心血管科心胀病扩张型心肌病中医诊疗方案试行版.docx

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心血管科心胀病扩张型心肌病中医诊疗方案试行版

心胀病（扩张型心肌病）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华中医药学会心病专业委员会《中医心病诊断疗效标准与用药规范》（沈绍功、王承德、闰希军主编,北京出版社,2001年）。

2.西医诊断标准

参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》（《中华心血管病杂志》2007年1月第35卷第1期）。

（1）临床常用左心室舒张期末内径（LVEDd）>5.0cm（女性）和>5.5cm（男性）。

（2）LVEF<45%和（或）左心室缩短速率（FS）<25%。

（3）更为科学的是LVEDd>2.7cm/m2,体表面积（In）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529,更为保守的评价LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍SD+5%。

临床上主要以超声心动图作为诊断依据,X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断,磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者,具有确诊意义。

在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病,如高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。

（二）分期诊断

参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》将扩张型心肌病分为:

早期、中期和晚期阶段:

早期阶段:

仅仅是心脏结构的改变,超声心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心力衰竭的临床表现。

中期阶段:

超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现。

晚期阶段:

超声心动图显示心脏扩大、LVEF明显降低并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现。

（三）心功能分级诊断

参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”中美国纽

约心脏学会（NYHA）分级方案。

Ⅰ级:

患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级:

心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级:

心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级:

心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。

（四）证候诊断

1.早期阶段

（1）邪伤心阴证:

心烦心悸,胸闷隐痛,咽干红痛,五心烦热或有低热,口渴不欲饮。

舌红少苔或黄苔,脉细数或结代。

（2）气虚邪恋证:

心悸善惊,胸闷憋气,动则心悸,心神不安;项强背冷,反复感冒,低热时作。

舌质淡、苔白腻,脉濡或结代。

（3）心肾不交证:

心悸怔忡,失眠健忘,腰酸耳鸣,气短胸闷,口干心烦,神疲乏力。

舌质淡红,脉细数。

2.中期阶段

（1）气虚血瘀证:

心悸气喘,神疲乏力,遇劳加重,喘息尿少,面色晦暗,唇甲色紫。

舌质淡或紫黯、或边有齿痕,苔薄白,脉细涩。

（2）气阴两虚证:

心悸气短,乏力体倦,心烦失眠,五心烦热,头目不清,口干眼涩。

舌质红,或紫暗、有瘀点、瘀斑,苔薄白或苔少,脉细软无力或结代。

（3）心肾阳虚证:

心悸怔忡,短气喘促,或咳逆依息不得卧,精神不振,畏寒肢冷,尿少浮肿,神倦乏力,腰膝酸软,唇青舌暗。

舌苔薄白或白滑,脉沉细,或沉弱、结代,或促。

3.晚期阶段

（1）痰瘀饮停证:

咳喘胸闷,咯吐白泡沫痰,心下悸动,尿少,下肢浮肿,颈脉怒张,右胁下痞块,面唇发紫。

舌质紫,苔白滑腻、脉弦滑或结。

（2）阳虚水泛证:

心悸气急,咳喘痰多,动则喘息,喘息不得卧,恶心纳呆,畏寒肢冷,尿少浮肿。

舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细而数,重取无力,或虚大结代。

（3）阳气欲脱证:

心悸喘促,不得平卧,大汗淋漓,咯吐涎沫,四肢厥冷,面色苍白,唇甲青紫,烦躁不安,尿少浮肿。

舌淡苔白,脉沉微欲绝。

临床路径适用于诊疗方案中为中期阶段的患者。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.早期阶段

（1）邪伤心阴证

治法:

清热养阴,保心凉血。

推荐方药:

清瘟败毒散加减。

生地、麦冬、元参、银花、连翘、知母、桔梗、柏子仁、玉竹等。

中成药:

滋心阴口服液等。

（2）气虚邪恋证

治法:

益气养心,化湿泄毒。

推荐方药:

四君子汤加减。

太子参、白术、茯苓、生黄芪、苦参、苍术、桂枝、防风、葛根、仙鹤草等。

中成药:

黄芪口服液、双黄连口服液等。

（3）心肾不交证

治法:

补肾养心,交通心肾。

推荐方药:

交泰丸合离照汤（《医醇剩义》）加减。

人参（另煎）、丹参、黄连、肉桂、楮实子、五味子、沉香、茯神、郁金、琥珀屑等。

中成药:

心肝宝胶囊等。

2.中期阶段

（1）气虚血瘀证

治法:

益气活血,理气通脉。

推荐方药:

保元汤合桃红四物汤加减。

黄芪、人参（党参）、肉桂、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、生姜、甘草等。

中成药:

补心气口服液、芪参益气滴丸等。

静脉制剂:

黄芪注射液、丹参注射液等。

（2）气阴两虚证

治法:

益气养阴,通脉宁心。

推荐方药:

生脉饮加味。

生黄芪、太子参（党参）、麦冬、黄精、生地、五味子、炙甘草、酸枣仁、紫丹参等。

中成药:

生脉口服液、益心舒胶囊等。

静脉制剂:

生脉注射液等。

（3）心肾阳虚证

治法:

温阳益气,利水平喘。

推荐方药:

参附汤合苓桂术甘汤加减。

人参（红参）、炮附子、黄芪、茯苓、桂枝、白术、泽泻、车前子等。

中成药:

芪苈强心胶囊等。

静脉制剂:

参附注射液等。

3.晚期阶段

（1）痰瘀饮停证

治法:

化痰祛瘀利水。

推荐方药:

苏子降气汤合丹参散（《沈氏尊生书》）加减。

苏子、法半夏、陈皮、肉桂、前胡、炒当归、厚朴、丹参、茯苓、开金锁、白术等。

静脉制剂:

丹参注射液等。

（2）阳虚水泛证

治法:

温阳利水,化痰平喘。

推荐方药:

真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

制附片（先煎）、茯苓、白术、白芍、生姜、葶苈子、桑白皮、生黄芪、党参、陈皮、半夏、泽泻等。

中成药:

芪苈强心胶囊等。

静脉制剂:

黄芪注射液、参附注射液等。

（3）阳气欲脱证

治法:

温阳益气,回阳救逆。

推荐方药:

回阳救急汤加减。

制附片（先煎）、红参（另煎）、干姜、肉桂、白术、茯苓、五味子、半夏、陈皮、炙甘草、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）等。

静脉制剂:

参附注射液等。

（二）针灸疗法

治疗原则:

按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行。

治疗主要以体针、耳针为主。

1.体针

选穴:

内关、少府、心俞、神门、足三里、阴陵泉、三焦俞、水分、水道等。

每次取穴4~5个,1日1次,7~10天为1疗程,休息2~7天再行下一疗程。

2.耳针

选穴:

心、肺、肾、脾、神门、内分泌、三焦等。

用耳贴或王不留行籽压穴。

每次取4~6穴,两耳交替,3天换药1次,5次为1个疗程,共1~4个疗程。

3.灸法

选穴:

心俞、列缺、百会、神阙、膻中、关元、内关、足三里、三焦俞、肾俞、肺俞、气海、三阴交等。

每次选用3~5穴位,艾条灸15~20分钟,灸至皮肤潮红为度,每日一次,

10次为一疗程。

（三）穴位贴敷

1.（取良姜、香附、吴茱萸等份）贴敷神阙穴,1次/日。

适用于心衰纳差者。

2.葱白、白胡椒等分,外敷神阙穴。

用于各种顽固性心衰,出现利尿剂抵抗者。

（四）中药熏洗疗法

1.伸筋草、透骨草、桂枝、当归尾、鸡血藤、路路通、夜交藤。

煎汤熏洗双足,持续20~30分钟,1次/日,10日为一个疗程。

2.益母草、泽兰、泽泻、食盐。

煎汤熏洗双足,持续20~30分钟,1次/日,10日为一个疗程。

（五）内科基础治疗

参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国心肌病诊断与治疗建议工作组制定的《心肌病诊断与治疗建议》（2007年）,并积极控制危险因素和合并症,如高血压、糖尿病、高脂血症等。

（六）护理调摄

1.生活起居:

注意休息,适当限制活动量,避免持重、屏气及剧烈的体能活动,以减少耗伤气血。

保持空气新鲜流通,阳光充足,室内寒暖适宜,预防感冒。

2.饮食调理:

饮食以清淡,少量多餐,忌食甘肥厚腻及生冷之品,宜摄入低盐、低脂、高蛋白和高维生素的饮食,控制钠盐及动物脂肪的摄入。

选择服用益气养阴如黄芪粥、莲子粥、山药、木耳等;化饮利水如薏米、莲子、赤小豆等;清心宁心的莲子心、苦瓜等;益气温阳如清蒸黑鱼等食品。

3.情志调摄:

保持心情舒畅,平素情绪稳定,避免情志过激;以良好的心态,积极接受早期系统治疗。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效标准

显效:

症状全部消失,中医证候积分为0或治疗前后证候积分之差≥70%者。

有效:

治疗前后中医证候积分之差≥50%而<70%者。

无效:

治疗前后中医证候积分之差<50%者。

加重:

治疗后中医证候积分超过前积分。

2.综合疗效标准

显效:

症状、体征基本消失,心功能纠正至NYHAⅠ级,各项检查指标基本恢复正常。

有效:

症状、体征好转,心功能改善1级或以上,各项检查指标有所改善。

无效:

症状、体征、心功能NYHA分级以及各项检查指标基本无明显变化。

加重:

症状、体征加重,心功能NYHA分级加重1级或以上,各项检查指标无改善或恶化。

（二）评价方法

1.中医证候评价:

按照中医证候积分计量评分表进行计分。

（1）证候计分评定方法

4分:

心悸,气短,乏力,胸闷、胸满、胸痛、浮肿,心烦,失眠,尿少,喘促,不得平卧等症状,舌脉等表现明显,经常持续出现,影响工作和生活者。

3分:

上证明显,经常出现,不影响工作和生活者。

2分:

上证时轻时重,间断出现,不影响工作和生活者。

1分:

上证较轻,偶尔出现,不影响工作和生活者。

0分:

上述消失。

（2）积分百分比计算公式为:

[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%

2.综合疗效评价:

按照疗效评价标准中的症状、体征、心功能NYHA分级,以及心电图、X线检查、超声心动图、BNP（或NT-ProBNP）、抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体等各项检查指标综合评定。