患者配合

6

未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分

4.洗手，戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

5．用物准备：

手消毒液，内铺清洁治疗巾的治疗盘内备:

治疗碗两个（一盛棉球、压舌板、弯血管钳、镊子、另一盛温开水和吸水管）弯盘2个，无菌棉签，手电筒，盛污物容器,按需要准备开口器,外用药（如石蜡油,冰硼散,制霉素,甘油等），选择合适的溶液浸湿棉球并点数量

5

少一件或一件不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名

3

不核对扣3分；核对不全一处扣1分

2.告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士

3

体位不舒适扣2分；一处不符合要求扣1分

3.颌下铺治疗巾，弯盘放于口角旁，（如有义齿先取下）

1

一处不符合要求扣1分

4.湿润口唇、口角

1

口角干裂未湿润扣1分；

5.协助并指导患者正确漱口（清醒患者）观察口腔情况

2

未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分；

未观察口腔情况扣1分；观察方法不正确扣1分

6．压舌板撑开对侧颊部，弯血管钳夹取棉球由内向外纵向擦洗臼齿至门齿，顺序从上牙外侧面到下牙外侧面

6

漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

7.同法擦洗另一外侧面

3

漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分

8.嘱患者张开上下齿，按顺序擦洗对侧牙齿上内侧→上咬合面→下内侧面→下咬合面

12

漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分

9.以弧形擦洗对侧颊部

3

漏擦洗扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分

10.同法擦洗另一侧

3

漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分

11.擦洗硬腭部→舌面→舌底，注意勿触及咽部，以免引起恶心

9

漏擦洗一处扣3分；擦洗方法不对扣2分；一处不符合要求扣1分

12.协助并指导患者漱口

2

未漱口扣2分；未协助、未指导各扣1分

13.擦净口周围及口唇

1

一处不符合要求扣1分

14.询问患者对操作的感受，用手电观察口腔情况（如是否擦洗干净、有无棉球遗留、有无出血、溃疡等情况），必要时口腔用药

4

未评估扣4分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分

15.清点棉球数量

1

未清点扣1分

16.撤去弯盘和治疗巾

1

一处不符合要求扣1分

17.协助患者取舒适体位，整理床单元,致谢

2

一处不符合要求扣1分

18.洗手

1

未洗手扣1分

19.记录

2

未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分

操

作

后

评

价

15

分

1．按消毒技术规范要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

1．2．正确指导患者

（1）告知患者在操作过程中的配合事项

（2）指导正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸

5

未指导扣5分；指导不全一处扣1分

3．语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效

2

态度、语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分

4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则

5

一处不符合要求扣1～2分

回

答

问

题

5

分

目的：

1．保持口腔及牙齿清洁，消除口臭

2．预防口腔感染，防止并发症

3．观察口腔黏膜和舌苔有无异常，便于了解病情变化

注意事项：

1．擦洗过程中，动作轻柔，特别是对有凝血功能障碍的患者，应防止碰伤黏膜及牙龈

2．昏迷患者需用开口器时，应从臼齿放入。

牙关紧闭者不可用暴力使其张口，以免造成损伤。

擦洗时需用止血钳夹紧棉球，每次一个，防止棉球遗留在口腔内。

棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入呼吸道

有义齿者，应取下，用冷水刷洗干净，患者漱口后戴上。

暂时不用时，可浸泡于清水中，每日更换清水，义齿禁用热水和消毒水浸泡

5

一项内容回答不全或回答错误扣0.5分

二、鼻饲法评分标准

（标准分100分）

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1．仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2．核对医嘱、治疗单（卡）

5

未核对扣5分；一处不符合要求扣1分

3．评估：

（1）询问身体状况，了解既往有无插管经历

（2）评估患者鼻腔情况，如鼻腔黏膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等

（3）既往有无鼻部疾患

（4）解释操作目的，取得患者配合

6

未评估扣4分；评估不全一项扣2分；未解释扣2分

4.洗手，戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

5.用物准备：

手消毒液、治疗盘，鼻饲包（治疗碗1、弯盘1、镊子、垫巾、纱布、石蜡油棉球两个），适当型号的一次性胃管、注射器、甘油节注射器，棉签，胶布，听诊器，装有温开水的杯子，治疗碗两个（一个装义齿，一个装鼻饲液），一次性手套，别针，治疗单，按医嘱准备适宜温度的鼻饲液，盛污物容器；

拔管用物：

治疗盘内放一次性手套，纱布，棉签，松节油，盛污物容器

5

少一件或一件不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1．携用物至床旁，核对床号、姓名

3

不核对扣3分；核对不全一处扣1分

2．告知患者配合方法，协助患者侧卧位或面向护士

3

体位不舒适扣3分；一处不符合要求扣1分

3．颌下铺巾，放置弯盘，清洁鼻腔

2

一处不符合要求扣1分

4．戴手套，检查胃管是否通畅，石蜡油棉球润滑胃管前端，测量插管长度（成人大约45～55cm,婴幼儿约14～18cm），即发际到剑突的距离或者从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突的距离，做好标记

5

不检查胃管是否通畅、不量长度各扣5分；量不准扣2分

5．告知患者可能出现的不适及配合方法，将胃管沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，指导患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入

7

插管前不告知配合方法、不润滑胃管各扣3分；插管方法不对、插入不畅时未检查、插管过程中不指导、患者呛咳仍继续插扣5分

操

作

流

程

60

分

6．证实胃管在胃内，可选用以下一种方法：

（1）胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出

（2）置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声（3）当患者呼气时，将胃管末端置入治疗碗水中，无气泡逸出

8

未检查胃管是否在胃内扣6分；检查方法不对扣5分

7．固定胃管

2

不固定扣2分；固定不牢扣1分

8．检查鼻饲饮食温度

2

不检查鼻饲饮食温度或温度不宜扣2分

9．注入适宜温度的鼻饲饮食：

以一手折起胃管末端加以固定，另一手以甘油注射器抽吸少量温开水注入胃内，再缓缓注入流质或药液，注入量不超过200ml。

用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器内，滴注端接胃管，注意观察患者反应

7

灌注量不准确扣1分；用营养泵滴入时连接不正确扣5分；不通畅扣2分；不观察患者反应扣2分；一处不符合要求扣2分

10．鼻饲结束，再注入少量温开水（20～50ml）

2

一处不符合要求扣1分

11．拔除胃管：

揭去固定的胶布，嘱患者深吸一口气屏住呼吸，用纱布包裹近鼻孔端的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时，快速拔出；清洁患者口、鼻、面部，擦净胶布痕迹

5

一处不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

12．鼻饲管的维持：

封闭胃管末端，将胃管末端抬高反折，用纱布包好，用橡皮圈或夹子夾紧，用别针固定胃管于患者枕旁或衣服上

3

一处不符合要求扣1分

13．撤去弯盘和治疗巾，脱手套

1

一处不符合要求扣0.5分

14．询问患者对操作的感受，了解患者的满意度

5

未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分

15．协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢

2

一处不符合要求扣1分

16．洗手

1

未洗手扣1分

17．记录

2

未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分

操

作

后

评

价

15

分

1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

2.正确指导患者

（1）告知插胃管和鼻饲可能造成的不良反应

（2）告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法

（3）指导患者在恶心时做深呼吸或吞咽动作

（4）指导患者在带管过程中的注意事项，避免胃

管脱出

5

未指导扣5分；指导不全一项扣1分

3.语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效

2

态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分

4．全过程动作熟练、规范，符合操作原则

5

一处不符合要求酌情扣1～2分

回

答

问

题

5

分

目的：

通过胃管供给不能经口进食患者营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物

注意事项：

1.插管动作轻稳，通过食管狭窄处时尤需注意，避免损伤食管粘膜

2.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将患者头向后仰，当插至15cm（会厌部）时，以左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大咽部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部

3.每次灌食前应先检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。

每次灌注量不超过200ml,温度38℃－40℃，间隔时间不少于2h

4.长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）

5

一项内容回答不全或回答错误扣0.5分

三、热水袋使用法操作评分标准

（标准分100分）

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1.仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2.核对医嘱、治疗单（卡）

5

未核对扣5分；一处不符合要求扣1分

3.评估：

（1）询问、了解患者身体状况，如意识、体温，热水袋放置处皮肤情况

（2）热水袋及水温计是否完好适用

（3）解释操作目的，取得患者配合

6

未评估扣4分；评估不全一项扣2分；

未解释扣2分

4.洗手，戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

5.用物准备：

手消毒液，热水袋，布袋，热水，水温计，毛巾，治疗单，手表，笔，凉水壶

5

少一件或一件不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1．测量水温，调置60℃～70℃

6

未测量水温扣6分；温度不符合要求酌情扣1～6分

2．热水袋去塞，将水灌入1/2～2/3满

6

一处不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

3．排尽袋内空气，旋紧塞子、擦干

5

一处不符合要求扣2分

4．倒提热水袋检查无漏水后装入布套，系紧袋子

5

未检查扣5分；检查方法不对扣3分；未装布袋或未系带各扣2分

5．携用物至床旁，核对床号、姓名

5

不核对扣5分；核对不全一处扣1分；一处不符合要求扣1分

6．再次检查局部皮肤情况，将热水袋置于所需部位；协助患者取舒适体位

10

未检查皮肤、不告知注意事项各扣2分；热水袋放入位置不符合扣5分；未询问患者患者感受扣5分；一处不符合要求扣3分

7．询问患者对操作的感受；告知注意事项；向患者致谢

6

未评估扣5分；方法不正确扣2分；一处不符合要求扣1分

8．热敷过程随时观察效果与反应,防止烫伤

8

不观察扣6分

9．用毕，取出热水袋

3

不符合要求扣3分

10.协助患者取舒适体位，整理床单元和用物，致谢

3

一处不符合要求扣1分

11.洗手

1

未洗手扣2分

12.记录

2

未记录扣2分；记录不符合要求一处扣1分

操

作

后

评

价

15

分

1.按消毒技术规范要求分类整理使用后物品

3

一处不符合要求扣1分

2.正确指导患者

（1）告知患者移动身体时，不要将热水袋直接贴于皮肤上

（2）若感觉太热或不适，及时报告

5

未指导扣5分；指导不全一项扣1分

3.语言通俗易懂，态度和蔼，沟通有效

2

态度语言不符合要求各扣1分；沟通无效扣2分

4.全过程动作熟练、规范，符合操作原则

5

一处不符合要求酌情扣1～2分

回

答

问

题

5

分

目的：

保暖，解除痉挛、缓解疼痛，促进浅表炎症消散和局限

注意事项：

1．对婴幼儿、老年人、麻醉未清醒、末梢循环不良、昏迷等患者，热水温度应调节在50℃以内，热水袋套外包毛巾或布袋，不可直接接触皮肤，以免烫伤

2．使用热水袋过程中，应定时检查局部皮肤，如发现皮肤潮红，立即停止使用，并在局部涂凡士林，以保护皮肤；如需要持续使用热水袋，当水温降低后应及时更换热水

3．软组织损伤或扭伤后，48h内禁用热敷

4．严格执行交接班制度

5

一项内容回答不全或回答错误扣0.5分

四、卧床患者更换床单法评分标准

程序

规范项目

分值

评分标准

扣分

得分

操

作

前

准

备

20

分

1．仪表端庄，着装整洁

2

一处不符合要求扣1分

2．评估：

（1）了解患者病情（意识状态、各种管道、肢体活动情况、自理能力）

（2）解释操作目的，取得患者配合

10

未评估扣6分；评估不全一项扣2分；未解释扣4分；不作指导扣3分；不按需要给予便器扣1分

3．洗手,戴口罩

2

一处不符合要求扣1分

4．用物准备：

手消毒液、带污物袋的双层护理车，按操作前后顺序准备大单、中单、枕套各1条，床刷及一次性床刷套

6

少一件或一件不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

1．携用物至床旁，核对床号,姓名

2

一处不符合要求扣1分

2．指导患者配合，移动床旁桌、椅方便操作

2

一处不符合要求扣1分

3．松被尾，移枕侧卧，观察患者背部受压情况及反应

5

一处不符合要求扣1分

4．安排妥当各种引流管及治疗措施（如有引流管及其他治疗措施时，应先从没有的一侧开始更换）

4

一处不符合要求扣1分

操

作

流

程

60

分

5．松开近侧大单及中单，中单卷至患者身下

3

一处不符合要求扣1分

6．扫橡胶中单（从床头到床尾扫、过中线，床扫放在床褥下，或将一次性中单卷至患者身下）后搭在患者身上，将大单卷至患者身下，扫床褥（从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线），床扫放对侧床尾

6

一处不符合要求扣1分；扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分

7．取清洁大单，对齐中线，将远侧半边向内卷至患者身下，再将近侧半边铺好拉平（近侧床头、床尾、床中间）

8

大单不拉平、塞紧各扣2分；中线偏离扣2分；一处不符合要求扣1分

8．将橡胶中单（或换上干净的一次性中单）拉下铺平，铺清洁中单，协助患者翻身平卧

4

中线偏离扣1分；不包紧、不平整各扣1分

9．转至对侧，移枕头，协助患者侧卧，检查皮肤，各层污单卷出，置于污物袋或治疗车下层

4

一处不符合要求扣1分；未将污单放入污物袋扣3分

10.扫橡胶中单后搭在患者身上（从床头到床尾扫、过中线，床扫放在床垫下），扫床褥（从床头到床尾分两到三节扫床褥过中线），床扫套放治

4

大单、中单不拉平塞紧各扣2分；中线偏离各扣1分；扫橡胶单和床褥时不过中线各扣1分；不取下床扫套丢弃扣1分

操

作

流

程

60

分

疗车下层，将患者身下清洁大单、橡胶中单（或干净的一次性中单）、清洁中单逐层拉出铺好

11.移枕协助患者平卧

2

一处不符合要求扣1分

12.换枕套：

托住患者头颈部，将枕头撤出；取下枕套置于污物袋套好枕套，四角充实；一手托住头部，一手将枕头置于患者头下

4

不松枕扣2分；枕头放置不当扣2分；一处不符合要求扣1分

13.整理近侧盖被，协助患者取舒适体位；转至对侧整理盖被，在床尾将被尾反折

4

未整理扣2分；不平整扣1分；盖被两侧及尾端折