手术同意书模板.doc
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手术同意书模板.doc
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手术同意书
姓名性别年龄科别床号
术前诊断
手术名称麻醉方式
拟行手术日期年月日时
患者或患者的法定监护人、授权委托人:
患者因病需在我院实行手术治疗,依据医疗行政管理法规,手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况,手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。
术中或术后可能发生的并发症及危险:
(1)大量出血
(2)可能因手术伤及周围组织器官
(3)病灶无法切除和不能全部切除
(4)术中因病情需要更改手术方式
(5)术后伤口感染或不愈合
(6)由于手术创伤引起其它脏器功能不全,甚至危及生命
(7)术后根据病情需要可能再次手术
(8)其它特殊问题9.麻醉意外;10.术中,术后出现多器官功能障碍,危及生命。
11.术中发现为结肠穿孔,需行肠造瘘术及二期手术;12术后切口感染,裂开,必要时再次手术13术后出现肠粘连,肠梗阻,必要时再次手术。
14术后病情严重需转ICU病房抢救。
15术后再次穿孔,需再次手术。
患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解,兹同意由贵院施行该项手术,并请医师及相关人员恪尽职守,尽诊疗之责,执行好此手术,若在执行手术时发生意外紧急情况,同意接受该院的必要处置。
患者签字意见
患者授权委托人/监护人与患者关系意见
签字日期年月日
经治医师手术医师
签字日期年月日
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