糖尿病课件.ppt.ppt

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糖尿病（DiabetesMellitus）n1掌握糖尿病的病因、发病机制、临床表现和常见的并发症。

n2了解糖尿病的分类。

n3.了解长期良好控制糖尿病的重要意义。

n4掌握糖尿病的诊断、鉴别诊断及治疗原则n5掌握口服降糖药和胰岛素的使用n6掌握糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷的诊断依据和治疗原则。

学习目的和要求讲授主要内容概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗概述n由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。

由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。

流行病学糖尿病是常见病、多发病，随生活水平提高，生活方式改变，人口老化，诊断技术的进步，患病人数增多。

现成年人患病率患病率达9.7%，糖尿病前期的比例高达15.5%。

糖尿病分型（1999，WHO）n

（一）1型糖尿病胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。

n1.免疫介导性急性型及缓发型。

n2.特发性无自身免疫证据n

（二）2型糖尿病n从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。

n（三）其他特殊类型糖尿病1细胞功能遗传性缺陷

（1）青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）

（2）线粒体基因突变糖尿病2胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）3胰腺外分泌疾病4内分泌疾病5药物或化学品所致糖尿病6感染7不常见的免疫介导糖尿病抗胰岛素受体抗体8其他可能与糖尿病相关的遗传性综合征n（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。

不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。

妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：

（1）糖尿病

（2）空腹血糖过高（3）糖耐量（IGT）减低（4）正常血糖者病因和发病机制n血糖的来和去食物糖异生胃肠道什么是胰岛素n胰岛素的作用如一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。

葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。

没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高一、型糖尿病与遗传因素、环境因素及自身免疫有关n

（一）遗传学易感性1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低类等位基因DR3、DR4阳性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸n

（二）环境因素1.病毒感染直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病。

2.化学物质3.饮食因素n（三）自身免疫胰岛细胞自身抗体胰岛素自身抗体谷氨酸脱羧酶抗体n（四）1型糖尿病的自然史n第期遗传学易感性n第期启动自身免疫反应n第期免疫学异常n第期进行性胰岛细胞功能丧失n第期临床糖尿病n第6期胰岛细胞完全破坏，糖尿病临床表现明显二、型糖尿病也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂病。

（一）遗传因素与环境因素遗传特点为：

1.参与发病的基因很多2.每个基因参与发病的程度不等3.每个基因只赋予易感性，并不足以致病。

4.多基因异常的总效应形成遗传易感性。

遗传因素主要影响细胞功能。

环境因素包括老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。

2.胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病发病的两个主要环节。

胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。

细胞功能缺陷主要表现：

1.胰岛素分泌量的缺陷。

2.胰岛素分泌模式异常3.胰岛素分泌质的缺陷。

n（三）胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽（GLP-1）分泌缺陷n2型糖尿病的自然史n

（一）遗传易感性n

（二）高胰岛素血症和或胰岛素抵抗n（三）糖耐量减低（IGT）n（四）临床糖尿病病理生理n胰岛素绝对或相对不足n葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多n脂肪脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒n蛋白质合成减弱，分解加速，负氮平衡临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症n多尿n多饮n多食n消瘦n乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱症候群常见类型糖尿病的临床特点n1型免疫介导性（1A型）多数青少年患者起病较急，症状明显首发症状可为DKA。

n某些成年患者，起病缓慢，早期临床表现不明显，经历一段或长或短不需胰岛素治疗的阶段，称为“成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）”。

多数1A型患者血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平。

胰岛细胞自身抗体检查可以阳性。

n特发性T1DM（1B型）：

通常急性起病，细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒。

细胞自身抗体检查阴性。

2型糖尿病n起病隐匿，缓慢，症状相对较轻。

n常有家族史除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒等均可为首发症状围手术期或健康检查时发现高血糖某些特殊类型糖尿病n1.青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）2.线粒体基因突变糖尿病3.糖皮质激素所致糖尿病妊娠糖尿病（GDM）nGDM通常在妊娠中、末期出现，一般只有轻度无症状性血糖升高。

GDM妇女分娩后血糖一般可恢复正常，但未来发生T2DM的风险显著增加，故患者应在产后6-12周筛查糖尿病，并长期追踪观察。

n1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷n2.感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）二、急性并发症或伴发症n

（一）大血管病变n

（二）微血管病变1糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病n（三）神经病变n（四）眼的其他病变n（五）糖尿病足三、慢性并发症

（一）大血管病变1动脉粥样硬化n冠状动脉冠心病n脑血管脑梗死n肾动脉n外周血管下肢动脉粥样硬化

（二）微血管病变微循环障碍和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。

蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。

n微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

n1糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化期肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）正常或间歇性增高期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20200g/min期临床肾病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白总量0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压期尿毒症n2糖尿病性视网膜病变期微血管瘤，出血期微血管瘤，有硬性渗出期出现棉絮状软性渗出期新生血管形成，玻璃体出血期机化物形成期视网膜脱离，失明n期期为非增殖期视网膜病变n期期为增殖期视网膜病变单纯型I期微微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型II期单纯型III期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出增殖型期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿增殖增殖型型期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离n3.其他糖尿病性心肌病（三）糖尿病神经病变

（1）中枢神经系统并发症

（2）周围神经病变感觉神经运动神经（3）自主神经病变胃肠心血管泌尿生殖排汗异常（四）糖尿病足末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽n（五）其它n糖尿病还可引起视网膜黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。

牙周病、皮肤病变及抑郁、焦虑也较常见。

实验室检查一、尿糖测定二、血葡萄糖（血糖）测定三、葡萄糖耐量试验四、糖化血红蛋白A1c和糖化血浆白蛋白测定五、血浆胰岛素和C肽测定六、其他血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr酮症酸中毒：

血气分析、电解质、尿酮高渗性昏迷：

血渗透压n一、尿糖测定肾糖阈n二、血葡萄糖（血糖）测定血糖升高是诊断糖尿病的主要依据血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标葡萄糖氧化酶法静脉血血浆、血清毛细血管全血n三、葡萄糖耐量试验（OGTT和IVGTT）OGTT75g葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。

儿童1.75g/kg,总量不超过75g。

n四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定GHbA1c3%6%GHbA18%10%果糖胺1.72.8mmol/L胰岛素空腹520mu/L3060分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平C肽空腹0.4nmol/L高峰达基础的56倍五、血浆胰岛素和C肽测定诊断与鉴别诊断n诊断线索n1.三多一少症状n2.以糖尿病各种急慢性并发症或伴发症首诊的患者n3高危人群有IGR病史。

年龄大于45岁，超重或肥胖，2型糖尿病人的一级亲属，有巨大儿生产史或GDM史，多囊卵巢综合征，长期接受抗抑郁药物治疗等。

诊断标准1.空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类正常6.0mmol/l（108mg/dl）空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l（110125mg/dl）糖尿病7.0mmol/l（126mg/dl）（需另一天再次证实）2.OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）的分类正常7.7mmol/l糖耐量减低7.811.1mmol/l（140199mg/dl）糖尿病11.1mmol/l（200mg/dl）3.糖尿病的诊断标准症状+随机血糖11.1mmol/l（200mg/dl）或FPG7.0mmol/l（126mg/dl）或OGTT中2HPG11.1mmol/l（200mg/dl）。

症状不典型者，需另一天再次证实。

鉴别诊断n

（一）其他原因所致的尿糖阳性n

（二）继发性糖尿病n（三）1型与2型糖尿病的鉴别

（一）其他原因所致的尿糖阳性n1.肾性糖尿n2.肠道吸收过快甲亢、胃空肠吻合术后n3.假阳性

（二）继发性糖尿病n甲亢n胃空肠吻合术后n严重肝病1型2型起病年龄及峰值40岁，6065岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少70%,主要死因肾病30%45%，主要死因5%10%脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别治疗治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗、个体化治疗治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗一、糖尿病教育对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测二、医学营养治疗1型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量

（一）制订总热量理想体重（kg）=身高（cm）-105休息时2530kcal/kg/日轻体力劳动3035kcal/kg/日中度体力劳动3540kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上

（二）碳水化合物约占总热量的50%60%（三）蛋白质不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质成人0.81.2g/kg/日儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者1.52g/kg/日伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日血BUN升高者，0.6g/kg/日（四）脂肪约占总热量的30%，0.61.0g/kg/日饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：

1：

1（五）其他纤维素