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新生儿窒息复苏
新生儿窒息复苏
云县人民医院段世儒
2021-12-2
为保障新生儿顺利平安产出,认真解读最新新生儿窒息复苏指
南,熟练掌握新新生儿复苏技术十分重要和必要。
原那么上要求1.确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。
2.加强产儿科合作,在高危产妇分娩前,儿科医师要参加分娩或手
术前讨论;在产床前等待分娩及实施复苏;负责复苏后新生儿的监护
和查房等。
产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。
3.在
卫生行政领导干预下降复苏指南及常规培训制度化,以进行不断的培
训、复训、定期考核,并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理
人员,产科、儿科医师,助产士〔师〕及麻醉师组成的院内复苏领导
小组4.在ABCDE复苏原那么下,新生儿复苏可分为4个步骤:
⑴快速
评估和初步复苏;⑵正压通气和氧饱和度监测;⑶气管插管正压通气
和胸外按压;⑷药物和〔或〕扩容
一、复苏准备
1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其
职责是照顾新生儿。
2.复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士〔师〕各1名。
3.多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。
4.复苏小组每个成员需有明确的分工,均应具备熟练的复苏技能。
5.新生儿复苏设备和药品齐全,单独存放,功能良好。
二、复苏的根本程序
此评估-决策-措施的根本程序在整个复苏中不断重复。
评估主要基于3个体征:
呼吸、心率、氧饱和度。
通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效,其中,心率对于决定进入下一步骤是最重要的。
三、复苏的步骤
复苏的步骤见流程为:
快速评估—初步复苏—正压通气—喉镜下经口
气管插管-喉罩气道-
胸外按压-药物
〔一〕快速评估
出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标:
1.足月吗?
2.羊水清吗?
3.有哭声或呼吸吗?
4.肌张力好吗?
以上4项中有1项为“否〞,那么进行以下初步复苏。
〔二〕初步复苏
初步复苏遵循保暖,体位,吸引,擦干,刺激步骤进行。
1.保暖:
将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施,如
用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。
对体重<1500g的极低
出生体重儿〔VLBWI〕,有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四
肢放在清洁的塑料袋内,或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,摆好体
位后继续初步复苏的其他步骤。
也要防止高温,并防止引发呼吸抑制。
2.体位:
置新生儿头轻度仰伸位〔鼻吸气位〕。
3.吸引:
肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。
娩出后用吸球或吸管〔12F或14F〕清理分泌物,先口咽后鼻腔。
过
度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓,并使自主呼吸出现延
迟。
应限制吸管的深度和吸引时间〔10s〕,吸引器的负压不应超
100mmHg〕。
羊水胎粪污染时的处理:
当羊水有胎粪污染时,无论胎粪是稠或稀,
新生儿一娩出先评估有无活力:
有活力时,继续初步复苏;如无活力,
采用胎粪吸引管进行气管内吸引。
4.擦干:
快速擦干全身,拿掉湿毛巾。
5.刺激:
用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次,以
诱发自主呼吸,如这些努力无效,说明新生儿处于继发性呼吸暂停,
需要正压通气。
有关用氧的推荐:
建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合
仪以及脉搏氧饱和度仪。
无论足月儿或早产儿,正压通气均要在氧饱
和度仪的监测指导下进行。
足月儿可用空气复苏,早产儿开始给30%~
40%的氧,用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度,使氧饱和度达
到目标值。
如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除
储氧袋〔氧浓度为40%〕进行正压通气。
如果有效通气90s心率不增
加或氧饱和度增加不满意,应当考虑将氧浓度提高到100%。
脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置〔即右上肢,通常是
手腕或手掌的中间外表〕。
在传感器与仪器连接前,先将传感器与婴
儿连接,有助于最迅速地获得信号。
〔三〕正压通气
新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。
1.指征:
⑴呼吸暂停或喘息样呼吸。
⑵心率<100次/min。
2.气囊面罩正压通气
⑴通气压力需要20~25cmH2O,少数病情严重的新生儿可用2~3次
30~40cmH2O,以后维持在20cmH2O。
⑵通气频率40~60次/min〔胸外按压时为30次/min〕。
⑶有效的正压通气应显示心率迅速增快,以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。
⑷如正压通气达不到有效通气,需检查面罩和面部之间的密闭性,是否有气道阻塞〔可调整头位,去除分泌物,使新生儿的口张开〕或气囊是否漏气。
面罩型号应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌。
⑸经30s充分正压通气后,如有自主呼吸,且心率≥100次/min,可逐步减少并停止正压通气。
如自主呼吸不充分,或心率<100次/min,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气,并检查及矫正通气操
作。
如心率<60次/min,予气管插管正压通气并开始胸外按压。
⑹持续气囊面罩正压通气〔>2min〕可产生胃充盈,应常规插入8F胃管,用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。
⑺国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊〔250ml〕,使用前要检查减压阀,有条件最好配备压力表。
自动充气式气囊不能用于常压给氧。
3.T-组合复苏器〔T-Piece复苏器〕
T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。
本指南推荐
县以上医疗单位,尤其是三级医院,需要使用或创造条件使用T-组
合复苏器,尤其对早产儿的复苏更能提高效率和平安性。
⑴指征:
用于足月儿和早产儿正压通气。
⑵用法:
需接压缩气源,氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经
一个管道输送到新生儿端,与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相
连。
预先设定吸气峰压20~25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气
道压〔平安压〕30~40cmH2O。
操作者用拇指或食指关闭关闭或翻开
T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间,使氧气直接流入新生儿气道。
由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。
本装置容易操作、使用灵活、压力输出平安正确及操作者不易疲劳。
〔四〕喉镜下经口气管插管
1.气管插管的指征⑴需要气管内吸引去除胎粪。
⑵气囊面罩正压通
气无效或需要延长。
⑶胸外按压。
⑷经气管注入药物。
⑸特殊复苏情
况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。
2.准备:
在每个产房、手术室、新生儿室和急救室,应将气管插管
必需的器械和用品保存在一起,以随时备用。
常用的气管导管为上下
直径一致的直管〔无管肩〕、不透射线和有厘米〔cm〕刻度。
如使用
金属管芯,不可超过管端。
表1提供了气管导管型号和插入深度的选
择方法。
表1不同体重气管导管型号和插入深度的选择
新生儿体重〔g〕
导管内径〔mm〕
唇-端距离〔cm〕a
≤
1000
6
~7
~
2000
7
~8
~
3000
8
~9
>
3000
9
~10
注:
为上唇至气管导管管端的距离
3.方法
⑴左手持喉镜,使用带直镜片〔早产儿用
0号,足月儿用1号〕的喉
镜进行经口气管插管。
将喉镜夹在拇指与前
3个手指间,镜片朝前。
小指靠在新生儿颏部提供稳定性。
喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入,将
舌头推至口腔左侧,推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。
⑵暴露声门:
采用一抬一压手法,轻轻抬起镜片,上抬时需将整个镜
片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。
如未完
全暴露,操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨
使气管下移,有助于看到声门。
在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬
起镜片。
⑶插入有金属管芯的气管导管:
将管端置于声门与气管隆凸之间,接近气管中点。
⑷整个操作要求在20s内完成。
插入导管时,如声带关闭,可采用Hemlish手法,助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生,声门就会张开。
4.胎粪吸引管的使用:
施行气管内吸引胎粪时,将胎粪吸引管直接
连接气管导管,以去除气管内残留的胎粪。
吸引时复苏者用右手食指
将气管导管固定在新生儿的上腭,左手食指按压胎粪吸引管的手控口
使其产生负压,边退气管导管边吸引,3~5s将气管导管撤出。
必要
时可重复插管再吸引。
5.判断导管管端位于气管中点的常用方法
⑴声带线法:
导管声带线与声带水平吻合。
⑵胸骨上切迹摸管法:
操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹,
当导管在气管内前进过程中,小指尖触摸到管端,那么表示管端已达气
管中点。
⑶体重法:
体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为6~7、7~8、
8~9cm。
头位改变会影响插入深度。
6.确定导管位置的正确方法⑴胸廓起伏对称。
⑵听诊双肺呼吸音一
致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音;⑶无胃部扩张⑷呼气时导管内有
雾气;⑸心率、肤色和新生儿反响好转;⑹有条件可使用呼出气CO2
检测仪,可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。
〔五〕喉罩气道
喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。
1.指征⑴新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效,气管插管失败或不可
行时,喉罩气道能提供有效的正压通气。
⑵小下颌或舌相对较大,如
Robin综合征和唐氏综合征。
⑶新生儿体重≥2000g。
2.方法:
喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈〔喉罩〕与弯曲的
气道导管连接而成。
弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通
气。
采用“盲插〞法,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔,
并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方,经向喉罩边圈注入空气约2~3ml
后,扩张的喉罩覆盖喉口,并使边圈与咽下区的轮廓一致。
该气道导
管有一个15mm接管口,可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。
〔六〕胸外按压
1.指征:
充分正压通气30s后心率<60次/min。
在正压通气同时须
进行胸外按压。
2.方法:
应在新生儿胸骨体下1/3进行按压。
⑴拇指法:
双手拇指端压胸骨,根据新生儿体型不同,双拇指重叠或并列,双手环抱胸廓支撑背部。
此法不易疲劳,能较好的控制下压深度,并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。
⑵双指法:
右手食、中2个手指尖放在胸骨上,左手支撑背部。
其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。
按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效果。
按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间,放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。
3.胸外按压和正压通气需默契配合:
需要胸外按压时,应气管插管
进行正压通气。
因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因,因此胸外按压和正压通气的比例应为3:
1,即90次/min按压和30次/min呼吸,到达每分钟约120个动作。
因此,每个动作约0.5s,2s内3次胸外按压加1次正压通气。
30s重新评估心率,如心率仍<60
次/min,除继续胸外按压外,考虑使用肾上腺素。
〔七〕药物
新生儿复苏时,很少需要用药。
新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈
不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通
气。
1.肾上腺素
⑴指征:
心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后,心率持续<60
次/min。
⑵剂量:
静脉0.1~的1:
10000溶液;气管注入0.5~1ml/kg
的1:
10000溶液,必要时3~5min重复1次。
浓度为1:
1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。
⑶用药方法:
首选脐静脉导管〔或脐静脉〕注入,有条件的医院可经脐静脉导管给药。
如脐静脉插管操作过程尚未完成时,可首先气管内注入肾上腺素1:
10000,0.5~1ml/kg一次,假设需重复给药那么应选择静脉途径;无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注
入。
2.扩容剂
⑴指征:
有低血容量、疑心失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反
应时,考虑扩充血容量。
⑵扩容剂的选择:
可选择等渗晶体溶液,推荐使用生理盐水。
大量失血那么需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。
⑶方法:
首次剂量为10ml/kg,经外周静脉或脐静脉缓慢推入〔>10min〕。
在进一步的临床评估和观察反响后可重复注入1次。
给窒
息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症,
如颅内出血。
3.新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。
4.脐静脉插管:
脐静脉是静脉注射的最正确途径,用于注射肾上腺素以及扩容剂。
可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管,导管尖端应仅达皮下进入静脉,轻轻抽吸就有回血。
插入过深,那么高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。
务必防止将空气推入脐静脉。
新生儿窒息复苏过程中特别应注意的几个问题:
如按复苏流程标准复苏,新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。
如无良好的胸廓运动,未听及呼吸声,可能有以下问题。
新生儿持续紫绀或心动过缓,可能为先天性心脏病。
此类患儿很少在出生后立即发病。
所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括:
⑴体温管理。
⑵生命体征监测。
⑶早期发现并发症。
继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。
复苏后立即进行血气分析,有助于估计窒息的程度。
及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测,早期发现异常并适当干预,以减少窒息造成的死亡和伤残。
一旦完成复苏,为防止血糖异常,应定期监测血糖,低血糖者静脉给予葡萄糖。
如合并中、重度缺氧缺血性脑病,有条件的单位可给予亚低温治疗。
1.体温管理:
置于适宜中性温度的暖箱。
对1500g的极低出生体重
儿出生复苏时可采用塑料袋保温〔见初步复苏局部〕。
2.对极不成熟早产儿,因肺不成熟,缺乏肺外表活性物质可发生呼
吸窘迫综合征,出生后有可能需要气管内注入肺外表活性物质进行防
治。
3.早产儿由于肺发育不成熟,通气阻力大,不稳定的间歇正压给氧
易使其受伤害。
正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压,指南推
荐使用T-组合复苏器。
4.由于早产儿生发层基质的存在,易造成室管膜下-脑室内出血。
心
肺复苏时要特别注意保温、防止使用高渗药物、注意操作轻柔、维持
颅压稳定。
5.围产期窒息的早产儿因缺氧缺血,易发生坏死性小肠结肠炎,应
密切观察,延迟或微量喂养。
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