妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南.docx
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妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南
妊娠期肝内胆汁淤积症诊断指南(2015)
妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是一种
重要的妊娠期并发症,主要致使围产儿死亡率增添。
其发病有显然的地区和种
族差别,迄今国际上还没有有关ICP的一致诊治建议。
2011年,中华医学会妇
产科学分会产科学组组织国内有关专家,制定了第1版《妊娠期肝内胆汁淤积
症诊断指南》,该指南的发布对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
最近几年来,在ICP诊治方面又有了新的认识,为此,对其进行了从头订正。
ICP曾
有过很多命名,也惹起了诊断和治疗的杂乱,自第1版ICP诊断指南发布后,
国内教科书和文件已基本一致采纳了第1版ICP诊断指南中的命名。
高危要素
拥有ICP高危要素的人群其发病率显然高升,增强辨别ICP高危要素对提升该病的诊断拥有临床价值,包含:
1.有慢性肝胆基础疾病,如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎,有口服避孕药引诱的肝内胆汁淤积症病史者;
2.有ICP家族史者;
3.
上次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP复发率在
40%~70%;
4.
双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠明显高升,而
ICP发病与多胎妊
娠的关系仍需进一步研究并累积资料;
5.人工授精妊娠的孕妇,ICP发病危险度相对增添。
临床表现
1.皮肤瘙痒
为主要的首发症状,初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒,可渐渐加剧而延及四
肢、躯干、颜面部;瘙痒程度各有不一样,夜间加重,严重者甚至惹起失眠。
70%
以上发生在妊娠后期,均匀发病孕周为30周,也有少量在孕中期出现瘙痒的病例。
瘙痒大多在临盆后24~48h缓解,少量在48h以上。
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2.黄疸
出现瘙痒后2~4周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较低,多半仅出现轻度黄疸,于临盆后1~2周内减退。
3.皮肤抓痕
ICP不存在原发皮损,但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕,皮肤活组织检查无异样发现。
只管ICP不存在原发皮损,但因为该病的特别性和对胎儿造成的风险,有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种,但未获取公认。
4.其余表现
少量孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、稍微脂肪痢等非特异
性症状,很少量孕妇出现体质量降落及维生素K有关凝血因子缺少,尔后者可能增添产后出血的风险。
协助检查
1.血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室凭证
当前,血清胆汁酸水平的测定主要包含总胆汁酸和甘胆酸。
既往将总胆汁
酸和甘胆酸列为同样重要,联合最近几年文件,特别是英国皇家妇产科协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologis,RCOG)2011版的指南,考虑甘胆酸在
ICP诊断与程度分类中的稳固性差,故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。
现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评论是:
(1)ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇明显上涨;
(2)总胆汁酸水平高升,伴或不伴肝酶水平高升就足以支持ICP的诊断和严重程度的鉴识。
2.肝酶系列
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ALT、AST、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP患者中表现为轻度高升,有报导
健康孕妇肝酶、GGT和胆红素水平的上限比非孕妇女低
20%。
血清α谷胱甘肽
转移酶水平上涨是反应肝细胞伤害迅速而特异的指标,有文件报导,部分ICP
患者GGT水平高升,且更常有于存在编码胆汁转运的
ABCB4基因突变的ICP
患者中。
2011
年RCOG指南以为,不明原由的肝酶、GGT和(或)胆汁酸水平
异样足以支持
ICP的诊断,但缺少循证凭证,为临床实践看法(GPP看法)。
3.胆红素
有关胆红素水平高升的研究结果相差颇大。
一般而言,血清TBil水公正常或轻度高升,DBil水平高升为主。
4.病毒学检查
诊断纯真性ICP应在清除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。
5.肝胆B超检查
固然ICP患者肝脏无特色性改变,但建议惯例查肝胆B超以清除孕妇有无肝胆系统基础疾病。
诊断
1.妊娠期筛查
(1)ICP高发地区
因为ICP在部分地区发病率较高,临床无特色性表现,所以有筛查的必需。
详细介绍:
A产前检查应惯例咨询有无皮肤瘙痒,有瘙痒者即测定并动向监测胆汁酸水平变化;
B有ICP高危要素者,孕28~30周时测定总胆汁酸水平易肝酶水平,测定结果正常者于3~4周后复查。
总胆汁酸水公正常,但存在没法解说的肝功能异样也应亲密随访,每1~2周复查1次;
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C无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇,孕32~34周惯例测定总胆汁酸水平易肝酶水平。
(2)非ICP高发区
孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平高升,应测定血清胆汁酸水平。
2.诊断重点
(1)出现其余原由没法解说的皮肤瘙痒
瘙痒波及手掌和脚掌拥有ICP提示性。
特别需鉴识ICP皮肤瘙痒严重致使的皮肤抓痕与其余妊娠期皮肤疾病。
(2)空肚血总胆汁酸水平高升
总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP。
(3)胆汁酸水公正常者
即便胆汁酸水公正常,但有其余原由没法解说的肝功能异样,主假如血清
ALT和AST水平轻、中度高升,可诊断为ICP,GGT水平也可高升,可伴血清胆红素水平高升,以DBil为主。
(4)皮肤瘙痒和肝功能异样
在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后24~48h减退,肝功能在临盆后4~6周恢复正常。
3.ICP严重程度的判断
ICP的分度有助于临床监护和管理,常用的指标包含瘙痒程度和起病时间、
血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平,比较一致的看法以为,总胆汁酸水平与围产结局亲密有关。
(1)轻度
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A血清总胆汁酸≥10~40μmol/L;
B临床症状以皮肤瘙痒为主,无显然其余症状。
(2)重度
A血清总胆汁酸≥40μmol/L;
B临床症状:
瘙痒严重;
C伴有其余状况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP
致围产儿死亡者;
D早发型ICP:
国际上还没有鉴于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差,也应当纳入重度ICP中。
治疗
1.治疗目标
缓解瘙痒症状,降低血胆汁酸水平,改良肝功能;延伸孕周,改良妊娠结
局。
2.病情监测
(1)孕妇生化指标监测
A主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。
B频次:
不论病情程度,每1~2周复查1次直至临盆。
对程度特别严重者可适量缩短检测间隔。
(2)胎儿的宫内状况监测
到现在为止,对于ICP孕妇的胎儿缺少特异性监测指标,但仍建议经过胎动、胎儿电子监护及超声亲密监测胎儿宫内状况。
A胎动:
评估胎儿宫内状态简易的方法。
胎动减少、消逝或胎动屡次、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号,应立刻就诊。
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B胎儿电子监护:
无应激试验(non-stresstest,NST)在ICP中的研究结果不一致,鉴于NST的特色,仍可将其作为ICP胎儿的监护方法,介绍孕32
周起,1次/周,重度者2次/周。
但更应认识到胎心监护的限制性,并强
调ICP有无任何先兆胎死宫内的可能。
产程早期缩宫素激惹试验(oxytocin
challengetest,OCT)对围产儿预后不良的发生有优秀的展望价值,所以,对ICP
孕妇行阴道临盆时建议在产程早期惯例行宫缩负荷试验。
C脐动脉血流剖析:
胎儿脐动脉血流缩短期与舒张末期最大速度比值(S/D
值)对展望围产儿预后可能有必定意义,检测频次同NST。
D产科超声:
在胎心监护出现不行靠的图形、临床又难于做出切实判断时采纳超声生物物理评分,但其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。
3.门诊管理
(1)门诊治疗:
妊娠<39周、轻度ICP,且无规律宫缩者。
(2)方法:
口服降胆酸药物,7~10d为1个疗程。
(3)评估:
口服治疗后依据症状能否缓解及实验室检查结果综合评估,如治疗有效,则持续服药治疗直至总胆汁酸水平靠近正常。
(4)随访:
依据疾病程度和孕周适合缩短产前检查间隔,重点监测血总胆汁酸水平易肝功能,增强胎儿监护,如病情加重或伴有产科其余并发症,则需住院治疗。
4.住院治疗标准
(1)妊娠≥39周的轻度ICP;
(2)妊娠>36周的重度ICP;
(3)ICP伴有先兆早产者;
(4)伴有产科并发症或有其余状况需立刻停止妊娠者。
5.—般办理
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(1)低脂、易于消化饮食;
(2)适合歇息,左边卧位为主,以增添胎盘血流量,计数胎动;
(3)重视其余不良产科要素的治疗,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。
6.药物治疗
(1)基来源则
尽可能依据安全、有效、经济和简易原则。
到现在还没有一种药物能治愈ICP,故临床以合理延伸孕周为目的。
不论采纳何种治疗方案,治疗前一定检查胆汁
酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能,治疗中及治疗后需实时监测治疗成效、察看药物不良反响,实时调整用药。
(2)降胆酸的基本药物
A熊去氧胆酸(ursodeoxycholicaid,TOCA)。
a疗效评论:
介绍作为ICP治疗的一线药物。
TOCA治疗ICP缺少大样本
随机比较试验,在Cochrane系统综述数据库中只有1篇有关的系统评论,以为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不切实,属于A级凭证。
但与其余药物比较治疗对比,在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延伸孕周、改良母儿预后方面
拥有优势。
但停药后可出现反跳状况。
b剂量:
建议依据15mg/kg/d的剂量分3~4次口服,惯例剂量疗效不好,而又未出现显然副反响时,可加大剂量为1.5~2.0g/d。
c胎儿安全性:
动物试考证明,UDCA在羊水和脐血中的积蓄量很低,对胚胎和出生的幼仔无直接伤害,也未发现UDCA对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报导,妊娠中后期使用安全性优秀。
BS腺苷蛋氨酸(Sadenosylmethionine,SAMe)。
a疗效评论:
没有优秀的循证医学凭证证明SAMe确实切疗效和改良围产
结局方面有效(凭证等级为Ⅰ/A),国内就其治疗ICP疗效的荟萃剖析显示,
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该药能够改良某些妊娠结局,如降低剖宫产率、延伸孕周等,停药后存在反跳。
建议作为ICP临床二线用药或联合治疗(凭证等级为W/C)。
b剂量:
静脉滴注1g/d,疗程12~14d;口服500mg,2次/d。
c胎儿安全性:
还没有发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对重生儿远期的不良影响。
C降胆酸药物的联合治疗。
文件报导的样本量小或组合复杂,疗效难以评论。
比较集中的联合方案是:
UDCA250mg,3次/d,口服,联合SAMe500mg,2次/d,静脉滴注。
建议
对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑二者联合治疗。
(3)协助治疗
支持产前使用维生素K减少出血风险,肝酶水平高升者可加用护肝药物,
其余协助治疗如血浆置换等可能有效,但无凭证支持。
产科办理
ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡,所以,选择最正确的临盆机遇和
方式、获取优秀的围产结局是对ICP孕期管理的最后目的。
对于ICP停止妊娠
机遇,到现在没有优秀的循证医学凭证,停止妊娠的机遇及方法需综合考虑孕周、
病情严重程度及治疗后的变化趋向来评估,依据个体化评估的原则而实行。
1.停止妊娠时需考虑以下要素
(1)孕周:
ICP孕妇停止妊娠时一定考虑的主要指标,应依据患者详细情
况、有无其余妊娠归并症等状况综合评估。
无充足的循证医学凭证证明孕37周前停止妊娠能改良ICP孕妇的不良围产结局,故不建议过早停止妊娠。
但对于早期发病、病程迁延的重度病例期望治疗不宜过久,停止妊娠的孕周适合提前。
(2)病情严重程度:
病情程度的判断包含起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素)最高值和治疗后变化等,但到现在无具
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体标准,更无波及多个重要参照指标的评分标准。
一定重视的是,产前总胆汁酸水平≥40μmol/L者是展望围产结局不良的优秀指标。
(3)胎儿监护指标:
无凭证证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异样之间有有关性(凭证等级为Ⅱ/B)。
2.ICP孕妇停止妊娠的机遇
(1)轻度ICP:
孕38~39周左右停止妊娠;
(2)重度ICP:
孕34~37周停止妊娠,依据治疗反响、有无胎儿窘况、双胎或归并其余母体并发症等要素综合考虑。
3.阴道临盆
(1)阴道临盆指征:
A轻度ICP;
B无其余产科剖宫产指征者;
C孕周<40周。
(2)引产和产程中的管理。
A引产:
有看法以为,引产可能减少胎死宫内的风险,但凭证水平极低。
在引产过程中应注意防止宫缩过强加重胎儿缺氧。
B产程管理:
制定产程计划,产程早期惯例行OCT或宫缩应激试验检查,产程中亲密监测孕妇宫缩、胎心节律变化,防止产程过长,做好重生儿窒息复
苏准备,若存在胎儿窘况状态,放宽剖宫产指征。
(3)重度ICP经治疗有效者
没有病例比较研究提示这种患者的围产结局怎样,理论上讲,重度ICP孕妇的羊水粪染率上涨、胎儿耐受程度降落,其治疗有效主假如延伸孕周及患者生化指标的改良,仿佛没有有效手段能展望临产后胎儿可否耐受阴道临盆。
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4.剖宫产指征
(1)重度ICP;
(2)既往有ICP病史并存在与之有关的死胎、死产、重生儿窒息或死亡
史;
(3)胎盘功能严重降落或高度思疑胎儿窘况;
(4)归并双胎或多胎、重度子痫先期等;
(5)存在其余阴道临盆禁忌者。
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