医疗事故协议书.docx
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医疗事故协议书
医疗事故协议书(精选多篇)
医疗事故赔偿协议书
甲方:
_______________
乙方:
_________________
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
年龄:
性别:
籍贯:
住址:
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:
元;
2、误工费:
元;
3、住院伙食补助费:
元;
4、陪护费:
元;
5、残疾生活补助费:
元;
6、残疾用具费:
元;
7、丧葬费:
元;
8、被抚养人生活费:
元;
9、交通费:
元;
10、住宿费:
元;
11、精神损害抚慰金:
元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:
元
合计:
元
五、赔偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:
日期:
见证人:
日期:
注:
具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故调解协议书
甲方:
医院
地址:
联系电话:
邮政编码:
乙方:
性别:
年龄:
身份证号码:
住址:
联系电话:
邮政编码:
与患者关系:
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
甲、乙双方就患者
于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗期间发生的医疗争议,经
双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1、。
2、。
3、。
4.。
5、级医学会鉴定确认医疗事故等级:
。
6、甲方已经告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后,其享有的各项权利和解
决争议的所有合法途径,如:
向卫生行政部门提出调解申请;向法院提起民事诉
讼等,但乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的上述权利。
7、赔偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗事故向乙方一次性赔偿人民币元。
8、乙方自甲方给付赔偿款后,不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方任何责任。
9、违约责任:
甲乙双方如一方违反本协议,则需向对方支付违约金元。
10、本协议以下列文件作为附件,为本协议不可分割的一部分:
乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件;
医疗事故技术鉴定书。
11、本协议一式份,甲乙双方各执一份。
12、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:
乙方:
年月日年月
日
医疗事故赔偿协议书
甲方:
乙方:
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况
性别:
住址:
身份证号住院号:
入院诊断:
1,、大面积头皮撕脱伤。
2、多处软组织损伤。
3、左侧第1肋、右侧第12肋骨骨折。
4、多处软组织损伤.5、高血压2级。
二、医疗事故原因:
三、赔偿金额:
四、上述协议经双方签字或盖章后生效
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:
日期:
甲方:
_______________
乙方:
___________________
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
_________年龄:
______性别:
_____籍贯:
_________________住址:
_______________
身份证号:
______________________住院号:
_____________________
疾病诊断:
________________________________________________________
治疗结果:
________________________________________________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
__________________________
三、医疗事故原因:
____________________________________________
四、赔偿数额
1、医疗费:
__________元;
2、误工费:
__________元;
3、住院伙食补助费:
__________元;
4、陪护费:
__________元;
5、残疾生活补助费:
__________元;
6、残疾用具费:
__________元;
7、丧葬费:
__________元;
8、被抚养人生活费:
__________元;
9、交通费:
__________元;
10、住宿费:
__________元;
11、精神损害抚慰金:
__________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:
__________元
合计:
__________元
五、赔偿款给付时间:
____________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
____________________
2、如为死亡患者,尸体处理:
______
3、其他:
________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
_____________乙方:
____________
代理人:
___________代理人:
__________
日期:
_____________日期:
____________
见证人:
___________日期:
____________
注:
具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故赔偿协议书
甲方:
****区中心医院
乙方:
*****
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:
*****年龄:
性别:
女籍贯:
****市****县
住址:
****市
****区****镇
身份证号:
住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
二、双方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:
元;
2、误工费:
元;
3、住院伙食补助费:
元;
4、陪护费:
元;
5、残疾生活补助费:
元;
6、残疾用具费:
元;
7、丧葬费:
元;
8、被抚养人生活费:
元;
9、交通费:
元;
10、住宿费:
元;
11、精神损害抚慰金:
元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:
元
合计:
元
五、偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:
乙方:
代理人:
代理人:
日期:
日期:
见证人:
日期:
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