执业医师考试重点消化系统.docx
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执业医师考试重点消化系统
前 言
【2017执业——消化系统串讲】
【特别汇总】英文(30)+数据(20)+“征”(21)
【专题串讲】
癌症——9(含结直肠息肉)
炎症——10
VIP——3
其他——6
【冲刺强化训练】
1.2017执业——消化系统特别汇总1-English(30)
1.CA19-9,
K-ras
胰腺癌相关
2.Curling溃疡
大面积烧伤——溃疡
3.Cushing溃疡
中枢神经系统病变,如脑出血、脑外伤——溃疡
4.Charcot三联征
腹痛、发热、黄疸----肝外胆管结石合并胆道感染
5.Reynolds五联征
腹痛、发热、黄疸+休克和神经系统症状——急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
6.Grey-Turner征、Cullen征
两侧胁腹部/脐周青紫——重症胰腺炎
7.Rovsing征
结肠充气实验——阑尾炎
8.Krukenberg瘤
胃癌腹膜种植转移至卵巢
9.ADA
腺苷脱氨酶----结核性腹水
10.Courvoisier征
胰头癌压迫胆总管下端,触及肿大的胆囊
11.Dixon手术
经腹直肠癌切除术——腹膜反折以上,距齿状线>5cm
12.Miles手术
腹会阴联合直肠癌根治术——腹膜返折以下,距齿状线<5cm
13.Hartmann手术
经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术——不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术
14.Mirizzi综合征
嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
15.Richter疝
部分肠管壁被嵌顿,不引起完全性肠梗阻
16.Littre疝
小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿
17.Goodsall规律
于肛门中央划一横线,外口在线后方者瘘管常呈弯型,内口多在后正中线处;若外口在线前方,则瘘管多为直型,内口在附近肛窦上。
方法
适用于
18.加强前壁
Ferguson
腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全
19-22.加强后壁
Bassini
腹横筋膜已哆开、松弛,后壁较薄弱,尤其青壮年斜疝+老年人直疝
Halsted
与Bassini法相似,多了一层
McVay
后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝
Shouldice
较大的成人斜疝和直疝,复发率低
23.Barrett食管
食管下1/3段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——腺癌。
24.Peutz-Jeghers综合征
色素沉着息肉综合征(黑斑息肉病)——错构瘤
25.Gardner综合征
肠息肉病合并多发性骨瘤,与遗传有关,癌变倾向明显
26.Calot三角
胆囊管、肝总管与肝下缘
27.Hartmann袋
即胆囊壶腹——胆囊囊状扩张的颈部,常为结石聚集处
28.Heister瓣
胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞,可防止胆囊管扭曲,调节胆汁流向,阻止胆囊内细小结石流入胆总管。
29.Vater壶腹
胆总管与主胰管在肠壁内汇合,膨大形成胆胰壶腹
30.Oddi括约肌
壶腹周围括约肌
2017消化系统特别汇总2-数据(20)
1.肝硬化腹水治疗
螺内酯100mg:
呋塞米40mg;
利尿剂——每日使体重下降不超过0.5Kg
2.急诊胃镜
24~48h内
3.内痔好发部位
截石位3、7、11点
4.急性胰腺炎
(1)血清淀粉酶:
6~12小时升高,48小时开始下降,持续3~5天。
(2)尿淀粉酶12~14小时升高;持续1~2周。
(3)血清脂肪酶:
24~72小时后上升,持续7~10天,对就诊较晚者有诊断价值。
5.胰腺炎
预后不良
血钙<1.5mmol/L;血糖>10mmol/L
重症
血钙<2mmol/L;血糖>11.2mmol/L
6.胃癌的大小标准
微小胃癌:
≤0.5cm;
小胃癌0.6~1.0cm
7.肝癌的大小标准
微小肝癌:
≤2cm;小肝癌:
>2cm,≤5cm;大肝癌:
>5cm,≤10cm;
巨大肝癌:
>10cm
8.肝破裂——用手指或橡皮管阻断
每次不超过30分钟;
肝硬化等病理情况:
15分钟。
9.胃癌切除术
胃壁的切线距肿瘤边缘5cm以上;
十二指肠侧或食管侧的切线距离幽门或贲门3~4cm
10.腹部损伤严密观察的指标
①生命体征:
脉率、呼吸和血压,每15~30分钟一次;
②腹部体征:
腹膜刺激征程度和范围的改变,每30分钟一次;
③红细胞数、血红蛋白和血细胞比容,每30~60分钟一次。
11.紧急输血的指征
由平卧位变为坐位时血压下降(大于15~20mmHg)心率加快(大于l0次/分);
Hb<70g/L,或血细胞比容<25%
12.胃癌切除范围
3/4-4/5
13.消化性溃疡切除范围
2/3-3/4,吻合口3cm
14.血清腹水白蛋白梯度SAAG
≥11——肝硬化门静脉高压性腹水<11——结核性腹膜炎——渗出性腹水
15.消化性溃疡术后胃出血的标准
正常出血量为<300ml/第一个24小时;超过此标准
16.消化性溃疡的癌变率
胃溃疡<1%;十二指肠溃疡=0
17.HP与溃疡之间的关系
【2017新】
十二指肠溃疡患者95%以上HP阳性,
胃溃疡患者HP阳性。
HP阳性者1/6发展为溃疡
18.胃癌的化疗指征
①病理组织分化差;
②癌灶面积>5cm2;
③进展期胃癌无论淋巴结有无转移者;
④多发癌灶;
⑤周围淋巴结有转移;
⑥年龄低于40岁。
19.残胃癌
因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生。
最常发生于术后10年以上。
20.肝癌AFP诊断标准
≥400μg/L
2017执业——消化系统特别汇总3-“征”(21)
1.半月征、涂抹征
食管良性肿瘤(平滑肌瘤)
2.漏斗状或鸟嘴状
贲门失弛缓症(贲门痉挛)、乙状结肠扭转
3.虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损
食管下段静脉曲张
4.菊花样
胃底静脉曲张
5.B超——双边征
急性胆囊炎
6.鹅卵石、纵行裂隙样、鹅口样溃疡、节段性溃疡、线样征、跳跃征
克罗恩病
7.连续性、毛刺状、锯齿状、铅管状
溃疡性结肠炎
8.激惹征
克罗恩病、肠结核
9.环形、鼠咬状溃疡
肠结核
10.烧瓶口样溃疡
阿米巴肠炎
11.地图样溃疡
细菌性痢疾
12.杯口征
肠套叠
13.胃肠钡餐——反3字征
胰头癌
14.腹部X线:
“结肠切割征”和“哨兵袢”
胰腺炎的间接指征
15.ERCP造影——主胰管末端呈鼠尾状截断。
胆管、胰管均狭窄,呈“双管状”表现
胰头癌
16.“鱼肋骨刺”
肠梗阻——空肠黏膜环状皱襞可显示
17.碱性反流性胃炎三联征
剑突下持续烧灼痛、
胆汁性呕吐、
体重减轻
18.倾倒综合征
早期(低血容量)、晚期(低血糖)
19.肛裂三联征
肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
20.肝肾综合征(HRS)
“三低一高”:
自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。
21.肝肺综合征(HPS)
“三联征”:
基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。
第一专题 癌
【执业·第一专题:
癌】
1.食管癌
2.胃癌
3.结肠癌
4.直肠癌
5.肝癌
6.胰头癌
7.胆管癌
8.壶腹周围癌
9.结、直肠息肉
第一、食管癌
一、病理——胸中段。
早期
隐伏型(充血型)——最早期,多为原位癌;
斑块型——最多见;
糜烂型;
乳头型。
中晚期
髓质型B.蕈伞型C.溃疡型D.缩窄型(硬化型)E.腔内型
早期食管癌
局限于粘膜和粘膜下层,不伴淋巴结转移,包括
1.原位癌
2.粘膜内癌
3.粘膜下癌
二、临床表现
早期——吞咽固体食物时不适感。
包括:
A、哽噎感、胸骨后疼痛;
B、食物通过缓慢,停滞感或异物感。
中晚期——进行性咽下困难
症状
原因
1.声音嘶哑
侵犯喉返神经
2.持续胸痛或背痛
侵犯食管旁组织
3.Horner综合征
压迫颈交感神经节
4.呛咳
食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道
5.吞咽水或食物时剧烈呛咳,并发生呼吸系统感染
侵入气管、支气管,出现食管气管或食管支气管瘘
6.黄疸、腹水、昏迷
肝、脑转移
三、诊断与鉴别诊断
题干
选项
1.确诊
A.食管镜
2.普查
B.食管脱落细胞检查
3.影像学首选
C.食管X线气钡双重对比造影
4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区
D.CT
5.判断浸润层次、向外扩展深度、周围淋巴结或邻近脏器转移;肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后
E.超声内镜(EUS)
鉴别诊断
(1)返流性食管炎
(2)食管胃底静脉曲张
食管吞钡X线:
虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
(3)食管憩室:
吞咽时有咕噜声。
(4)贲门失弛缓症
①与精神因素有关。
②热食较易通过,有时咽固体食物反而可以通过(与食道癌相反!
)。
食管吞钡造影:
食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。
吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。
(5)食管良性肿瘤——平滑肌瘤。
食管X线吞钡:
“半月状”压迹、涂抹征(2017新)。
食管镜:
表面黏膜光滑、正常(切勿活检致使黏膜破坏)。
第二、胃癌
一、早期胃癌----仅限于黏膜或黏膜下层者,不论病灶大小或有无淋巴结转移。
1.微小胃癌:
<5mm。
2.小胃癌:
<10mm。
3.一点癌:
胃镜黏膜活检组织中查见癌,
但切除后的胃标本未见癌组织。
二、病理
1.肉眼分型
早期
Ⅰ型(隆起型)
Ⅱ型(浅表型)
Ⅲ型(凹陷型)
进展期
BorrmannⅠ型(结节型)
BorrmannⅡ型(溃疡限局型)
BorrmannⅢ型(溃疡浸润型)
BorrmannⅣ型(弥漫浸润型)皮革胃
组织学分型:
1.普通型:
①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌。
2.特殊类型:
①腺鳞癌;②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌。
扩散与转移
(1)淋巴结转移——主要。
(2)直接浸润
(3)血行转移——晚期。
肝脏转移为多。
(4)腹膜种植转移:
女性胃癌——卵巢转移瘤,称Krukenberg瘤。
三、临床表现
(1)早期——无特异性。
(2)进展期——最常见:
疼痛与体重减轻。
四、诊断
A.X线钡餐
B.胃镜
C.腹部B超
D.螺旋CT
E.正电子发射成像(PET)
1.常用——A
2.最有效——B
3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况——C
4.有助于诊断和术前临床分期——D
5.判断淋巴结与远处转移病灶情况——E
X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。
五、治疗
1.手术——主导地位。
胃癌根治性切除 姑息性手术
①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。
适用于年高体弱或大出血、穿孔,病情严重不能耐受根治性手术者。
②根治性胃大部切除或全胃切除。
胃切断线要求:
距肿瘤肉眼边缘5cm以上,且应切除3/4-4/5胃组织。
胃近端大部切除及全胃切除:
切除食管下端即距离贲门3~4cm。
胃远端大部切除及全胃切除:
切除十二指肠第一段即距离幽门3~4cm。
2.化疗适应证:
①病理组织分化差;
②癌灶面积>5cm2;
③进展期胃癌无论淋巴结有无转移者;
④多发癌灶;
⑤周围淋巴结有转移;
⑥年龄低于40岁。
溃疡(常见)——浸润(左)——肿块(右)胶样型
第三、结肠癌
一、病理
溃疡(常见)——浸润(左)——肿块(右)胶样型
结肠癌TNM分期应试版(TANG)
肿瘤侵及T
淋巴结N
远处M
原位癌
黏膜下层或黏膜肌层
固有肌层
浆膜下
穿透浆膜层
1~3个
≥4
有
Tis
T1
T2
T3
T4
N1
N2
M1
二、临床表现
排便习惯与粪便性状改变——腹泻与便秘交替,或黏液血便。
常见病理类型
临床特点
右半
肿块型或溃疡型——不易引起肠腔狭窄。
全身症状、贫血、腹部肿块。
左半
浸润型——低位肠梗阻。
肠梗阻、便秘、腹泻、便血。
三、诊断——以下情况列为高危人群。
凡40岁以上,有:
①Ⅰ级亲属结直肠癌史者; ②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者; ③大便潜血(+)者;
④有以下两项以上者:
黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。
小口诀(TANG) 腹泻便秘粘血便, 精神创伤阑尾炎, 盆腔放疗也危险。
在结肠癌诊断中的价值
①粪便潜血试验
普查筛检或早期诊断的线索;
②X线气钡灌肠对比造影
③血清癌胚抗原(CEA)
术前诊断(2017新)和术后预后估计;
④超声、CT、MRI
有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况;
⑤超声内镜
判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移,有助于肿瘤分期;
⑥纤维结肠镜
确诊。
四、治疗及预后——手术为主。
肠道准备:
A.术前12~24小时服用泻剂;
B.术前一天服用甲硝唑。
预后:
TNM分期:
Ⅰ期根治性手术5年生存率>90%,Ⅳ期<5%。
第四、直肠癌
(一)临床表现
(1)直肠刺激症状:
便意频繁,排便不尽感,肛门下坠感。
(2)癌肿破溃感染症状:
大便表面带血,严重时脓血便。
(3)肠壁狭窄症状:
大便变形、变细,严重时低位肠梗阻。
(4)晚期:
侵犯前列腺——尿频、尿痛。
(二)诊断
在直肠癌诊断中的价值
直肠指检
简单而重要;
大便潜血
筛查;
内镜
确诊;
腔内超声
探查肿瘤浸润层次,淋巴结转移及邻近脏器受累情况。
(三)手术
经典术式
直肠癌手术选择(TANG)
适应证
1.局部切除术
直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层
2.最常用——经腹腔直肠癌切除术(Dixon)
腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线>5cm。
远端切缘距癌肿下缘2cm以上。
3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles)
腹膜反折以下——肿瘤下缘距齿状线<5cm。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann)
全身情况差,不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。
第五、肝癌
(一)病理
微小肝癌(直径≤2cm)
小肝癌(>2cm,≤5cm)
大肝癌(>5cm,≤l0cm)
巨大肝癌(>10cm)
(二)临床表现(出现即非早期)。
1.肝区疼痛:
首发症状。
2.肝大:
中、晚期最常见的主要体征。
3.黄疸。
4.全身和消化道症状
少数:
伴癌综合征,以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见。
5.转移 ①肝内; ②肝外:
血行转移最多见于肺。
③淋巴转移:
至肝门淋巴结最多。
(三)辅助检查
1.血清甲胎蛋白(AFP)≥400μg/L。
约30%(-)。
影像学:
1.B超:
首选。
普查。
2.CT:
可检出微小癌灶。
3.MRI:
对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT。
(四)诊断与鉴别诊断
A.诊断
影像学不能诊断的≤2cm的结节,活检。
(1)影像学标准
两种影像学检查均显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变。
(2)影像学结合AFP标准
一种影像学检查显示有>2cm的肝癌特征性占位性病变,同时伴有AFP≥400μg/L。
B.鉴别诊断:
活动性肝病:
定期多次随访测定AFP和ALT。
①ALT持续增高,AFP和ALT动态曲线平行或同步增高——活动性肝病;
②AFP升高而ALT正常或降低,两者曲线分离——肝癌。
(五)治疗
1.外科治疗——早期手术切除:
首选、最有效。
(1)手术切除——手术适应证:
可作根治性肝癌切除者
——简化记忆版(TANG)
单发;
多发<3,局限;
受累<30%。
仅可做姑息性肝切除者
——简化记忆版(TANG)
多发3-5个;
大/巨大,但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%;
总体感觉——偏积极:
能切就切(即使有淋巴或远处转移)
2.化疗
不做全身化疗。
可行区域化疗、化疗栓塞、介入治疗(肝动脉化疗、栓塞治疗)。
第六、胰腺癌
(一)临床表现——最常见:
腹痛、黄疸和消瘦。
1.症状
(1)上腹疼痛、不适——常见的首发症状。
(2)黄疸——最主要的临床表现。
(3)消化道症状:
①胆汁和胰液不能进入十二指肠——食欲不振、消化不良。
②胰腺外分泌功能不全——腹泻。
③晚期侵及十二指肠——上消化道梗阻或出血。
2.体征:
(1)消瘦、上腹压痛和黄疸。
(2)肝大,质硬、表面光滑。
(3)Courvoisier征:
胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。
3.辅助检查
1.B超
可发现胰头部占位。
2.内镜超声
优于普通B超,可穿刺取组织活检。
3.CT
判定肿瘤是否侵犯大血管,是否可切除。
还可发现淋巴结和肝内转移。
4.胃肠钡餐透视
反“3”形征象。
5.ERCP
显示主胰管不规则狭窄、梗阻,其末端呈鼠尾状截断。
胆管、腺管均狭窄,呈“双管状”表现。
6.PTC(经皮经肝胆道造影)
ERCP插管失败,或胆总管下端梗阻不能插管者。
(2)实验室检查:
血清总胆红素和结合胆红素升高,尿胆红素(+)。
粪便灰白色,粪胆原减少或消失。
CAl9-9。
K-ras基因突变。
(三)治疗——手术。
1.胰头十二指肠切除术(Whipple手术)
2.保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)
第七、胆管癌
一、临床表现
(1)黄疸:
进行性加重。
大便灰白。
(2)胆道感染:
典型的胆管炎表现。
(3)胆囊肿大:
中、下段胆管癌——胆囊肿大,Murphy征(-);
上段胆管癌——胆囊不可触及。
(4)肝脏肿大:
肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血;晚期:
可并发肝肾综合征。
二、辅助检查
(1)影像学
①首选B超。
②ERCP:
仅下段胆管癌诊断有帮助。
(2)实验室检查
血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高。
凝血酶原时间延长(原因:
胆道梗阻致维生素K吸收障碍,肝合成凝血因子受阻)。
三、治疗——手术(TANG总结)
肿瘤位于
手术方式
上段
Ⅰ型
肝总管,未侵犯左右肝管汇合部
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型
侵犯汇合部,未侵犯左右肝管
Ⅲa型
侵犯右肝管
分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型
侵犯左肝管
Ⅳ型
同时侵犯左右肝管
仅作胆道引流术
中段
切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管,十二指肠韧带“脉络化”,肝总管空肠吻合术
下段
胰十二指肠切除术
第八、壶腹周围癌
1.壶腹癌
2.胆总管下端癌
3.十二指肠腺癌
3种壶腹周围癌的鉴别(2017冲刺应试版TANG)
黄疸
ERCP
壶腹癌
早,波动性。
胆管与胰管于汇合处中断,其上方胆胰管扩张。
胆总管下端癌
进行性加重。
胆管不显影或梗阻上方胆管扩张,其下方中断,胰管可显影。
十二指肠腺癌
较晚,不深,进展较慢。
(-)
第九、结、直肠息肉
一、病理类型
1.肠息肉
(1)新生物性息肉——腺瘤性息肉——癌前病变。
绒毛状成分越多,癌变可能性越大。
(2)非肿瘤性息肉:
①幼年性息肉:
错构瘤;
②炎性息肉:
溃结、克罗恩病、血吸虫病、肠阿米巴。
2.肠息肉病
(1)家族性腺瘤性息肉病:
青春期,癌变倾向性很大。
(2)肠息肉病合并多发性骨瘤(Gardner综合征):
与遗传有关,癌变倾向明显,30~40岁。
(3)色素沉着息肉综合征(PeutzJeghers综合征):
错构瘤。
家族性腺瘤性息肉病
①多发性,腺瘤>100个;
②多形性,管状、绒毛状、混合腺瘤;
③癌变率大。
Gardner综合征
肠息肉病合并多发性骨瘤
与遗传有关
癌变倾向明显
Peutz-Jeghers综合征
黑斑息肉病
口腔黏膜、口唇、口周及双手指掌黑色素沉着
错构瘤
二、治疗
开腹手术或腹腔镜手术——根治性手术:
A.直径大于2cm的广基息肉
B.位置较高的癌变息肉
C.家族性息肉病
第二专题 炎症
【执业医师——第二专题:
炎症】
1.反流性食道炎 2.胃炎(急/慢性) 3.肝脓肿 4.急性胆囊炎
5.急性梗阻性化脓性胆管炎 6.急性胰腺炎 7.急性阑尾炎
8.腹膜炎(含化脓性/结核性腹膜炎、腹腔脓肿) 9.克罗恩病/溃疡性结肠炎 10.肠结核
第一、胃食管返流病
一、发病机制
1.食管抗返流防御机制减弱
(1)抗返流屏障——LESP下降(地西泮、CCB),食管裂孔疝
(2)食管酸廓清功能下降
(3)食管粘膜屏障——吸烟、饮酒和精神障碍
2.返流物对食管黏膜的攻击作用
——最主要:
胃酸和胃蛋白酶
二、临床表现
典型返流症状:
返流、烧心
非典型症状:
胸痛、吞咽困难、上腹痛
并发症
上消化道出血、食管狭窄、
Barrett食管、食管腺癌
三、辅助检查
1.内镜检查——最准确
2.食管pH监测——判断有无酸返流的金标准。
3.食管滴酸试验:
胸骨后疼痛或烧灼感(+)。
四、诊断
1.返流症状:
典型的烧心、反酸。
2.内镜:
确诊。
3.食管pH监测。
4.质子泵抑制剂(PPI)试验治疗。
五、治疗
题干
选项
代表药
症状轻、间歇发作,临时缓解症状
抗酸剂
铝碳酸镁、
氢氧化铝
轻、中度
H2受体拮抗剂
XX替丁
症状重,及合并上消化道出血者
质子泵抑制剂
XX拉唑
增加LESP、改善食管蠕动、促进胃排空
促胃肠动力剂
多潘立酮、
莫沙比利
第二、胃炎
一、急性胃炎
两个特殊的急性应激性胃炎
=急性胃黏膜病变
=出血性糜烂性胃炎:
Curling溃疡——烧伤所致;
C
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