专家会用高血压与冠心病专题.ppt
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2007WWH高血压与冠心病专题降压达标优化选择新指南新启示2006年高血压研究思考1.RAS系统抑制剂是否能过延缓正常高值血压、IGT患者病程的进展?
2.2.亚洲高血压临床试验的启示?
目标:
每天15mg雷米普利是否可以预防糖尿病发生?
每天8mg罗格列酮是否可以预防糖尿病发生?
设计:
2X2析因,双盲RCT入选:
30岁+;IGT(FPG7or2hr11.1)或死亡*becauseundiagnoseddiabetesmaybemorefrequentinthosewhodiethaninthosewhodonotDREAM试验雷米普利:
一级终点雷米普利N=2623安慰剂N=2646HR(95%CI)P一级终点475(18.1)517(19.5)0.91(0.81-1.03)0.15糖尿病449(17.1)489(18.5)0.91(0.80-1.03)0.15由医生诊断糖尿病74(2.8)78(3.0)0.95(0.69-1.30)0.75死亡31(1.2)32(1.2)0.98(0.60-1.60)0.93TROPHY试验设计安慰剂n=391安慰剂生活方式咨询生活方式咨询坎地沙坦(16mg)n=381安慰剂第1年和第2年第3年和第4年合格期血压:
130139/85-89mmHg坎地沙坦(n381)安慰剂组(n391)发生临床高血压例数208240随访2年时13.640.4随访4年时53.263.0研究人群:
正常高值高血压患者进展到高血压的随机双盲研究发展为临床高血压的比例TROPHY试验引发的思考1.研究中由于69%的研究对象符合进展到I期高血压的终点,该研究未能准确地认定药物有持续效应2.TROPHY研究者们并未建议高血压前期这采用药物治疗,如将高血压的治疗阈由传统的140/90mmHg改为正常高值的血压范围,这将大大增加医疗费用。
3.高血压前期应予其他危险因素或血管病的表型一起进行探究,可能有利于揭示临床预后4.个别专家警示“药物治疗能防止由高血压前期发展为高血压的研究可能是一种错误的结论。
提出应组织一个与制药公司没有关系的统计学和临床试验专家委员会,讨论关于今后高血压的预防研究应当如何开展?
怎样报告?
以得出共识。
TROPHY试验引发的思考2006年世界高血压联盟呼吁:
降压达标是高血压治疗的关键Treattogoal!
降压达标,需要多药联合治疗高血压的药物治疗从上世纪5060年代的“套餐疗法”,7080年代的“序餐方法”(阶梯方法),发展至90年代以后的“自助餐疗法”,完全实现了从单药治疗向多药联合治疗的转变。
胡大一健康报2006.02.13大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的2005年中国高血压防治指南CCBs为基础降压联合治疗方案最新证据证实优化选择INSIGHT:
拜新同降压安全有效,并且比利尿剂更有效改善代谢、延缓冠脉钙化进展、减少新发糖尿病BrownM,etal.Lancet2000;356:
36672ASCOT:
CCB,必要时加上ACEI,比阻滞剂和利尿剂血压控制效果更好、新发糖尿病更少,联合用药更少从而有更高的依从性Lancet.2005Sep10-16;366(9489):
907-13.VALUE:
两种治疗方案都达到很好的血压控制结果,但CCB组血压下降更显著,特别在试验早期Lancet.2004Jun19;363(9426):
2022-31.1、CCB+利尿剂vsARB+利尿剂(CASE-J研究)2、ARB+CCB与ARB对比研究(NICE-研究)3、不同CCB+同种ARB对比研究(ADVANCE研究)2006年公布的几个亚洲试验评价坎地沙坦降压治疗对生存率的影响ISH2006FukuokaJapanISH2006FukuokaJapanCCandesartanandesartanAAntihypertensiventihypertensiveSSurvivalurvivalEEvaluationinvaluationinJJapanapanCASE-JCASE-J试验试验CASE-J试验流程1个月记录血压知情同意书记录血压登记加入利尿剂、-受体阻滞剂等逐步增加坎地沙坦剂量坎地沙坦48mg/日氨氯地平2.55mg/日逐步增加氨氯地平剂量3年或3年以上加入利尿剂、-受体阻滞剂等血压的变化坎地沙坦:
162.514.2/91.611.0134.413.0/76.29.7(4年)氨氯地平:
163.214.2/91.811.4133.211.8/76.48.2(4年)基线6121824303642486080100120140160180平均值标准差收缩压舒张压(mmHg)(月份)坎地沙坦氨氯地平坎地沙坦(n=2354)0.9690.4340.2820.6800.2300.3481341161431911(5.7)(0.5)(2.6)(1.8)(0.8)(0.5)134155047277(5.7)(0.6)(2.1)(2.0)(1.1)(0.3)氨氯地平(n=2349)危险比事件P值心血管事件的比较支持ARB支持CCB410.520.254.05心血管事件心血管事件猝死猝死脑血管事件脑血管事件心脏事件心脏事件肾脏事件肾脏事件血管事件血管事件CASE-J试验重要意义再次证明降压是心血管获益的关键心血管获益与降压幅度相当目标血压20-59岁:
130/85mmHg60-69岁:
140/90mmHg70-79yrs:
150/90mmHg坎地沙坦8mg/8mg/天天坎地沙坦12mg/12mg/天天坎地沙坦8mg/8mg/天天硝苯地平控释片20mg/20mg/天天+基线治疗:
8周双盲:
8周随机分配日本的推荐用药剂量坎地沙坦:
4-12mg/天硝苯地平控释片:
20-40mg/天Jhypertens.2005;23:
445-453.NICE-联合用药研究MeanS.D,*:
P0.05(vs.8周),#:
P0.001(联合用药方案vs.单药增加剂量)0周12周8周16周70747472*72747472*607590心率(bpm)149*152154156140*143*15315393*93*969789*90*979775100125150175血压(mmHg)收缩压舒张压#心率基线双盲:
CCB+ARB联合用药方案(n130):
坎地沙坦单药增加剂量(n128)JHypertens.2005;23:
445-453.NICE试验:
对UAE的影响对微白蛋白尿阳性的患者*的亚组分析*:
ESH-ESC2003criteria男性UAE22mg/gCr;女性UAE31mg/gCrP0.05P0.05NSNS8周(之前)16周(以后)坎地沙坦加量(n=52)拜新同+坎地沙坦(n=49)61.940.567.662.3050100150200UAE(mg/gCr)NICE-联合用药研究意义CCB+ARB更有效降低血压硝苯地平控释片联合ARB降低蛋白尿优于ARB加量(ADalatCRandVAlsartaNCost-Effectiveness)比较两种重要长效CCB对亚洲人群降压疗效的研究IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.N40mg+V80mgN40mg+V40mgN20mg+缬沙坦缬沙坦(V)40mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片(N)20mgW/OA5mg+V80mgA5mg+V40mgA2.5mg+缬沙坦缬沙坦(V)40mg氨氯地平氨氯地平(A)2.5mg随机分配16周12周8周4周0周-2周研究设计IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.研究背景JSH2000:
CCB加ACE抑制剂/ARB是重要的联合治疗方案钙通道阻滞剂和ARB在日本应用广泛硝苯地平控释片和氨氯地平在日本是最广泛应用的CCB目前尚没有采用双盲方法、头对头比较基于CCB的联合治疗效果IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.研究过程客观公正随机随机表由BiometryAdministrationGroup(生物测量控制小组)用随机程序生成双盲经过至少2周的停用降血压药物的洗脱期后,入选患者按照双盲原则被随机分组第三方监控研究所有参加机构均通过伦理审查并在伦理委员会监控下完成IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.硝苯地平控释片组氨氯地平组硝苯地平控释片组降压幅度优于氨氯地平组清洗期双盲治疗收缩压-2周0周4周8周12周16周治疗结束舒张压159162141*130*128*128*135*9910088*84*80*80*80*160101162102148*94*139*89*133*86*135*135*86*#86*mmHg6080100120140160180*P0.05(与0周比较)#P0.05(组间比较)#IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.硝苯地平控释片组血压达标率优于氨氯地平组提高舒张压达标率76.850.2提高收缩压达标率43.9提高整体达标率P值均0.001硝苯地平控释片组氨氯地平组IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.69.848.575.150.061.234.6硝苯地平控释片组的患者使用更少的剂量达到了更好的降压疗效0%50%100%研究第16周时所有患者CCB使用情况氨氯地平组(n251)加量至40mg20mg加量至5mg2.5mg硝苯地平控释片组(n235)47.625.952.474.1为达到目标血压,有更多氨氯地平组的患者需要剂量加倍(P0.05)IkuoSAITO,TakaoSARUTA,HypertensionResearch.2006.29:
789-796.ADVANCE试验证明,不同的药物或者说不同的联合治疗措施之间有着显著的差异,这对于我们进一步选择更好的药物进行降压治疗提供了依据。
它证明不同的降压措施在相同的人群中的降压达标率有着高达26.5%的差异,这对于整体人群的血压控制以及减少心脑血管事件都有着重要的参考价值。
ChinaMedicalTribune2007.01.042006亚洲试验的启示亚洲高血压人群:
1、CCB仍作为主要基础治疗药物2、CCB及ARB在长期高血压的治疗中所获得靶器官改善可能不同。
3、硝苯地平控释片+RAS系统抑制剂体现更好的降压疗效和降低蛋白尿4、不同的药物或者说不同的联合治疗措施之间有着显著的差异从降压达标到平稳降压越来越多的证据表明,仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官,还应该平稳降压、减少血压波动JournalofClinicalCardiology,2005.03.60801001201401601808am1012141618202224246810am动态血压(mmHg)NOYES高科技控释技术与经典药物的完美结合SwansonDR,BarclayBL,WongPSL,etal.NIfedipinegastrointestinaltherapeuticsystem.AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):
3-9.拜新同T/P比率显著高于其他降压药物ZanchettiA.JHypertens1994;12(suppl8)S97.ZANNADF,MATZINGERA,LARCHEJ,Am.J.Hypertens.1996,vol.9,no7,pp.633-643.020406080100120拜新同氨氯地平贝那普利非洛地平缓释片收缩压舒张压40%30%-45%收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒
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