儿童矮小症.docx
- 文档编号:26963578
- 上传时间:2023-06-24
- 格式:DOCX
- 页数:22
- 大小:34.02KB
儿童矮小症.docx
《儿童矮小症.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《儿童矮小症.docx(22页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
儿童矮小症
儿童矮小症
儿童矮小症定义
1)身高低于同性别、同年龄儿童的第3百分位数,即为矮小症。
2)指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差(-2SD)。
3)也可以根据公式计算儿童正常身高:
年龄7+70(cm)(适用于2~12周岁);当然,男女性别不同是有差异的。
与生长有关的因素
⏹遗传因素
⏹营养因素:
蛋白质、热卡、维生素、矿物质、微量元素
⏹内分泌因素
⏹环境因素
⏹疾病因素:
各种全身性、慢性疾病都可影响生长发育。
身高及父母身高
最终身高与父母的平均身高相关
男孩遗传靶身高预测:
[父身高+(母身高+13)]÷2±7.5cm
女孩遗传靶身高预测:
[(父身高-13)+母身高]÷2±6.0cm
内分泌疾病性矮小
生长激素缺乏症(GHD)
特发性矮小
宫内发育迟缓
晚发性甲状腺功能低下
先天性卵巢发育不全
生长激素缺乏症(GHD)
垂体前叶分泌生长激素不足所致,是临床常见的内分泌激素缺乏症之一,发病率1/5000~1/4000,大多为散发性,约5%~30%有家族遗传性。
生长激素(GH)
⏹GH为垂体合成最多的一种蛋白质激素
⏹循环中GH分子形式是非均一的
⏹以单体、二聚体、聚合体形式存在
⏹主要为22KD单体,191AA,约占80%
20KD单体,176AA,20%
⏹呈间断性、脉冲性、自主性分泌
⏹呈昼夜节律性,夜间比白天分泌多2-3倍
⏹受各种营养素、运动及各种应激情况影响
如:
血糖、氨基酸、游离脂肪酸
手术、创伤、精神紧张
心理障碍等
GH生理作用
1、促生长作用
⏹直接作用于骨骺生长板,促进前软骨细胞分化为软骨细胞;直接刺激成骨细胞代谢
⏹刺激局部软骨细胞合成IGF-1及IGF-1受体表达,在IGF-1自分泌、旁分泌作用下,促进软骨细胞增殖,骨生长
⏹骨骺融合后,GH对维持骨代谢和骨矿含量、骨密度起重要作用
⏹协同性激素、PTH、活性VD等共同干预骨的重塑
2、调节物质代谢作用
⏹促蛋白质合成、细胞增殖
⏹促脂肪分解,抑制FFA重新酯化
⏹对糖代谢作用
短期效应:
暂时性低血糖(细胞摄取GS增加)
长期效应:
抗INS效应,血糖增高
⏹调节水、矿物质代谢
促进肾小管钠回吸收
3、其他
抗衰老
促进组织修复
促进脑功能
增强心肌功能、免疫功能等
GHD主要病因
⏹遗传性
•GH-1突变
•GHRH受体突变
•pit-1、prop-1突变
⏹先天性
•GHRH缺乏
•结构缺陷
⏹视-隔发育不良
⏹胼骶体发育不良
⏹单-中切牙
⏹前脑无裂畸形
•宫内感染
⏹获得性
•中枢神经系统肿瘤
⏹颅咽管瘤
⏹生殖细胞瘤
⏹胶质瘤
•组织细胞增多症
•颅脑放射治疗后
•颅脑外伤
•中枢神经系统炎性病变或肉芽肿
⏹暂时性
•精神心理剥夺
•青春期前
•甲状腺功能减退
⏹特发性
GHD的临床表现
⏹身材矮小
⏹面容幼稚
⏹皮下脂肪较多
⏹身体比例匀称
⏹智力正常
需作进一步检查的指征
⏹身高明显低于正常儿童平均身高-2SD以下。
⏹身高增长速率在第25百分位(按骨龄)以下:
•2岁以下,每年生长速率<7cm;
•4.5岁至青春期开始,每年生长速率<5cm;
•青春期,每年生长速率<6cm。
⏹有慢性疾病史(肝、肾疾病)。
⏹有明显畸形综合征。
⏹父母明显对患儿的身高担忧,要求进一步检查。
实验室常规和特殊检查
⏹常规检查
•血常规
•血沉
•电解质
•肝功能(包括乙肝、丙肝抗体测定)
•肾功能
•染色体检查(女性),尤其身材矮小伴性发育延迟者
•甲状腺功能
•血皮质醇、泌乳素
实验室常规和特殊检查
⏹常规检查
•骨骼检查(畸形患者)
•骨龄
⏹指骨骼发育年龄。
⏹骨的发育贯穿于全部生长发育,因此是评价生物年龄或成熟度的良好指标。
⏹通常选用左侧手腕骨进行X线摄片来观察骨化中心发育情况。
⏹骨龄成熟度分:
早熟:
骨龄比生活年龄大1岁以上;
晚熟:
骨龄比生活年龄小1岁以上;
正常:
骨龄与生活年龄相差不超过1岁。
生长激素缺乏如何诊断?
⏹正确的身高、体重测量
⏹左手骨片
⏹排除相关疾病的一些必要检查
⏹一些内分泌激素的测定
⏹GH药物激发试验(二种)是否为GHD?
GH峰值<5~10ug/l(部分性)
GH峰值<5ug/l(完全性)
GH峰值10ug/l(正常)
其他一些特殊检查
常用药物刺激试验
⏹胰岛素诱发低血糖试验
剂量:
0.05-0.1U/kg,iv
取血时间:
0’、30’、60’、90’、120’
需同时监测血糖
当血糖降至基础值的50%以下
或低于2.6mmol/L为有效刺激
常用药物刺激试验
⏹精氨酸刺激试验
机理:
抑制SS的分泌
剂量:
0.5g/kg(最大量30g)
溶于0.9%NaCl中,浓度为10%
匀速输入,时间不短于30分
取血时间:
同上
常用药物刺激试验
⏹可乐宁激发试验
机理:
通过下丘脑肾上腺能神经元,直
接刺激GHRH分泌,促进GH释放
剂量:
0.15mg/m2口服
副作用:
嗜睡、恶心、呕吐及血压下降
常用药物刺激试验
⏹左旋多巴激发试验
机理:
通过下丘脑多巴胺神经元,直接
刺激GHRH,进而刺激GH分泌
剂量:
10mg/kg,最大量500mg
副作用:
恶心、呕吐及嗜睡等
GHD诊断
⏹身材矮小
⏹生长缓慢
⏹骨龄落后于实际年龄2年以上
⏹GH刺激试验示GH缺乏
⏹智能正常,与年龄相称
⏹排除其他疾病影响
鉴别诊断
一、家族性矮小(familialstature)
⏹身高低于第3百分位,其生长曲线与第3百分位线平行
⏹HA(身高龄) ⏹最终身高低于正常,在第3百分位以下 ⏹青春期发育年龄正常 ⏹父母身高低于正常,男<160cm女<150cm ⏹GH激发试验峰值正常 特点: 出生时往往矮小,但生后生长速度正常(4~5cm),身高始终低于正常人。 二、体质性生长延迟(constitutionalgrowthdelay) ⏹占矮小儿童的30%,90-95%为男孩,有家族史 ⏹青春发育前期逐渐出现生长缓慢,H ⏹BA落后23年,与HA相适应,均落后于CA ⏹青春期延迟,女孩1416岁,男孩1618岁才开始青春期发育,有“猛长”现象。 ⏹BA12岁男孩可进行HCG刺激试验。 ⏹最终可达正常成人高度 ⏹GH激发试验,峰值正常 特点: 延迟的青春期发动后,有身高增长的加速和性 发育过程。 可达正常成年最终身高。 三、精神心理障碍性矮小(psychosocialshortstature) 精神心理受挫史 智能: 正常 骨龄: 与实际年龄相仿 身材比例: 匀称 青春期性发育: 正常 GH刺激试验: 峰值正常或低下 特点: 改变生活环境,改善不利因素,数月后可迅速 恢复正常的生长发育。 四、软骨发育不全 软骨化骨缺陷,膜性化骨正常。 常染色体显性遗传。 出生时身高、体重 智能正常 骨龄正常 身材比例不匀称 GH刺激试验,峰值正常 五、Turner综合症 1、生长障碍: 2-3岁生长显著变慢,平均生长速 率约4.4cm/年,身高低于同龄女孩的第五百 分位; 2.性幼稚: 表现为青春期迟缓或原发性闭经; 3.躯体形态异常: 颈粗而短、蹼颈、肘外翻 、发际低、毛发重、皮肤多黑色素痣等; 4.可能伴有心血管等畸形(占35%)。 六、宫内发育迟缓(SGA) 1、指出生体重或身长低于同胎龄、同性别-2SD的新生儿。 若2岁以后身高仍低于同龄儿童平均身高的-2SD,称为SGA持续矮小。 2、临床表现: 1)有酸中毒症状,可有宫内感染症状,如肝脾肿大、黄疸期延长和视网膜脉络膜炎 年长儿表现身材矮小 2)代谢异常: 体内脂肪增加,血脂变化,胆固醇增加,血压轻度升高 3)认知能力损害: 4)成年后有发生: 冠心病,脑卒中,2型糖尿病,和X综合征的危险 七、特发性矮小 1、指暂无可认知原因引起的严重矮小,可伴有体质性发育延迟。 2、身体上下部量比例正常,无慢性器质性疾病,无心理疾病或严重情感紊乱,饮食正常。 3、生长激素刺激试验,GH峰值>10ng/mL 4、血IGF-I正常或偏低(可能与GH受体缺陷有关)或升高(IGF-I受体缺陷或终末器官缺陷) 5、骨龄正常或稍落后 6、染色体检查正常 治疗----GH治疗剂量 ⏹临床诊断剂量(μg/kg/d) 生长激素缺乏症 儿童25(0.1U/kg/d) 青少年25~100 成人6~25 慢性肾功能不全50 特纳综合征50 宫内发育迟缓50~70 Prader-Willi综合征30~50 特发性矮小50 GH治疗副作用 •局部反应: 目前少见,注射局部红、肿和皮疹: •抗体产生: 水剂发生率低 •甲状腺功能减低: 补充甲状腺素予以纠正 •暂时性糖代谢异常 •股骨头坏死、滑脱: 可暂时停用GH并补充VitD和钙片治疗。 •特发性良性颅内压升高: ⏹暂停GH治疗 ⏹严重者可用脱水剂降低颅内压 •诱发肿瘤的可能性: ⏹无明确证据 ⏹有家族肿瘤发生遗传倾向和畸形综合征、 长期超生理剂量GH应用者需谨慎。 ⏹治疗过程中应密切监测随访 治疗---生长激素释放激素 ⏹下丘脑功能缺陷的GHD有效 ⏹垂体性GHD无效 ⏹剂量: 8~30µg/kg ⏹用法: 每日早晚各一次 治疗---性激素 ⏹蛋白同化类固醇激素 ⏹优点: 价格便宜,口服 ⏹缺点: 骨龄成熟快,影响终身高。 先天性甲状腺功能减低症 甲状腺解剖 ⏹甲状软骨下方,气管两旁 ⏹上极平甲状软骨中点 ⏹下极平第六气管软骨 ⏹正常甲状腺重量约15-20g(成人) 胎儿甲状腺素的合成 ⏹4周时胎儿甲状腺滤泡细胞能合成TG ⏹12周开始摄碘并合成T4,量少 ⏹18-26周下丘脑-垂体-甲状腺轴建立 ⏹20周胎儿血清TSH、TBG、T4、FT4明显增加,36周达成人水平 发病率 永久性甲低: 发生率1/4500(北美),中国1/2050 暂时性甲低: 发生率1/180000(北美) 垂体性甲低: Graves病母亲所生的新 生儿中发病率为1/35000 先天性甲低的分类 ⏹原发性甲低 ⏹继发性甲低(中枢性) ⏹外周性甲低 ⏹暂时性甲低 原发性甲低的病因 ⏹甲状腺发育异常: TIF-1,TIF-2,PAX8基因突变有关 甲状腺缺如 甲状腺异位 甲状腺发育不良 单叶甲状腺 ⏹甲状腺激素合成障碍: Exon9的点突变与Exon2的20bp重复序列等 碘钠泵 甲状腺过氧化物酶 甲状腺球蛋白 碘化酪氨酸脱碘酶 继发性甲低的病因(中枢性) ⏹TSH缺乏: B亚单位突变 ⏹垂体前叶发育相关的转录因子缺陷: PROP1,PIT-1,LHX4,HESX1 ⏹TRH分泌缺陷: 垂体柄中断综合征,下丘脑病变 ⏹TRH抵抗: TRH受体突变 外周性甲低 ⏹甲状腺激素抵抗: 甲状腺受体B突变 甲状腺受体信号传递通路缺陷 ⏹甲状腺激素转运缺陷: MCT8突变 暂时性甲低 ⏹母亲抗甲状腺药物治疗 ⏹母源性TSH受体阻断抗体(TRB-AB) ⏹母亲缺碘或碘过量 ⏹新生儿缺碘或碘过量 临床表现 ⏹症状出现早晚及轻重与患儿甲状腺组织的多少及功能低下的程度有关 ⏹典型表现(生长发育障碍,智能低下,特殊面容和体态,各种生理功能低下,其他) ⏹新生儿期表现(过期产、巨大儿、生理功能低下、喂养困难、黄疸延迟消退等) 临床表现 ⏹地方性甲低: 碘缺乏 “神经性”综合症: 共济失调,痉挛性瘫痪,智能低下,身材正常、甲状腺功能正常或轻度减低。 “黏液水肿性”综合症: 生长发育和性发育落后,黏液水肿,智能低下。 血清T3、T4降低、TSH ⏹多种垂体激素缺乏症 低血糖(ACTH缺乏)、性发育落后(Gn缺乏) 尿崩症(ADH缺乏) 诊断 ⏹新生儿筛查: 1)方法: 出生72小时-7天,充分哺乳。 2)结果: TSH大于20mU/L,应复查TSH和T4以确诊。 3)注意点: 只能检出原发性甲低和高TSH血症,无法检出中枢性甲低。 危重新生儿和输血治疗过的新生儿可假阴性。 极低体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟,可出现TSH延迟升高,可在体重超过2500克时复查。 ⏹甲状腺功能检查: 确诊依据 1)T3、T4正常,TSH上升; 亚临床甲低先天性甲低 暂时性甲低 暂时性高TSH血症 2)T3正常,T4下降,TSH上升 先天性甲低 暂时性甲低 3)T3、T4下降,TSH上升 先天性甲低 4)T4下降,TSH正常或降低 中枢性甲低 ⏹甲状腺B超 评估甲状腺发育情况。 ⏹甲状腺放射线核素检查 甲状腺的位置、大小、发育情况。 ⏹X线摄片 膝关节片,了解骨化中心。 ⏹抗甲状腺抗体测定 5%孕母患自身免疫性甲状腺疾病。 ⏹基因学检查 鉴别诊断 ⏹21-三体综合征 ⏹佝偻病 ⏹软骨发育不良 ⏹生长激素缺乏症 治疗 一、甲状腺激素替代治疗 甲状腺片40mg/片 L-T4(优甲乐50g/片) 二、定期随访(血甲状腺功能、生长发育指标、有无药物过量表现) 永久性甲低治疗 ★开始剂量L-T410~15µg/kg.d ★不需要T3替代,因脑细胞内的甲状腺素是靠局部的T4向T3转化 ★治疗中维持T4在P97以上,TSH水平在0.5~2.0mU/L ★T4治疗后10~14天要监测T4、TSH水平,如T4、TSH正常,1~2个月复查(初生半年),6个月-3岁每3-4个月复查 ★治疗越早预后越好 暂时性甲低 ★围产期母亲暴露了碘或有机碘化合物 ★33%是由于孕母体内含有较高水平的抗甲状腺自身抗体,尤为甲状腺阻断抗体TSBAb(TSHRstimulationblockingantibody) ★随着TSBAB的逐渐消失(t1/2=14~20天),甲低症状多数生后1-4月缓解,该类病人甲状腺B超或同位素99mTc扫描往往能发现正常甲状腺组织 ★孕母应用抗甲状腺药物及其它药物如胺碘酮 暂时性甲低治疗 ★如肯定为孕母服药所致: 一般不需要治疗,如2周复查时T4仍低,则需要治疗 ★母亲有免疫性甲状腺炎而且TRAb阳性,需要治疗 新生儿暂时性高促甲状腺素血症: ★短暂的轻微甲状腺激素分泌受损 ★母亲围生期的碘接触、 ★TSH生物活性减低(TSHβ基因突变)、TSHR基因突变、TSH负反馈机制的紊乱 ★可能与母体内高浓度的TSBAb有关,其发病机制目前尚不清楚 ★与母亲TPOAb阳性有关(2010年中国医科大学报告) ★有可能发展成为婴幼儿期和儿童早期的甲低 目前治疗上有争议 (1)MostphysicianswouldconsiderapersistentbasalTSH>10mU/L,(afterthefirst2weeksofage)shouldbetreated. (2)Ifnottreated,repeatTSHandFT4in2and4weeks,ifnotnormalized,initiatetreatmentpromptly. (3)TSH: 6-10mU/Lpersistafterthefirstmonthoflifeisevenmorecontroversial. (QuestDiagnosticsreferencevalues,Lyndhurst,NJ) 随访 ⏹治疗后2周首次复查,如剂量调整后1月复查 〈1岁,1次/2-3月 1-3岁,1次/3-4月 〉3岁,1次/6月 1岁、3岁、6岁时进行智力发育评估 ⏹高TSH血症患儿发现T4增高,减量直至停药 ⏹先天性甲低需终生治疗,其他患儿在正规治疗2-3年后停药,1月,3月,6月,1年复查,如发现TSH升高或T4降低者,需终生治疗。 预后 ⏹CH愈早治疗愈好。 调查发现: 2周内治疗,接近正常;3个月内开始治疗,约80%患儿可维持正常的发育和智能;6个月后才治疗,则难有好的智能;若延至1岁后始行治疗,则大多数CH无法获得正常的智能;CH如不治疗,则智力低下而且矮小。 预后 ⏹鉴于本病在遗传、代谢性疾病中的发病率最高,我国于1995年6月颁布的“母婴保健法”已将CH列入法定的新生儿筛查内容之一。 作为医务人员应该宣传新生儿筛查的好处和本病的严重性,提高人们对CH的认识及参加新生儿筛查的自觉性,降低CH的漏诊率。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 儿童 矮小
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)