股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径.docx
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股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径
股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径
(2019年版)
一、股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为股骨下端骨肉瘤(ICD-10:
C40.2M9180/31
行肿瘤瘤段截除,肿瘤型膝关节置换术(ICD・9・CM£:
77.85-77.87伴81.5402)(已完成术前诊断及化疗,不包括术后化疗X
(二)诊断依据
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,赵玉沛、陈孝平主编,人民卫生出版社,2015年,第3版),《骨与软组织肿瘤学》(徐万鹏、李佛保主编,人民卫生出版社,2008年),《中国临床肿瘤学会(CSCO)经典型骨肉瘤诊疗指南2018.V1》(人民卫生出版社,2018
1病史:
局部疼痛和(或)肿胀。
2•体征:
患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块,膝关节活动受限。
3.X线片:
股骨下端骨破坏、伴有成骨、Codman三角、日光射线现象,有软组织包块。
4.CT和MRI:
显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围,软组织受侵情况,肺CT早期发现有无肺转移。
5•全身骨扫描(ECT):
股骨下端核素异常浓聚,同时排除多发骨肉瘤的可能。
6•实验室检查:
可有血清碱性磷酸酶(AKP)和乳酸脱氢酶(LDH)升高。
7•病理检查可明确诊断。
(三)选择治疗方案的依据
根据《外科学(下册)》(8年制和7年制临床医学专用教材,赵玉沛、陈孝平主编,人民卫生出版社,2015年,第3版),《骨与软组织肿瘤学》(徐万鹏、李佛保主编,人民卫生出版社,2008年),《中国临床肿瘤学会(CSCO)经
典型骨肉瘤诊疗指南2018.V1》(人民卫生出版社,2018
年L
保肢的适应症:
l.nA期肿瘤。
2•术前化疗有效的nb期肿瘤。
M下肢重要血管神经未受侵。
4•软组织条件好,术后可良好覆盖假体。
5预计保留肢体功能优于义肢。
(五)进入路径标准
1•第一诊断必须符合ICD-10:
C40.2M9180/3股骨下
端骨肉瘤疾病编码。
2•当患者合并其他疾病”但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的I缶床路径流程实施时,可以进入路径。
3•除外跳跃病灶及多发骨肉瘤。
4•除外身体其他部位的感染病灶。
(六)术前隹备3~6天
1•必需的检查项目:
(1)血常规、血型、尿常规;
(2)凝血功能、肝功能、肾功能、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶;
(3)感染性疾病筛查(乙型肝炎,丙型肝炎,梅毒,艾滋病);
(4)股骨中下段正侧位X线片;
(5)股骨下断CT和(或)MRI;
(6)胸部CT、全身骨扫描;
(7)心电图。
(8)病变取活检病理检直。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
(2)下肢血管彩超;
(3)腹股沟、韶窝淋巴结超声。
(7)选择用药
1•抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医
发[2015]43号)执行,并根据患者的病情决走抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头抱、青霉素类、克林霉素类、氨基昔类,预防性用药时间为术前半小时(克林霉素为术前2小时)。
2•根据患者病情预防静脉血栓栓塞症,可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》(《中华骨科杂志》,
2016z36
(2):
65-71)e
(八)手术日为入院第4~7天(工作日)
2•手术方式:
肿瘤瘤段截除,肿瘤型膝关节置换术。
3.手术内植物:
肿瘤型膝关节假体、骨水浪
4.输血:
视围术期出血情况而走。
(九)术后住院恢复44天
1・必须复查的检查项目:
血常规、肝功能、肾功能、股骨中下断正侧位X线片、双下肢全长片。
2•术后处理:
(1)抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据患者的病情决走抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头抱、青霉素类、克林霉素类或氨基昔类;
(2)术后根据伤口引流量拔除引流管;
(3)术后根据病情预防静脉血栓栓塞症:
可参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》;
(4)术后镇痛:
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;
(5)术后康复:
以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。
(十)出院标准
1•体温正常,血常规无明显异常。
2•伤口无明显异常征象(或可在门诊处理的伤口情况X
左术后X线片证实假体位置良好。
4•没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。
(十一)变异及原因分析
1・围术期并发症:
膝关节积液、伤口不愈合/感染、假体周围感染、神经血管损伤、深静脉血栓形成、白细胞降低、贫血等造成住院日延长和费用增加。
2•肿瘤型膝关节假体的选择:
根据患者病情选择不同的关节假体类型,可能导致住院费用存在差异。
二、股骨下端骨肉瘤人工假体置换临床路径表单
适用对象:
第一诊断为股廿下端卄肉瘤(ICD-10:
C40.2M9180/3)
行肿瘤瘤段截除,肿瘤型膝关节置换术(ICD-9-CM-3:
77.85-77.87伴81.5402)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年—月—日岀院日期:
年—月—日标准住院日W21天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3〜6天(术前日)
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完善术前检査及医嘱
□上级医师査房与术前评估
□继续完成术前实验室检査
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决泄手术方案
□完成上级医师査房记录等
□向患者和(或)家属交代围术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者和(或)家属交代麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重点医嘱
长期医嘱:
□计科护理常规
□一级护理
□饮食
临时医嘱:
□血常规、尿常规、便常规
□凝血功能、肝肾功能、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶
□感染性疾病筛査
□X线胸片、心电图
□股件下段正侧位片
□双下肢全长正位片
□CT/MRI/ECT
长期医嘱:
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检査和化验单
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱:
□准备明日在推管内麻醉/全身麻醉下行肿瘤瘤段截除,肿瘤型膝关节置换术
□术前禁食、禁水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留宜导尿管
□术区备皮
□术前灌肠(全身麻醉)
□配血
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评估
□防止皮肤压疮护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1・
2.
□无□有,原因:
1・
2・
□无□有,原因:
1・
2・
护士签名
医师签名
时间
住院第4〜7天(手术日)
住院第5〜8天
(术后第1日)
住院第6〜9天(术后第2日)
主要诊疗工作
□手术
□向患者和(或)家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师査房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师査房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、生命体征情况等并作出相应处理
□上级医师査房
□完成病程记录
□伤口换药
□指导想者功能锻炼
重点医嘱
长期医嘱:
□计科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留巻引流管并记引流量
□抗菌药物
□术后抗凝
□英他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在椎管内麻醉/全身麻醉下行肿瘤瘤段截除,肿瘤型膝关节置换术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃黏膜保护剂(酌情)
□镇吐、镇痛等对症处理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□符科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留巻引流管并记引流量
□抗菌药物
□术后抗凝
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规
□输血和(或)补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
□秤科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬髙
□留宜引流管并记引流
□抗菌药物
□术后抗凝
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药
□镇痛等对症处理
主要
护理
工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情变异记录
□无□有,原因:
1・
2.
□无□有,原因:
1・
2・
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第7〜10天(术后第3日)
住院第8〜11天(术后第4日)
住院第9〜21天(术后第5〜140)
主要诊疗工作
□上级医师査房
□住院医师完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药(必要时)
□指导患者功能锻炼
□摄患侧股卄上段、股件中下段和胫件中上段正侧位片
□双下肢全长正位片
□上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,如体温正常,伤口情况良好。
明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如继续术后化疗、复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重点医嘱
长期医嘱:
□卄科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物
□术后抗凝
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复查血常规、尿常规、生化(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□术后抗凝
□其他特殊医嘱
□术后功能锻炼
临时医嘱:
□复査血常规、尿常规、生化
(必要时)
□补液(必要时)
□换药(必要时)
□镇痛等对症处理
出院医嘱:
□岀院带药
□嘱日后拆线换药(根
据伤口愈合情况预约拆线时间)
□1个月后门诊或康复科复査
□不适随诊
主要护理工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护
理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□岀院宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1・
2.
□无□有,原因:
1・
2.
□无□有,原因:
1・
2.
护士签名
医师签名
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