安全生产用表.docx
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安全生产用表.docx
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安全生产用表
目录
1、监理单位资质证书、安全生产许可证登记表表表1
2、安全监理工程师、监理员登记表表2
3、施工单位资质证书、安全生产许可证登记表表3
4、施工单位安全管理、技术人员登记表(三类人员)表4
5、特种作业人员登记表表5
6、特种作业人员相关证明图片编辑框
7、爆破人员档案表6
8、特种设备登记表表7
9、安全保证体系审批登记表表8
10、专项施工方案审批登记表表9
11、按会议登记表表10
12、员工安全培训计划表表11
13、安全培训教育登记表表12
14、三级教育档案(三级教育卡)表13
15、新进场人员安全教育记录表14
15、安全教育、培训登记表表15
16、安全进场记录表表16
17、安全隐患整改通知书表17
18、安全隐患整改结果反馈单表18
19、图片编辑框
20、安全标志、标牌登记表表19
21、一线人员用工登记表表20
22、消防器材登记表表21
23、安全物资采购计划表表22
24、安全防护用品登记表(入库台账)表23
25、安全防护物资进货验收记录表表24
26、安全防护物资发放记录表表25
27、安全防护用品使用图片编辑框
28、安全防护用品管理台账表26
29、安全技术交底用表表27
30、安全资金使用计划表表28
31、安全资金使用计划明细表表29
32、危险源识别、评价汇总表表30
说明:
以下安全生产用表依据云南省交通运输厅质量技术监督局2010年5月份编制的《安全生产法规文件汇编》185页“公路建设工程施工现场安全生产检查表(内业)”相关内容进行编制
项目名称
监理单位资质证书、安全生产许可证登记表
监理单位:
合同段号:
编号:
表1
序号
合同段
承包人名称
资质证书
安全生产许可证
备注
编号
有效期
编号
有效期
备注:
承包人资质证书、安全生产许可证复印件
负责人:
填表人:
安全监理工程师、监理员登记表
监理单位:
合同段号:
编号:
表2
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
安全、技术证件编号
备注
备注:
附安全监理工程师、监理员的身份证、职称证、安全证(培训证)复印件
负责人:
填表人:
项目名称
承包人资质证书、安全生产许可证登记表
施工单位:
监理单位:
合同段号:
编号:
表3
序号
合同段
承包人名称
资质证书
安全生产许可证
备注
编号
有效期
编号
有效期
备注:
承包人资质证书、安全生产许可证复印件
负责人:
填表人:
项目名称
安全管理、技术人员登记表
施工单位起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表4
序号
姓名
性别
年龄
职务
职称
安全、技术
证件编号
发证
单位
发证
时间
备注
备注:
附安全管理、技术人员的身份证、职称证、安全证复印件。
承包人:
填表人:
项目名称
特种作业人员登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表5
序号
姓名
性别
年龄
工种
发证部门
证件编号
发证
时间
复审
时间
进场时间
离场时间
备注:
附特种作业人员的身份证、操作证件复印件。
承包人:
填表人:
项目名称
爆破人员档案
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表6
姓名
性别
年龄
出生年月日
身份证
爆破证编号
有效期
有无民事行为能力
是否属限制民事行为能力人
是否因犯罪受过刑事处罚
备注:
该档案需附爆破人员身份证,爆破证扫描件,由本人填写,项目经理、专职安全员审查签字后报监理单位备案。
项目经理:
专职安全员:
日期:
年月日
项目名称
特种设备登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表7
序号
设备名称
规格型号
出厂
时间
使用
地点
检验检测情况
进场时间
撤场时间
操作
责任人
备注:
附特种设备的出厂合格证明、最近检验证明等材料复印件。
承包人:
填表人:
项目名称
安全保证体系审批登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表8
序号
合同段
承包人名称
审批时间
备注
备注:
审批单复印件。
负责人:
填表人:
项目名称
专项施工方案审批登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表9
序号
合同段
承包人名称
审批时间
备注
备注:
审批单复印件。
负责人:
填表人:
项目名称
安全会议登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表10
序号
会议时间
会议内容
主持人
参会人员
参会人数
备注
备注:
附会议记录及纪要。
负责人:
填表人:
年度员工安全培训计划表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表11
序号
培训内容
培训实施单位
培训组织部门
培训对象
培训时间
培训地点
课时
人数
备注
编制人:
时间:
年月日审批:
时间:
表13
项目名称
三级教育档案
档案编号:
002
照
片
企业名称:
姓名:
性别:
出生年月:
文化程度:
进场时间:
工种(岗位):
籍贯:
现家庭住址:
身份证号:
表14
新进场工人三级安全教育记录
项
序目
号
教育内容
时
间
授课人
课
时
考核分数
受教育人签字
上岗意见及负责人签字
1
公司级教育
年月日
负责人:
年月日
2
项目部
级教育
年月日
负责人:
年月日
3
班组级教育
年月日
负责人:
年月日
项目名称
安全教育、培训登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表15
序号
姓名
性别
职务
培训内容
培训地点
培训时间
培训方式
备注
负责人:
填表人:
项目名称
安全检查记录表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表16
序号
检查时间
检查人
检查内容
存在问题及
处理结果
负责人
参加人员
备注:
附检查的相关资料,照片等。
负责人:
填表人:
项目名称
安全隐患整改通知书
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表17
致(项目经理或工地代理人):
年月日时在对你标段进行安全检查,发现存在下列安全隐患,请你部按通知要求进行整改:
1、
2、
3、
以上内容请你部于年月日时前将整改情况反馈监理组。
附件材料:
(现场图片、整改要求等)
专业监理工程师或监理员(章):
年月日时
项目经理或工地代理人签收意见:
项目经理或工地代理人(章):
年月日时
共份,驻地监理组、项目经理部、建设单位(视情况)各1份。
项目名称
安全隐患整改结果反馈单
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表18
致项目总监办(高监办):
根据《安全隐患整改通知书》(编号:
)的要求,我单位已整改完毕,请予以复查。
此次《安全隐患整改通知书》中提出的问题:
1、
2、
3、
上述问题整改情况:
(现场图片、整改结果等)
专职安全员:
年月日
项目经理(项目负责人):
年月日
监理工程师复查意见:
安全专业监理工程师:
年月日
项目名称
安全标志、标牌登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表19
序号
名称
内容
安装部位
拍摄时间
备注
负责人:
记录人:
注:
必须采用图片编辑框将对应标志牌照片编辑附后
项目名称
一线人员用工登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表20
序号
姓名
性别
年龄
身份证
施工段落(桩号)
施工负责人
本人签名
记录:
项目名称
消防器材登记表登记表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表21
序号
设备名称
规格型号
数量
摆放位置
编制:
日期:
项目名称
安全物资采购计划表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表22
序号
物资名称
规格/型号
单位/数量
计划进场时间
监理意见:
监理工程师:
时间:
年月日
项目名称
安全防护用采购计划表(入库台帐)
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表23
序号
名称
规格
购买时间
数量
备注
登记人:
项目名称
安全防护物资进货验收记录表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表24
进货时间
年月日
进货数量
生产商
规格/型号
生产日期
进货合格证件号
外观验收:
外观完好生产日期与产品合格文件相符外观验收结论满足采购要求
施工单位验收意见:
验收人:
专职安全员:
安全分管领导:
验收日期:
监理单位验收意见:
监理工程师:
验收日期:
注:
附采购发票
项目名称
安全防护物资发放记录表
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表25
序号
领用时间
物资名称
规格/型号
单位
数量
使用部位或使用单位
发货人(签字)
领货人(签字)
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
名称:
编号:
名称:
编号:
名称:
编号:
合格证号:
使用人:
合格证号:
使用人:
合格证号:
使用人:
名称:
编号:
名称:
编号:
名称:
编号:
合格证号:
使用人:
合格证号:
使用人:
合格证号:
使用人:
项目名称
安全防护用品管理台账
施工单位:
起止桩号:
监理单位:
合同段号:
编号:
表26
购置
日期
领用日期
手套
安全帽
安全绳
防尘口罩
领用人
签字
购置数
发放数
库存数
用途
购置数
发放数
库存数
用途
购置数
发放数
库存数
用途
购置数
发放数
库存数
用途
购置数
发放数
库存数
用途
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