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麻醉用药
麻醉用药
全身麻醉及其用药
在全身麻醉期间往往同时给予几种不同类型的药物使手术患者意识丧失、无痛苦、肌肉松弛和内环境稳定。
麻醉诱导既可通过吸入挥发性麻醉药实现(17.1.2),也可以通过静脉给药(17.1.1)实现;麻醉维持可使用静脉麻醉药或吸入麻醉药,还会用到麻醉性镇痛药(17.2.5.1)和骨骼肌松弛药(17.2.2)。
同时给予吸入麻醉药、静脉麻醉药和麻醉性镇痛药以及具有中枢神经系统抑制作用的药物,会延长彼此的作用时间并增强作用强度。
注意事项:
⒈上述药物仅限于有经验的工作人员并在有适当的复苏设备的地方使用。
⒉如果患者术前已使用镇静药或麻醉性镇痛药,麻醉诱导时所使用的药物可能需要减量。
⒊对患者伴随疾病应加强治疗,应达到术前准备的要求。
⒋手术和患者长期用药的处理:
术前停用长期用药导致疾病失控的风险常常远高于手术期持续用药的风险,因此麻醉科医师需了解患者正在服用的所有药物,对于是否术前停药应做出正确的决策。
(1)持续用糖皮质激素6月以上患者,术前不应停药,否则可能发生血压的剧烈下降,同时在麻醉期间及术后应即刻提供糖皮质激素的保护;
(2)正在使用阿司匹林或其他抗凝药的患者,围术期渗血的风险增加。
为此,麻醉科医师应与外科医师分析相对危险性,并共同决定是否应用抗凝药或用肝素替代治疗;(3)心血管用药(抗高血压药和治疗冠心病用药)、抗癫痫药、抗帕金森病药、抗焦虑药、支气管扩张剂、青光眼用药、免疫抑制剂、甲状腺激素及抗甲状腺药物术前不宜停用。
三环类抗抑郁药无需术前停药,但与血管活性药物可发生危险的相互作用导致心律失常及高血压的风险增高,麻醉科医师应该了解患者正在使用药物的药理特性和与麻醉药可能出现的相互作用;(4)糖尿病患者停用口服降糖药,术前给予常规剂量胰岛素。
外科手术时需严密监测血糖水平,及时调整输注胰岛素剂量;(5)术前停用口服避孕药。
单胺氧化酶抑制剂类(MAOI)药物可能与血管活性药物发生危险的相互作用,应在术前2周停药。
根据治疗医师意见决定雌激素替代治疗是否术前停用。
如果抗抑郁药物需术前停药,则需逐渐减量,以防出现戒断症状。
应在大手术前24小时停用锂盐。
应在术晨停用保钾利尿剂,防止术中因为肾脏灌注不良或组织受损时引起高钾血症。
静脉麻醉及其用药
经静脉给予药物产生全身麻醉状态为静脉麻醉,静脉麻醉药既可用于麻醉诱导,也可用于手术时麻醉的维持。
使用时必须有一定的复苏设备。
一般患者接受日常手术,多选用硫喷妥钠或丙泊酚诱导,老年、衰弱或休克患者选用依托咪酯或氯胺酮诱导,心脏手术患者选用小量静脉麻醉药(依托咪酯、咪达唑仑或丙泊酚)和大剂量麻醉性镇痛药诱导。
该类药物的个体差异显著,推荐剂量仅作为参考。
老年人、体弱或休克患者需减少药物用量。
全凭静脉麻醉:
该技术指在手术时使用的所有麻醉药均由静脉给药。
既可维持自主呼吸,也可施行机械通气。
肌肉松弛药可用于提供良好的肌肉松弛和预防反射性肌肉运动。
需注意的主要问题是评价麻醉深度。
靶控输注(TCI)系统可用于滴定静脉麻醉药给予的剂量并提示成人患者的血浆药物浓度。
静脉麻醉药作用特点:
硫喷妥钠,该药属于巴比妥类药物。
使用广泛,但并无止痛作用。
诱导快速平稳,但可发生剂量依赖性的呼吸和循环抑制。
使用中等剂量的硫喷妥钠苏醒迅速,是由于该药可快速再分布于体内其他组织,尤其是脂肪组织。
该药代谢缓慢,反复给药时有蓄积作用,可导致苏醒延迟。
依托咪酯,是一种苏醒迅速无宿醉感的麻醉诱导用药。
给药后不引起心率和血压的变化。
不自主肌肉运动发生率较高,但可通过诱导前给予麻醉性镇痛药或短效苯二氮䓬类药物降低其发生率。
注射痛疼可通过经由较大静脉给药或诱导前给予麻醉性镇痛药缓解。
依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能,尤其是持续给药时,因此用于麻醉维持,特别是给予重症感染的患者应慎重。
丙泊酚,具有苏醒迅速且无宿醉感的特点,即使持续给药无明显蓄积作用,停药后苏醒迅速,苏醒质量较高,因此在临床被广泛使用。
静脉注射时可能产生注射部位疼痛,并可引起明显的不自主肌肉活动。
丙泊酚可引起心动过缓,血压下降,给予剂量较大、注药速度过快、低血容量和心血管功能受损患者尤为明显。
氯胺酮,它在亚麻醉剂量有较好的镇痛作用。
给予后较少引起血压下降。
常用于儿科手术的麻醉诱导和维持;苏醒相对较慢,并可引起不自主的肌肉运动。
氯胺酮的主要缺点是可引起幻觉、噩梦和其他暂时性的精神症状,但可通过给予地西泮或咪达唑仑等药物减轻其发生。
氯胺酮连续使用可产生依赖性,在我国按第一类精神药品管理。
吸入麻醉及其用药
吸入性麻醉药可能是气态或挥发性液态,经呼吸道吸入后,产生全身麻醉作用,可用于静脉麻醉诱导后维持麻醉。
有的吸入麻醉药(七氟烷)也可用于全身麻醉的诱导。
气态麻醉药(氧化亚氮)需要一定装置(金属气瓶)保存和给药,挥发性液态麻醉药(异氟烷、七氟烷和地氟烷),通过特定的挥发器,以空气、氧气或氧化亚氮-氧气混合气为载体,经呼吸道进入患者体内。
吸入麻醉药均可引起恶性高热,禁用于恶性高热易感者。
为避免患者缺氧,必须保证吸入氧浓度大于30%。
卤族吸入麻醉药可延长非去极化骨骼肌松弛药的肌松作用。
麻醉辅助用药
麻醉过程中除静脉、吸入及局部麻醉用药外,还有辅助麻醉用药:
⑴抗毒蕈碱类药:
减少腺体分泌,保持呼吸道通畅,解除或减轻内脏牵拉反应。
⑵肌肉松弛药:
全麻诱导时便于气管插管和术中保持良好的肌肉松弛。
⑶胆碱酯酶抑制药:
我国使用的仅为新斯的明,拮抗非去极化肌松药的残留肌松作用。
⑷镇静药:
减轻患者的恐惧与焦虑。
⑸镇痛药:
阿片类镇痛药主要用于术中和术后引起的疼痛及应激反应。
非阿片类镇痛药为阿片类术后镇痛药的有效替代药。
⑹中枢和呼吸抑制拮抗药:
纳洛酮拮抗阿片类镇痛药导致的呼吸抑制。
氟马西尼用于拮抗苯二卓类药引起的中枢神经系统镇静作用。
⑺围术期治疗用液体:
用于维持手术患者生命体征稳定。
抗毒蕈碱药
抗毒蕈碱药(目前已较少使用)作为手术前用药可以减少由气管插管、上呼吸道手术和部分吸入麻醉药引起的支气管腺体及唾液分泌。
还可在使用新斯的明前或同时使用,以预防心动过缓、唾液分泌过多和其他给予新斯的明引起的毒蕈碱样作用。
还可用于预防丙泊酚和琥珀胆碱等药物引起的心动过缓和低血压。
硫酸阿托品现已很少用作成人术前用药,但还经常作为迷走神经张力增高时的抢救用药。
和新斯的明同时给予用于逆转非去极化肌松剂的残留作用。
东莨菪碱可减少腺体分泌,同时还有一定的遗忘、镇静和抗呕吐作用。
与阿托品不同的是,它可引起心动过缓,而不是心动过速。
在部分患者,尤其是老年人,东莨菪碱可引起中枢抗胆碱能综合征(躁动、共济失调、幻觉、行为改变及困倦)。
阿托品:
用于全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症。
用法:
(1)麻醉前用药①成人,术前0.5~1小时,肌内注射0.5mg。
②儿童,皮下注射体重3kg以下者为0.1mg,7~9kg为0.2mg,12~16kg为0.3mg,20~27kg为0.4mg,32kg以上为0.5mg。
(2)拮抗残留肌松作用,静脉注射新斯的明0.04~0.07mg/kg,同时给予阿托品0.02~0.035mg/kg。
(其他见第3章-消化系统疾病用药)。
肌肉松弛药
麻醉中使用的骨骼肌松弛药是神经-肌肉传导阻滞剂,它们不同于治疗骨骼肌病变时给予作用于脊髓或脑的肌肉松弛药。
麻醉中给予骨骼肌松弛药可以避免不必要的过深麻醉,确保腹肌和膈肌松弛,利于完成气管内插管和手术操作。
对接受骨骼肌松弛药的患者,必须施行辅助呼吸和控制呼吸,直到患者自主呼吸恢复满意,以保证患者通气正常;同时须给予足够的吸入麻醉药或静脉麻醉药,预防患者术中知晓。
手术结束时,应给予肌松拮抗药即胆碱酯酶抑制剂逆转骨骼肌松弛药的残留肌松作用。
骨骼肌松弛药根据作用机制被分为去极化和非去极化骨骼肌松弛药,去极化骨骼肌松弛药是琥珀胆碱;非去极化骨骼肌松弛药有阿曲库铵、顺阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵和哌库溴铵等。
去极化骨骼肌松弛药引起神经肌肉结合部运动终板短暂持续去极化,使运动终板失去对乙酰胆碱的反应性,产生肌肉松弛。
肌松出现前,因肌纤维非协同收缩,会出现肌颤,且去极化骨骼肌松弛药产生的神经-肌肉传导阻滞对四个成串刺激的反应不出现衰减。
非去极化骨骼肌松弛药与乙酰胆碱竞争,占据运动终板上胆碱能受体的乙酰胆碱结合部,使乙酰胆碱不再能够和其受体结合,产生肌肉松弛,非去极化骨胳肌松弛药产生的神经肌肉传导阻滞对四个成串刺激呈现衰减效应,胆碱酯酶抑制剂能够逆转非去极化骨骼肌松弛药的残留肌松作用。
琥珀胆碱因起效快,作用时间短,通常用于急症快速插管和困难插管,罗库溴铵起效快,可用于快速插管和术中维持肌肉松弛。
顺式阿曲库铵适用于肝肾功能障碍的重症和急症患者,多次重复给予后不会出现蓄积作用。
哌库溴铵是长效骨骼肌松弛药,适用于长时间需要肌肉松弛的手术和术后需要呼吸机治疗的重症患者。
胆碱酯酶抑制药
胆碱酯酶抑制剂可逆性抑制乙酰胆碱酯酶水解乙酰胆碱。
神经肌肉结合部乙酰胆碱数量增多,遵循质量作用定律,将从烟碱样胆碱能受体置换出非去极化骨骼肌松弛药,使神经肌肉传导功能恢复正常,非去极化骨骼肌松弛药的作用终止。
乙酰胆碱数量增多后,不仅作用于运动终板的烟碱样乙酰胆碱受体,同时还作用于毒蕈碱样乙酰胆碱受体,引起心动过缓、腺体分泌增加、肠蠕动增强等不良反应。
因此,使用胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用时,必须同时给予毒蕈碱样乙酰胆碱受体阻滞剂。
我国临床麻醉中使用的胆碱酯酶抑制药,仅为新斯的明,在国外还有依酚氯铵(Edrophonium)。
围手术期镇静用药
在手术前(包括手术前夜)给予这些药物可减轻患者的恐惧与焦虑,在手术时可以缓解疼痛和增强随后应用的麻醉药的效果。
还有一些药物用于提供一定程度的术前遗忘作用。
可依据患者个体、手术性质、使用的麻醉药和其他情况如门诊手术、产科、复苏设施等选择用药。
常规手术和急诊手术的用药选择也不尽相同。
(1)儿童术前用药:
如果可能,应首选口服给药,但并非能达到满意效果;特殊情况下可经直肠给药。
在注射部位应用局部麻醉药可有效缓解疼痛。
抗焦虑药(苯二氮卓类药)广泛地被用作术前用药。
(2)苯二氮䓬类药物:
苯二氮卓类药具有抗焦虑、镇静和遗忘作用,适合作为术前用药。
口服短效的苯二氮卓类药是最常用的术前给药方法。
此类药物还可用于重症监护病房患者的镇静,尤其是需要辅助通气的患者。
苯二氮卓类药有时可致显著的呼吸抑制,因此需要相关的治疗设备;避免应用于重症肌无力患者,尤其是在围术期。
咪达唑仑:
是水溶性的苯二氮卓类药,静脉给药时可优先选择;其恢复快于地西泮。
静脉大剂量应用或与某些其他药物合用时,咪达唑仑可产生深度镇静作用。
本品注射速度宜缓慢,剂量应根据临床需要、患者生理状态、年龄和配伍用药物情况而定。
地西泮:
可产生轻度镇静和遗忘作用。
为长效药物,且代谢物具有活性,因此在给药后数小时可产生再次催眠作用。
但并不推荐儿童围术期常规使用,其药效和起效时间不确定,且可产生反常作用。
鉴于地西泮难溶于水,常用为有机溶剂,静脉注射时可致疼痛,并增加静脉血栓发生几率(在注射后几日内仍不易察觉)。
地西泮肌内注射有疼痛,且吸收不稳定。
静脉注射用的乳剂刺激性较小,且几乎不增加静脉血栓发生几率,但不适用于肌内注射。
地西泮也可经直肠给药,但并不是用于术前给药或镇静。
静脉注射可用于全麻的诱导和麻醉前给药。
用法:
(1)成人静脉注射或肌内注射用于静脉麻醉或基础全麻剂量为10~30mg。
(2)老年人应使用最小有效剂量 缓慢增量,以减少头晕、共济失调及过度镇静等反应。
(其他见第1章-神经与精神疾病用药)
劳拉西泮:
可产生更长的镇静作用,并具有显著的遗忘作用。
它常用作大手术前夜的术前给药,手术当日清晨若手术开始延迟则可能需补充小剂量或者在手术当日清晨第一次给药。
用于镇静及遗忘作用,术前用药。
用法:
口服 成人,给药抗焦虑剂量为一次1~2mg,一日2-3次;镇静催眠剂量为睡前2mg。
(其他见第1章-神经与精神疾病用药)
17.2.5.围术期镇痛药
围术期镇痛用药分为阿片类和非阿片类,前者用于术中和术后镇痛,后者为前者的术后镇痛替代药。
在应用过程中应注意:
⑴老年、体弱一般情况较差者,用量应减少。
⑵年轻、体壮、情绪紧张、甲状腺机能亢进患者,镇痛药剂量可适当增加。
⑶小儿对镇痛药耐受量小,易引起呼吸抑制,其用量应依全身状态严格按体重计算。
阿片类镇痛药
阿片类镇痛药主要用于术中和术后阻断伤害性刺激引起的疼痛和应激反应,已很少作为术前用药。
术中给予阿片类镇痛药可以辅助区域阻滞,达到完善镇痛;可以减少全身麻醉药的用量,从而使麻醉后患者苏醒加快,且降低全身麻醉药的不良反应。
但阿片类镇痛药减少吸入麻醉药是有封顶效应的。
阿片类镇痛药不会使患者意识消失,可能产生呼吸抑制和肌肉僵直。
术中可重复给予芬太尼或持续输注瑞芬太尼。
长时间手术,特别是心脏手术宜选用舒芬太尼。
瑞芬太尼起效迅速,作用时间极为短暂,长时间输注停药后,镇痛作用立即消失,须及时给予有效镇痛措施。
术后可使用吗啡、芬太尼或舒芬太尼行患者自控静脉镇痛,也可以和局麻药一起行患者自控硬膜外镇痛。
另外,哌替啶(见17.4.2.2)亦属阿片类镇痛药,可用于术前和术中。
术后使用阿片类镇痛药应注意可能出现的呼吸抑制、恶心呕吐和瘙痒。
非阿片类镇痛药
主要用非甾体抗炎药(NSAIDs)。
该类药不抑制呼吸,不影响胃肠蠕动,不引起药物依赖,因此非甾体抗炎药是阿片类术后镇痛药的有效替代药。
但NSAIDs不足以缓解重度疼痛,且应注意其对胃黏膜刺激性及对血小板板功能和肾脏功能的不良影响。
术后也可用其他镇痛药,如曲马多(见本章17.4.2.2)、布桂嗪(见本章17.4.2.2)。
此二药镇痛作用较NSAIDs强。
术后应用的NSAIDs有:
对乙酰氨基酚、布洛芬、塞来昔布、氟比洛芬、洛索洛芬、氯诺昔康、帕瑞昔布等。
中枢和呼吸抑制的拮抗药
呼吸抑制是使用阿片类镇痛药时需要注意的问题,可以通过进行人工通气治疗或使用纳洛酮拮抗。
纳洛酮可以立即逆转由阿片类镇痛药导致的呼吸抑制,但由于纳洛酮的作用时间较短可能需要重复给药,同时纳洛酮也可拮抗镇痛效果。
氟马西尼是苯二氮䓬类药物拮抗剂,可用于拮抗麻醉后或相似状况的苯二氮䓬类药物引起的中枢神经系统镇静作用。
氟马西尼的半衰期和作用时间比地西泮或咪达唑仑短,所以患者可能发生再度镇静。
围手术期治疗用液体
液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。
手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和体液丢失,维持良好的组织灌注和内环境稳定,避免细胞代谢紊乱和器官功能受损。
麻醉手术期间的液体需要量包括:
一日正常生理需要量;术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量;麻醉手术期间的液体再分布;麻醉导致的血管扩张;术中失血失液量。
术中失血导致血容量减少,需要输注血液制品、晶体液和胶体液。
部分失血患者可不需要给予血制品,依靠晶体液和人工胶体液维持血容量。
等渗胶体溶液是良好的血管内扩容剂,可以迅速恢复血管内容量,同时能够维持胶体渗透压、减轻组织水肿,成为理想的血浆代用品。
人工胶体溶液运输储存方便,供应充足,随时可用,无不同血型和传播感染性疾病之虑,减少了用血量。
作为一种大颗粒混悬液电解质含量不同,生理特性存在差异;不同胶体溶液的半衰期和血管内滞留时间不同;胶体溶液的不良反应包括,影响凝血功能和肾功能;存在过敏等。
随着近年来胶体溶液的换代和不断改进,这些不良反应已明显减少。
局部麻醉及其用药
局麻药通过可逆性阻滞神经纤维传导而起作用。
不同的局麻药的效能、毒性、作用时间、稳定性、水溶性和黏膜渗透能力相差很大。
这些差异就决定了各种局麻药的适应证。
局麻药有多种用药方法:
表面使用,局部浸润,局部静脉麻醉(Bier’sblock),神经丛阻滞,硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞。
局麻药也可用于缓解术后疼痛,以减少对镇痛药的需求。
普鲁卡因用于局部浸润、神经丛阻滞、硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞,但由于其麻醉效能弱、作用时间短,现在仅用于局部浸润。
丁卡因用于表面麻醉、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞及神经丛阻滞。
利多卡因主要用于浸润麻醉、神经丛阻滞及硬膜外腔阻滞。
布比卡因和罗哌卡因用于神经丛阻滞、蛛网膜下腔和硬膜外腔阻滞以及术后硬膜外镇痛及分娩镇痛。
左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滞。
为了评估局麻药的安全剂量,考虑药物的吸收和排泄及其效能是重要的。
此外还应考虑其他因素:
患者的年龄、体重、体格、临床状况、用药部位的血供及给药持续时间。
给药时应极为谨慎,防止将药物注入血管而发生意外。
口腔周围的局部麻醉有可能影响吞咽功能,从而增加误吸的危险。
局麻药的毒性作用通常是由其过高的血药浓度所致,局麻药的毒性作用首先表现为耳鸣、口周感觉异常和眩晕,继而表现为镇静和颤搐;严重时可发生惊厥。
在静脉注射给药时,惊厥和循环衰竭的发生常非常迅速。
超敏反应多见于酯类局麻药,如普鲁卡因和丁卡因;而酰胺类局麻药则少见,如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。
疼痛治疗及其用药
疼痛治疗除术后镇痛外,还包括骨关节痛、神经病理性痛和癌性痛的治疗以及胃肠镜无痛、人流无痛和分娩镇痛等。
疼痛治疗主要是使用非甾体抗炎药(NSAIDs)、弱阿片类药物、强阿片类药物和辅助药物治疗,强阿片类药物的新剂型或复合剂型正在成为慢性非癌性疼痛和癌性疼痛治疗中的主要药物。
阿片类药物一般为国家特殊管理的麻醉药品,须注意以下几点:
1.严格遵守国家对麻醉药品的管理条例,处方颜色应与其他药处方区别开;2.根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定;3.注意其可能被患有隐性或显性成瘾性的人寻求和滥用。
辅助用药中,三环类抗抑郁药如阿米替林、马普替林,以及多塞平(详见第1章神经与精神病用药)常用于神经性病理性疼痛的辅助治疗。
疼痛治疗的目的是最大程度地控制疼痛,伴随最轻的不良反应,获得最好的生理和心理功能,最佳的生活质量。
癌症患者止痛的三阶梯治疗
癌症疼痛是一个普遍性的问题,有效的止痛治疗是世界卫生组织癌症综合规划四项重奌之一。
1982年世界卫生组织为实现“到2000年让癌症患者不痛,并提高其生活质量”的目标,在全球推行癌痛治疗计划。
卫生部于1991年下达了关于我国开展“癌症患者三级止痛阶梯治疗方案”工作的通知,以及镇痛药临床应用的五项基本原则。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因做出正确的评估后,根据患者的疼痛程度和原因适当地选择不同作用强度的镇痛药。
第一阶梯的药物为非甾体抗炎药,代表药物为阿司匹林,其他药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、高鸟甲素、萘普生以及吲哚美辛栓(肛内)等(见第7章骨骼肌和风湿免疫疾病用药)。
这类药物主要用于轻、中度疼痛的患者,也可作为第二、第三阶梯的辅助用药。
第二阶梯的药物为弱阿片类镇痛药,代表药物为可待因,其他药物有双氢可待因、氨酚待因、氢可酮、羟考酮、布桂嗪、曲马多等。
这类药物主要用于中度疼痛的患者或第一阶梯用药后仍有疼痛的患者。
第三阶梯的药物为强效阿片类镇痛药,代表药物为吗啡,其他药物有氢吗啡酮、羟吗啡酮、左啡诺、二氢埃托啡、美沙酮、芬太尼等。
这类药物主要用于重度疼痛的患者或应用了第二阶梯的药物后疼痛仍不能缓解的患者。
⒈癌症疼痛药物治疗的主要原则
(1)口服给药:
首选口服给药,口服给药经济、方便,尤其对强效阿片类镇痛药不易产生依赖性,这样便于患者长期用药。
若不适合口服给药或达不到止痛效果,可采用透皮贴剂、肛门给药和输液泵连续皮下用药。
(2)按时给药:
按照药物的有效作用时间有规律地按时给药,而不是按需给药,这样才能使患者维持恒定的有效血药浓度,以达到使癌症患者不痛的目的。
(3)按阶梯给药。
(4)个体化用药:
所用药物剂量是应以能使患者达到有效镇痛为准,不应以各种镇痛药物推荐的常规剂量为标准,也不受药典中规定的“极量”的限制。
一方面因为药物作用存在个体差异;另外,在长期使用阿片类药物的过程中,每个人的耐受情况不同,调整剂量也会有区别。
(5)注意其他问题的处理:
癌痛患者在治疗过程中,较常出现的问题,如失眠、抑郁;各种镇痛药的不良反应;支持治疗等,要做适当处理。
⒉几个需要说明的问题
(1)患者对阿片类药物产生了耐受性或身体依赖性,并不等于已经成瘾
患者长期服用阿片类药物,可能出现耐受性或身体依赖性,人们常常错误地把这些反应归类于药物滥用所引起的那种精神依赖性(成瘾)。
这种错误的观点,往往导致医生不能正确地将阿片类药物用于控制癌痛。
其实,临床用于控制癌痛的阿片类药物,主要采用控、缓释制剂,口服或透皮给药,按时用药,这些方法可以避免出现过高的峰值血药浓度,遵循规范化的治疗,发生药物依赖(成瘾)的危险性也是极小的。
药物耐受性在癌痛治疗中普遍存在,不影响患者继续使用阿片类镇痛药。
根据病情需要增加阿片类药物的剂量是必要的。
(2)哌替啶的使用
哌替啶用于急性疼痛及短期止痛的治疗,一般不用于癌性疼痛。
这是因为一方面它的镇痛作用持续时间短(2.5~3.5小时);另一方面是其毒性代谢产物去甲哌替啶容易在体内蓄积,从而引起中枢神经系统中毒症状,如癫痫发作、抽搐,肾功能不良时更易产生中毒症状。
(3)阿片类药物临床应用注意事项
①出现中度以上疼痛应早期应用,用足剂量,经常根据病情调整剂量。
②应用阿片类药物同时应重视不良反应的预防。
③疼痛加剧时要增加单次用药剂量,而不要增加给药次数。
④接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍,以防疼痛干扰睡眠。
⑤控释片不可碾碎服用。
⑥应用阿片类药物治疗时,应有疼痛强度及剂量滴定的纪录。
(4)控、缓释制剂
吗啡控释片,作用持续8~12小时。
长效芬太尼贴剂:
①经皮肤给药,药物吸收不经胃肠道,避免首关效应,生物利用度高,减少肝脏的不良反应。
②药物作用持续时间长(2-3天),减少给药次数,提高患者依从性,且不易产生耐受性。
③药物缓慢、平稳释放,血药浓度低,不易达到峰值,不易造成滥用。
透皮贴剂使用中应注意以下问题:
①用药部位为前胸、后背、上臂、大腿内侧;②贴药后应按压30秒;③贴药前用药部位用清水擦洗干净,不宜用可使膜变性的酒精;④贴剂用药后6~12小时起效,用药第一天应用速释剂。
(5)减少药物耐受性的方法:
①尽可能综合应用辅助药加强镇痛效果;②交替应用不同类型的镇痛药,而不要自始至终单用一种药物;③患者疼痛减轻后,药物剂量可在数日后逐渐调整,用药间隔时间也可适当延长;④配合其他止痛方法和给药途径。
(6)癌痛三阶梯治疗的新理念。
WHO提出的2000年癌症患者无痛的目标未能实现,主要的原因是癌痛的机制非常复杂,单纯使用药物治疗有一定的局限性,因此,国内外学者倡导调整三阶梯治疗癌痛的理念。
①按WHO阶梯化分方案,归类为第一、二阶梯的患者,目前新的观点是及早采用小剂量的强阿片类药物控制中度疼痛。
②归类为第二、三阶梯的患者,疼痛机制更为复杂,部分还涉及神经和组织噐官的损害,尤其是神经源性疼痛的患者。
目前新的进展是规范和足量使用阿片类镇痛药后,采用辅助用药缓解,其中抗抑郁和抗惊厥类药物的研究是重点。
③由于癌痛药物治疗的局限性,最后还会有10%~20%的患者,在接受规范化的镇痛治疗后不能使疼痛得到有效的控制。
对这些患者可考虑采用微创治疗,如神经阻滞、神经损毁及病灶局部治疗等。
但这类手术可能引起相应的神经功能障碍,且后期有失效的可能,因此,在临床上适合这些治疗的患者较少。
目前国际上公认的比较先进的介入治疗方法是鞘内药物输注治疗,其作用原理是通过埋藏在体内的电脑输注泵,将止痛药物输注至蛛网膜下腔内,作用于脊髓的作用位点达到止痛的目的。
它不仅能更有效地缓解疼痛,还可以减轻吗啡等药物的不良反应,改善癌症患者的生活质量。
3.疼痛的评估:
癌痛治疗失败的主要原因,往往是因为未能正确评估患者的疼痛情况。
评估疼痛需要临床医生和患者的密切配合。
治疗开始后,要有规律地定时评估疼痛情况。
出现新的疼痛病变时,应隨时报告。
依据不同的癌痛治疗方案,确定评估疼痛的间隔时间。
如非肠道给药法应在用药后15~30分钟开始评估;口服给药法则应在服药后1小时开始评估。
判断疼
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