妇产科常见疾病-异常妊娠.ppt
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异常妊娠异常妊娠佳木斯大学附属第一临床医学院妇产科张燕n早产n过期妊娠n异位妊娠早产早产prematuredeliveryn早产早产:
指妊娠满:
指妊娠满28周至不满周至不满37足周间分娩者。
足周间分娩者。
n早产儿:
早产儿:
此时娩出的新生儿称此时娩出的新生儿称早产儿(早产儿(prematureinfant),出生体重为10002499g,各器官发育不够成熟。
一、常见原因一、常见原因1、下生殖道及泌尿道感染:
最常见原因2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎3、子宫过度膨胀及胎盘因素4、妊娠合并症与并发症5、子宫畸形6、宫颈内口松弛7、吸烟10支/天、酗酒二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断nn先兆早产先兆早产:
妊娠满28w后出现至少10分钟一次的规则宫缩,伴宫颈管缩短。
nn早产临产早产临产:
妊娠满28周至不足37足周,出现规律宫缩(20分钟内4次),伴宫颈管缩短7575,宫颈扩张2cm以上。
nn预测早产的方法有阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况;阴道后穹窿棉拭子监测胎儿纤维连接蛋白预测早产的发生。
三、三、治疗原则治疗原则:
n若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破,应设法抑制宫缩,尽可能使妊娠继续维持。
n若胎膜已破。
早产不可避免时,应尽力设法提高早产儿的存活绿率。
治疗治疗1、卧床休息:
左侧卧位2、宫缩抑制剂的使用
(1)2肾上腺素受体激动剂:
利托君、沙丁胺醇
(2)硫酸镁(注意观察:
呼吸16次/分、膝腱反射存在存在、尿量25ml/h)(3)钙拮抗剂很少用(4)前列腺素和成酶抑制剂治疗治疗3、控制感染:
早产的重要诱因4、预防新生儿呼吸窘迫:
35周前地塞米松5mgTidimx3d或倍他米松12mg静脉点滴2次紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg5、其他:
慎用麻药、吸氧、缩短第二产程过期妊娠过期妊娠postternpregnancynn凡平时月经规则,妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩者,称过期妊娠。
nn过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息,、围生儿死亡的重要病因。
一、病因一、病因1、内源性前列腺素和雌二醇分泌不足使孕酮升高2、头盆不称3、无脑儿畸胎不合并羊水过多4、遗传因素:
胎盘硫酸酯酶缺乏症二、病理二、病理11、胎盘:
、胎盘:
胎盘功能正常;胎盘功能正常;胎盘功能减退,胎盘老化,物质胎盘功能减退,胎盘老化,物质交换与转运能力下降。
交换与转运能力下降。
22、羊水:
妊娠、羊水:
妊娠3838周后,羊水量开始减少,周后,羊水量开始减少,随着妊娠推迟,羊水量越来越少。
随着妊娠推迟,羊水量越来越少。
33、胎儿:
、胎儿:
过期胎儿的生长模式过期胎儿的生长模式过期胎儿的生长模式过期胎儿的生长模式11、正常生长:
、正常生长:
、正常生长:
、正常生长:
约约5050成为成为巨大儿巨大儿,颅骨钙化明显,颅骨钙化明显,阴道分娩困难,阴道分娩困难,新生儿新生儿新生儿新生儿病率增加。
病率增加。
22、成熟障碍:
、成熟障碍:
、成熟障碍:
、成熟障碍:
胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足,胎儿不胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足,胎儿不易在继续生长。
可分为三期:
第一期为过度成易在继续生长。
可分为三期:
第一期为过度成熟,熟,过期儿过期儿表现为表现为身体瘦长,缺乏皮下脂肪,身体瘦长,缺乏皮下脂肪,容貌如老人;容貌如老人;第二期为胎儿缺氧,此期围生儿第二期为胎儿缺氧,此期围生儿病率及围生儿死亡率最高;第三期为胎儿已经病率及围生儿死亡率最高;第三期为胎儿已经历和渡过二期危险阶段,其预后反较二期好。
历和渡过二期危险阶段,其预后反较二期好。
33、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存:
后者更:
后者更增加胎儿的危险性。
增加胎儿的危险性。
三、对母儿的影响三、对母儿的影响1、对围生儿的影响:
胎儿成熟障碍,胎儿窘迫,胎儿成熟障碍,胎儿窘迫,新生儿窒息,胎粪吸入综新生儿窒息,胎粪吸入综合征,巨大儿造成流产及合征,巨大儿造成流产及围生儿死亡率高等。
围生儿死亡率高等。
2、对母体的影响:
因胎儿窘迫、头盆不称、产因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长,使手术产率增加。
程延长,使手术产率增加。
四、诊断四、诊断1、正确核实EDC详细询问月经、BBT、性交日期早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小胎动情况、出现时间B超孕囊大小、BPD、FL等子宫大小诊断诊断2、判断胎盘功能
(1)胎动记数30次/12h正常10次/12h异常
(2)尿E/C15正常10异常(3)胎监护NST每周2次(4)B超每周12次观察胎动、肌张力、呼吸运动(5)羊膜镜检查3、了解宫颈成熟度二、处理二、处理根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,选择恰当的分娩方式。
1、产前处理、产前处理终止妊娠的时机:
nn宫颈条件成熟nn胎儿体重4000g或胎儿生长受限nn12小时内胎动10次或NST无反应型,OCT阳性或可疑nn尿持续低E/C比值nn羊水过少(羊水暗区3cm)或粪染nn并发重度先兆子痫或子痫产前处理产前处理2、终止妊娠的方式:
n引产引产:
胎盘功能无减退、胎儿无窘迫n剖宫产剖宫产:
胎盘功能减退、胎儿窘迫2、产时处理、产时处理nn剖宫产:
出现剖宫产指征时剖宫产。
如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症nn做好新生儿急救准备:
ABCDE法异位妊娠异位妊娠nn异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极抢救,可危及生命。
nn受精卵于子宫体腔外着床,称为异位妊娠。
nn异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。
以输卵管妊娠为最常见(占异位妊娠的95%左右)。
输卵管妊娠输卵管妊娠nn壶腹部最多,约占78%,nn其次为峡部,nn伞部及间质部妊娠少见。
四、诊断五、鉴别诊断六、治疗一、病因二、病理三、临床表现一、病因一、病因1.输卵管炎症:
输卵管炎症:
为异位妊娠的主要原因为异位妊娠的主要原因可分为可分为输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎和和输卵管周围炎输卵管周围炎2.输卵管手术史输卵管手术史输卵管输卵管绝育术后绝育术后形成形成输卵管瘘输卵管瘘或或再通再通,输卵,输卵管绝育术后管绝育术后复通术复通术或输卵管或输卵管成形术成形术后,曾因后,曾因不孕接受输卵管不孕接受输卵管粘连分离术粘连分离术及输卵管及输卵管成形术成形术后,均有导致输卵管妊娠的可能。
后,均有导致输卵管妊娠的可能。
接下页3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常-发育不良:
输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤发育不良:
输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等;毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等;-功能异常:
雌、孕激素调节输卵管蠕动、纤毛功能异常:
雌、孕激素调节输卵管蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌失败活动以及上皮细胞的分泌失败4.辅助生殖技术辅助生殖技术5.避孕失败:
避孕失败:
宫内节育器避孕失败宫内节育器避孕失败6.其他其他-子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,影响输卵子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,影响输卵管管腔通畅;子宫内膜异位症等管管腔通畅;子宫内膜异位症等接上页二、病理二、病理
(一)
(一)输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点输卵管妊娠的特点:
1.1.输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产2.2.输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂3.3.陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕4.4.继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠
(二)二)二)二)子宫的变化子宫的变化子宫的变化子宫的变化输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产nn多见于输卵管多见于输卵管壶腹部壶腹部妊娠,妊娠,nn发病多在妊娠发病多在妊娠881212周周。
nn若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔,即形成输卵管出到腹腔,即形成输卵管完全流产完全流产完全流产完全流产,出血不多出血不多。
nn若囊胚剥离不完整,为输卵管若囊胚剥离不完整,为输卵管不全流产不全流产不全流产不全流产,导致,导致反复出血反复出血,形成输卵管,形成输卵管血肿血肿或输卵管周围血肿,或输卵管周围血肿,甚至盆腔血肿,血量多时可流向腹腔。
甚至盆腔血肿,血量多时可流向腹腔。
输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂1.多见于输卵管峡部峡部妊妊娠娠2.输卵管间质部妊娠间质部妊娠很少输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠nn发病常在妊娠发病常在妊娠66周周左右。
左右。
nn囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜,穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。
穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。
nn破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈,短破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈,短期内即可发生期内即可发生大量腹腔内出血大量腹腔内出血使患者休克;亦使患者休克;亦可反复出血,在盆腔内与腹腔内形成血肿。
可反复出血,在盆腔内与腹腔内形成血肿。
输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠nn很少见,一旦发生很少见,一旦发生后果严重后果严重,几乎全为输卵管,几乎全为输卵管妊娠破裂。
妊娠破裂。
nn常发生于孕常发生于孕12161216周周nn输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚,因此可输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚,因此可维持妊娠到维持妊娠到44个月个月左右发生破裂,短时间内导致左右发生破裂,短时间内导致失血性休克失血性休克。
陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂,若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散,血肿机化变硬与周围组织粘连,临床上称陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠nn输卵管妊娠流产或破裂后,囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内,多数死亡;nn若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。
子宫的变化子宫的变化nn滋养细胞产生的滋养细胞产生的HCGHCG维持黄体生长,使甾体激素维持黄体生长,使甾体激素分泌增加,分泌增加,月经停止来潮月经停止来潮,子宫增大变软子宫增大变软,子宫子宫内膜出现蜕膜反应内膜出现蜕膜反应。
nn若胚胎死亡,滋养细胞活力消失,蜕膜自宫壁剥若胚胎死亡,滋养细胞活力消失,蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。
内膜除呈蜕膜改变外,可呈增离发生阴道流血。
内膜除呈蜕膜改变外,可呈增生期改变,有时可见生期改变,有时可见Arias-Stell(A-S)Arias-Stell(A-S)反应反应,为,为子子宫内膜过度增生和分泌的反应宫内膜过度增生和分泌的反应,是因甾体激素过,是因甾体激素过度刺激引起,对诊断有一定价值。
度刺激引起,对诊断有一定价值。
三、临床表现三、临床表现nn输卵管妊娠的临床表现,与受精卵输卵管妊娠的临床表现,与受精卵着床部位着床部位、有无、有无流产或破裂流产或破裂以及以及出出血量多少与时间血量多少与时间等有关。
等有关。
1.症状症状2.体征体征症状症状1.1.停经停经停经停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有除输卵管间质部妊娠停经时间较长外,多有6688周停经。
周停经。
2.2.腹痛腹痛腹痛腹痛3.3.阴道流血阴道流血阴道流血阴道流血胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,一般不超过胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,一般不超过月经量,系子宫蜕膜剥离所致。
月经量,系子宫蜕膜剥离所致。
4.4.晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克,与阴道流血量不成比例。
与阴道流血量不成比例。
5.5.下腹部包块下腹部包块下腹部包块下腹部包块(盆腔或附件血肿)(盆腔或附件血肿)腹痛腹痛nn是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。
是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。
nn一侧下腹部隐痛或酸胀感一侧下腹部隐痛或酸胀感(输卵和妊娠未发生(输卵和妊娠未发生流产或破裂);流产或破裂);nn一侧下腹部撕裂样痛一侧下腹部撕裂样痛,
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