最新盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识.docx

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最新盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识

最新：

盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识

  盆底重建手术中使用网片或吊带（网片/吊带）的术式包括抗尿失禁尿道中段悬吊带术（mid‐urethralsling，MUS）、经阴道植入网片手术（transvaginalmesh，TVM）和骶骨固定术（abdominalsacrocolpopexy，ASC）三大类。

网片/吊带暴露是常见的并发症，一些暴露并发症的处理非常棘手。

为了方便并发症的归类和记录，国际妇科泌尿协会（InternationalUrogynecologicalAssociation，IUGA）与国际尿控协会（InternationalContinenceSociety，ICS）共同制定了目前专业内较为公认的并发症报告系统，即：

类别‐部位‐时间（category，timeandsite，CTS）编码分类系统［1］。

  有关网片/吊带暴露并发症的处理多为病例报告或者小样本量的病例系列报告，缺少高级别的循证医学证据，给临床决策带来困扰。

2020年，美国妇科泌尿协会（AmericanUrogynecologicSociety，AUGS）和IUGA共同发表了有关网片相关暴露和疼痛诊治流程的联合立场声明［2］。

中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组结合我国的实际情况，在2018年《女性盆底重建手术人工合成移植物相关并发症处理的中国专家共识》［3］的基础上，单纯针对网片/吊带暴露这一并发症进一步延展深化，集体讨论制定了该并发症的诊断、处理和预防的共识，供同道们借鉴。

  本共识所用的推荐等级来自AUGS和IUGA的联合立场声明［2］。

推荐等级包括，A级：

有良好的科学证据支持推荐；B级：

至少是科学性尚可的证据支持推荐；C级：

至少是科学性尚可的证据不支持推荐；D级：

有良好的科学证据不支持推荐；Ⅰ级：

证据不充分无法评估和推荐。

一、概述

  本共识仅适用于网片/吊带暴露导致的并发症。

暴露合并疼痛者应遵照疼痛并发症的处理流程［2］。

因“网片/吊带侵蚀”的术语缺乏特异性，建议使用“网片/吊带暴露”及暴露的解剖部位进行描述，如“阴道网片暴露”或“直肠网片暴露”等。

  网片/吊带暴露的危险因素包括手术技巧、术者经验、既往脱垂手术史、同期子宫切除术、全盆底重建术、网片/吊带材质、年龄、糖尿病及吸烟［4］。

暴露的常见原因有网片/吊带放置过浅、放置时有皱褶或者张力过大、局部组织血肿导致愈合差、阴道黏膜萎缩等。

网片/吊带暴露并发症常发生于术后数月内，但也有延迟到术后数年、甚至10年以上发生者。

  国际妇产科联盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）发布的MUS吊带暴露率为1％~2％，TVM的网片暴露率为4％~19％，ASC的网片暴露率低于TVM［5］。

系统性评价提示，治疗盆腔器官脱垂的前盆腔植入网片的暴露率为11.4％，其中6.8％需要手术干预；而多腔室网片植入者，网片暴露率高达18％，再手术率为9％［6］。

加拿大有关TVM治疗盆腔器官脱垂的指南［7］指出，网片暴露风险为12％；相比多腔室植入网片，阴道前壁植入网片的暴露风险最低。

二、盆底重建手术应用的Ⅰ型聚丙烯网片/吊带的特点

  聚丙烯为不可吸收材质，目前普遍盆底重建手术使用的是单股编织、大孔径（＞75μm）的Ⅰ型聚丙烯网片/吊带。

单丝编织能减少细菌附着，降低感染风险，减少网片/吊带挛缩，异物反应小。

大孔径能提高网片/吊带的柔软性，促进宿主组织植入，允许免疫细胞清除细菌。

  在网片/吊带应用的发展过程中，Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型网片/吊带曾用于盆底重建手术，但因并发症多而不再被应用；当出现暴露等并发症时，应尽可能完全取出。

Ⅰ型网片/吊带的并发症发生率低于Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型网片/吊带，被专业内公认是相对理想的植入材料。

本共识的处理原则只针对Ⅰ型网片/吊带。

三、网片/吊带暴露的诊断流程

  1.病史：

首先需要采集病史，建议使用中文验证的A级盆底疾病问卷，包括盆底不适调查表简表（pelvicfloordistressinventory‐shortform20，PFDI‐20）、盆底功能影响问卷简表（pelvicfloorimpactquestionnaire‐shortform7，PFIQ‐7）、尿失禁影响问卷简表（incontinenceimpactquestionnaire‐7，IIQ‐7）和盆腔器官脱垂及尿失禁性生活问卷（pelvicorganprolapse‐urinaryincontinencesexualquestionnaire，PISQ‐12）。

（1）网片/吊带暴露的常见症状：

包括阴道异常分泌物、持续阴道流血、疼痛、反复泌尿系统感染、性交痛（包括伴侣性交痛），有些患者能自己触及网片/吊带。

阴道流血、性伴侣同房疼痛及阴道排液是阴道网片/吊带暴露最显著的临床预测因素［8］。

罕见的症状有盆腔或下肢脓肿、瘘、窦道形成甚至骨髓炎。

如果合并其他系统症状，如泌尿系统、消化系统和肌肉骨骼症状，应进行多学科评估。

必要时对焦虑症状和抑郁症状进行评估。

（2）既往植入网片/吊带的手术指征、所用的植入物材料及植入方法、术中和术后并发症等。

（3）既往取出网片/吊带的手术情况、取出时的形状和大小、病理检查结果、取出手术的效果。

（4）合并症及其他：

吸烟、糖尿病、免疫抑制、盆腔放疗史、既往阴道手术史等可增加网片/吊带并发症的发生风险［9］。

另外，雌激素水平、是否合并自身免疫性疾病及纤维肌痛等也需要评估。

  2.查体：

门诊妇科检查是一线评价，看到或触及网片/吊带即可确诊。

阴道全面指诊通常能发现视诊时未发现的网片/吊带暴露，暴露的网片/吊带周围常伴阴道黏膜的硬结、肉芽肿、窦道及线头等其他异物。

暴露的面积大小和位置各异，最常见的暴露部位是原阴道中线切口近穹隆处，可能与缝线、组织坏死、亚临床感染及血肿形成有关。

对于经闭孔尿道中段悬吊带术，暴露可位于阴道侧沟及腹股沟处。

查体时需注意暴露的部位有无触痛、感染征象、瘘或窦道形成以及脱垂有无复发等问题存在，合并疼痛者还应注意有无阴道瘢痕、网片/吊带挛缩和盆底肌筋膜痛。

需行肛查以除外直肠网片/吊带暴露或瘘。

如果视野不佳、检查不满意或者由于疼痛等原因患者无法配合，麻醉下检查是必要的。

  3.辅助检查：

（1）超声检查：

超声检查可经会阴、阴道或直肠内完成。

聚丙烯材料在超声检查下为强回声，可观察网片/吊带位置及其与邻近器官的关系、是否有泌尿系统暴露以及结石［10］。

超声检查也可用于网片/吊带暴露的术中处理的指示。

（2）MRI检查：

在MRIT2加权像，网片/吊带及其周围的瘢痕组织表现为低信号。

MRI检查可评估网片/吊带的位置及其与周围结构的关系，尤其是对于评估泌尿道和肠道网片/吊带暴露并发症、骶前区合并感染等情况更具优势［11］。

  （3）尿道膀胱镜检查：

对于反复泌尿系统感染、血尿、下尿路症状和排尿障碍的患者，建议尿道膀胱镜检查以观察有无网片/吊带暴露和结石，记录暴露的位置、面积，评估周围的健康组织。

内镜检查对于瘘的诊断也有意义。

  （4）肠镜检查：

可疑乙状结肠或直肠网片/吊带暴露或者瘘形成者，建议肠镜检查。

  （5）其他：

合并感染者行微生物病原学检查。

尿动力检查可根据下尿路症状酌情选择。

四、网片/吊带暴露的处理

  处理原则：

依据患者症状、就诊意愿及网片/吊带暴露的情况等个体化处理。

一般认为，只有有症状的患者才需要处理，无症状者无需取出网片/吊带。

但临床上有时很难鉴别症状是否与网片/吊带相关。

  所有治疗选择的风险和益处均应与患者及家属充分沟通，让患者及家属参与知情选择和临床决策。

推荐转诊至有网片/吊带并发症诊治经验的多学科团队进行处理。

多学科团队应包括妇科、泌尿科、物理康复科、疼痛科、结直肠外科、心理科以及骨科医师。

  1.期待疗法：

对于确实无症状（包括出血、异常分泌物、性交痛或泌尿系统感染）的网片/吊带暴露并发症患者，无需采用影像学或膀胱镜进一步检查评估。

记录暴露的大小和部位，在患者知情同意的前提下期待治疗，密切随诊，出现症状时再重新评估。

［推荐等级C］

  2.保守治疗：

保守治疗包括局部雌激素治疗（除外雌激素使用的禁忌证）和门诊剪除暴露的网片/吊带。

  局部雌激素治疗目前还没有充足的证据，但对于小而平整的非感染性阴道网片/吊带暴露（＜1cm2），可尝试短期局部雌激素治疗，治疗期间暂停性生活。

多数指南建议局部雌激素治疗后3个月再评估［12‐13］［推荐等级B］。

我国对于＜1cm2网片暴露者的报告，76％经门诊局部雌激素涂抹后3个月内愈合，其余需要1次或2~3次剪除网片后愈合［14］。

  根据2018年《绝经管理与绝经激素治疗中国指南》［15］，阴道局部使用的雌激素有：

雌三醇乳膏（每克乳膏含雌三醇1mg）、普罗雌烯阴道胶丸（10mg/粒）、氯喹那多‐普罗雌烯阴道片（每片含普罗雌烯10mg和氯喹那多200mg）、结合雌激素软膏（每克软膏含结合雌激素0.625mg）。

雌三醇对子宫内膜刺激小，对血浆雌二醇水平基本无影响；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，不刺激子宫内膜增生；结合雌激素可轻度升高血浆雌二醇水平，对子宫内膜的作用也为轻度。

使用方法：

建议最初1次/d，连续使用2周，症状缓解后改为2次/周。

有子宫的患者短期（3~6个月）阴道局部应用雌激素制剂，无需加用孕激素。

  如果暴露的网片/吊带面积小且容易显露，可以尝试在门诊用组织剪剪除可见的网片/吊带［推荐等级D］。

文献报道的失败率高达73％［16］，成功与否很大程度上取决于暴露的面积大小，门诊处理失败者建议手术治疗。

  3.手术治疗：

对于网片/吊带暴露有症状者，如果不愿意保守治疗、保守治疗失败或者网片/吊带暴露至泌尿道或肠道者应手术治疗［2］［推荐等级B］。

较大面积的网片/吊带暴露（≥1cm2）、网片/吊带不平整或有多处暴露者，保守治疗常难以治愈。

多中心回顾性研究提示，局部雌激素治疗治愈了40.7％的患者，而其余59.3％的患者需手术干预［16］。

见表1。

  手术的基本原则是游离暴露网片/吊带周围的阴道黏膜，修剪或切除已暴露的网片/吊带至健康组织，再无张力缝合阴道黏膜切缘。

不建议反复修剪，因为反复修剪会破坏植入物的完整性，可能使后续的切除手术更加困难。

对于无痛性的网片/吊带暴露，选择的手术范围应充分权衡术后再次暴露的风险、术后尿失禁或脱垂复发的风险以及围术期并发症等情况综合决定。

尿失禁吊带暴露后，部分或者全部阴道吊带切除术术后压力性尿失禁的复发率分别为7％和59％，建议行部分阴道吊带切除术［17］［推荐等级B］。

网片暴露的手术后盆腔器官脱垂的复发率为12％~19％，网片全部切除者复发率高于部分切除者，后续再次行盆腔器官脱垂手术者占0~17％［4］。

对于盆腔器官脱垂的网片暴露不伴有疼痛者，也建议先行部分网片切除术；如果部分网片切除术后再暴露者，可考虑全网片切除术［推荐等级C］。

  对于网片/吊带暴露同时合并压力性尿失禁的患者，尤其是吊带暴露者，应该充分评估尿失禁情况以及下尿路功能状态，可以考虑同期行自体筋膜悬吊术或Burch手术，也可以分期处理。

对于网片/吊带暴露同时合并复发性盆腔器官脱垂的患者，推荐待网片/吊带暴露手术切口愈合后再对复发性脱垂进行处理。

  4.网片/吊带暴露合并感染的处理：

合并感染的常见症状是从体表穿刺孔或阴道内切口处持续或间歇性排液、切口不愈合、局部红肿，严重者伴有发热、乏力等全身症状，长期的感染可形成脓肿或窦道。

由于感染性分泌物能引流至阴道，患者很少出现全身症状，但阴道分泌物有强烈的异味。

合并感染者建议影像学检查评估。

治疗方法包括部分或全部阴道网片/吊带切除术，同时全身或局部抗生素治疗。

局部网片/吊带切除不彻底常会导致感染反复，但切除时有器官损伤的风险，具体情况需要综合考虑患者的意愿、身体状况等进行个体化处理。

  5.网片/吊带暴露至泌尿道的处理：

抗尿失禁吊带手术后吊带泌尿道暴露的发生率小于1％，盆腔器官脱垂手术后网片暴露至泌尿道者罕见，发生原因与放置位置不当、张力过大及瘢痕导致血运差有关［18］。

症状有血尿、反复泌尿系统感染、尿急和排尿障碍等。

暴露至泌尿道的网片/吊带是感染和结石形成的病因，通常建议切除网片/吊带。

  推荐可以先尝试更为微创的膀胱镜下钬激光、电切、冷刀切除等方法治疗［推荐等级C］。

钬激光和切除手术的最终成功率分别为92％和98％［19］。

手术困难者也可以经阴道或经腹（开腹或腹腔镜）切开膀胱后切除网片/吊带。

累及三角区的网片/吊带暴露，可能需要输尿管膀胱再植术。

对于暴露至尿道的网片/吊带，可在尿道膀胱镜下或经阴道切除网片/吊带，必要时行自体带血管蒂组织瓣修补重建尿道。

  6.网片/吊带暴露至肠道的处理：

网片/吊带暴露至肠道的症状为血便、排便疼痛。

可以是单纯的网片/吊带暴露至肠道管腔，也可发展为结肠或小肠‐阴道瘘甚至脓肿形成。

肠镜、MRI和CT检查可辅助诊断。

处理是尽可能取出暴露至肠道的网片/吊带，需根据暴露部位、面积及周围组织情况，酌情行部分肠切除、暂时性或永久性肠造瘘等［20］。

如网片/吊带不能完全取出，术后肠道症状有可能不缓解。

五、网片/吊带暴露的预防

  为避免网片/吊带暴露并发症的发生，首先应该严格掌握盆底重建手术指征，有高危因素的患者应慎重选择。

术前戒烟、控制糖尿病、纠正营养不良状态，必要时围术期局部使用雌激素增加阴道黏膜厚度并改善阴道微环境。

经过专业培训的医师发生并发症的风险降低，植入网片/吊带的盆底重建手术应由相对固定、有经验的医师操作。

手术时要注意阴道壁全层分离，解剖层次清楚，网片放置时尽量平整铺开固定，避免皱褶。

缝合阴道壁切口时应注意无张力缝合，切缘组织应新鲜，血运好。

术中无菌操作，充分止血，冲洗网片/吊带和创面。

术后阴道填塞压迫止血，避免血肿形成，常规抗生素预防感染。

  建议将所有植入网片/吊带手术的患者纳入国家层面的注册登记系统中，进行规律和长期的随访，及时发现、上报、处理并发症。

建议将疑难患者转诊至有网片/吊带并发症处理经验的医院或中心，借助多学科团队的合作，最大限度减少和处理网片/吊带暴露并发症。