医院等级评审检查细则二类指标准入指标检查细则1108.docx
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医院等级评审检查细则二类指标准入指标检查细则1108
二类指标(准入指标)
一、综合管理
(一)规模与资源
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
1
医院核定床位数
应同时达到下列标准:
(1)核定床位数
三级甲等≥800张
三级乙等≥600张
二级甲等≥280张
二级乙等≥120张
(2)床位使用率:
三级医院:
90—105%
二级医院:
85—105%
(1)查卫生行政部门有效文件
(2)查前一年医院统计报表
(3)床位使用率按实际开放床位数计算
检查说明:
查医院报表、不包括临时加床
核定床位:
张
开放床位:
张
床位使用率:
%
2
主要专科床位数
内科、外科(指一级学科)床位相加占医院总床位百分比:
三级甲等≥50%
三级乙等≥55%
二级甲等≥60%
二级乙等≥65%
现场检查、查看医院文件
检查说明:
主要专科内科、外科床位数:
指卫生部《医疗机构申请执业登记注册书》中“诊疗科目表”一级、二级、三级诊疗科目
内科:
%
外科:
%
3
重症医学科床位数
占医院核定床位数的百分比:
三级甲等≥2.5%
三级乙等≥2.2%
二级甲等≥2.0%
二级乙等≥1.5%
评审前一年医院业务报表
实地考查中心监护室、独立设科的重症监护病房
检查说明:
重症医学科床位数:
指中心监护室、独立设科的监护病区,不包括急诊监护室(EICU)、心脏监护室(CCU)及普通病区内的监护床(查医院报表、不包括临时加床)
重症医学科床位数:
张
4
急诊科床位数
抢救床位占核定床位数的百分比(含EICU):
三级甲等≥1.5%,EICU不少于6张
三级乙等≥1.2%,EICU不少于3张
二级医院≥1.0%
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%
评审前一年医院业务报表
实地考查急诊科
检查说明:
急诊科床位数:
(查现场)
1)急诊抢救床(含EICU)、医院根据等级配备EICU床位
2)急诊科床位含留观和急诊病房床位数
抢救床位数(含EICU):
张
EICU床位数:
张
留观+急诊病房床位数:
张
5
卫技人员配备
三级甲等:
(1)床位∶卫技人员=1∶1.25以上
(2)床位∶护理人员(含合同制执业护士,下同)=1∶0.65以上
三级乙等:
(1)床位∶卫技人员=1∶1.15以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.6以上
二级医院:
(1)床位∶卫技人员=1∶1以上
(2)床位∶护理人员=1∶0.55以上
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的,取高位数
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的,取高位数
检查说明:
随机抽查10名护士、是否注册本院。
当年的合同制护士来不及注册的凭合格成绩单可计数,但须出具交纳三金或五金的证明材料
(1)床位∶卫技人员=
(2)床位∶护理人员=
(3)床位:
中医药人员=
6
重要部门护理人员配备
(1)病房护士与床位至少达到0.4:
1,其中三级医院优质护理服务示范病房达到0.45:
1
(2)ICU护士与床位比达到2.5:
1,其中三级甲等医院达到2.8:
1
(3)手术室护士与手术床(台)比达到3:
1
(4)麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比达到1:
2
评审前季度末人事报表
实际开放与核定床位数不一致的,取高位数
(1)病房护士:
实际开放床位=;示范病房护理人员比例=
(2)ICU护士:
实际开放床位=
(3)手术室护士:
实际开放手术床位=
(4)麻醉后恢复室护士:
实际开放恢复室床位=
7
主要临床科室卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(1)急诊科(2A)(1A)(2B)(1B)
(2)ICU(1A)(2B)(1B)(1C)
(3)内科(20A)(7A)(1A或3B)(2B)
(4)外科(16A)(7A)(1A或3B)(2B)
(5)妇产科(2A)(1A)(2B)(1B)
(6)儿科(3A)(1A)(1B)(2C)
(7)耳鼻喉科(1A)(2B)(1C)(1C)
(8)口腔科(1A)(2B)(1C)(1C)
(9)眼科(1A)(2B)(1C)(1C)
(10)感染科(1A)(2B)(2C)(1C)
(11)中医科(1A)(2B)(2C)(1C)
(12)麻醉科(1A)(3B)(1B)(1C)
(13)护理部门(2A)(5B)(2C)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护)师为A,副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)因本区域内有妇产科、儿童医院,而医院未设科的,并经卫生行政部门批准,妇产科、儿科可不纳入考核
(3)13项中允许有两项不合格
检查说明:
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。
1)指”医疗机构诊疗科目申报表”中的一级诊疗科目
2)内科包括:
心内、呼吸、消化、神经、内分泌、肾内、血液、风湿、变态反应、老年病、肿瘤内科
3)外科包括:
普外(肝胆、甲乳、胃肠)血管、脑外、胸外、骨科、泌尿、烧伤、整形、肛肠、肿瘤
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(1)急诊科()
(2)ICU()
(3)内科()
(4)外科()
(5)妇产科()
(6)儿科()
(7)耳鼻喉科()
(8)口腔科()
(9)眼科()
(10)感染科()
(11)中医科()
(12)麻醉科()
(13)护理部门()
8
主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(1)心内科(4A)(1A)(1B)(1C)
(2)呼吸科(2A)(1A)(1B)(1C)
(3)消化科(2A)(1A)(1B)(1C)
(4)神经内科(2A)(2B)
(5)内分泌科(1A)(2B)
(6)普外科(4A)(2A)(1A)(1C)
(7)心胸外科(2A)(2B)
(8)神经外科(2A)(1A)(1B)
(9)骨科(4A)(1A)(1B)(1C)
(10)泌尿外科(2A)(2B)
(11)自选1(2A)(1A)(1B)(1C)
(12)自选2(2A)(1A)(1B)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护)师为A,副主任医(护)师为B,主治(管)医(护)师为C
(1)查人事科档案及资料(包括正式在编、在聘职工和延聘人员。
返聘和外聘人员不计。
民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)
(2)9项达标为合格
检查说明:
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案,随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(1)心内科()
(2)呼吸科()
(3)消化科()
(4)神经内科()
(5)内分泌科()
(6)普外科()
(7)心胸外科()
(8)神经外科()
(9)骨科()
(10)泌尿外科()
(11)()科()
(12)()科()
9
主要医技科室卫技人员专业技术职务配备(部分三乙医院不能达标)
三级甲等三级乙等二级甲等二级乙等
(1)放射科(1A)(2B)(1B)(1C)
(2)超声科(1A)(2B)(2C)(1C)
(3)药剂科(1A)(2B)(2C)(1C)
(4)检验科(1A)(2B)(2C)(1C)
(5)病理科(1A)(1B)(2C)
(6)输血科/血库(1B)(1B)(1C)(1C)
(7)营养科(1B)(1B)(1C)(1C)
检查结果填写方法:
主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B,主治(管)医(护、技)师为C
随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
查评审前季度末人事档案,随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(1)放射科()
(2)超声科()
(3)药剂科()
(4)检验科()
(5)病理科()
(6)输血科/血库()
(7)营养科()
10
卫技人员学位数
三级甲等:
博士数≥10硕士数≥60
三级乙等:
硕士数≥20
评审前季度末人事花名册(抽查执业注册、学位证书)
检查说明:
查评审前季度末人事花名册,逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书
博士数:
名
硕士数:
名
11
主要职能科室
三级医院应设立:
院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生(预防保健)、医保、信息、设备、财务、总务、保卫
二级医院应设立:
院办(党办、监察)、人事(保卫)、医务(质控)、门办(医保)、护理、院感、公共卫生(预防保健)、信息、设备、财务、总务
根据医院实际情况功能相近的科室可以整合
人事任命文件、现场查看
符合□不符合□
12
主要临床科室
三级医院
二级医院
现场查看,查医院文件
一级临床专科设置:
符合□不符合□
二级临床专科设置:
符合□不符合□
一级临床专科
设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、中医(中西医结合)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科(心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、感染科
设急诊科、ICU(二甲)、内科、外科、妇产科、儿科、中医(中西医结合)科、精神卫生科(心理卫生门诊)、麻醉科、感染科
二级临床专科
内科:
设心血管内科、呼吸内科、消化内科、神经内科、内分泌科、三甲另设其他3个以上专科,三乙2个以上
外科:
设普外科、心胸外科、神经外科、骨科、泌尿外科,三甲另设其他2个以上专科,三乙一个以上
妇产科:
设妇科、产科
儿科:
设2个以上专科
中医科:
设3个以上专科
二级甲等内、外科各设3个二级学科或学组
中医科:
设2个以上专科或学组
13
主要医技科室
三级医院:
药剂科、检验科、病理科、输血科、放射科、超声科、消毒供应室、营养科和心电图室、脑电图室、内镜室
二级医院:
药剂科、检验科、病理科(二甲)、输血科(血库)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科、心电图室、内镜室、理疗科
现场查看
符合□不符合□
(二)功能与任务(医、教、研三大主要功能已列入专题)
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
14
承担援外、对口支援等医疗工作
根据卫生行政部门下达任务,提供对口支援及保障,实施医疗资源共享
查省、市医政处证明文件,医院文件或协作协议、实施状况
符合□不符合□
15
传染病报告
(1)实施传染病网络直报
(2)甲类传染病零漏报
(3)乙类传染病报告漏报率≤1%
(4)完成规定的专病专报任务
查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况。
(1)符合□不符合□
(2)甲类传染病漏报率:
%
(3)乙类传染病漏报率:
%
(4)符合□不符合□
16
感染性疾病管理
发热、肠道门诊独立设置、布局合理、运转正常
现场查看
符合□不符合□
17
公共卫生任务
(1)开设慢病(高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松)门诊
(2)完成卫生行政部门下达的公共卫生任务
(1)现场查看
(2)查区域疾控中心评价报告
检查说明:
高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼,精神疾病门诊需单列。
(尚未配备精神专科医师的医院,可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊)
(1)有□没有□
(2)符合□不符合□
18
健康教育
(1)有专门的防保管理组织,健康教育有专人负责
(2)医院设固定的健康教育栏(窗)
(3)提供健康处方
(1)查负责部门和人员、教育资料底稿
(2)现场查看
(3)现场查看
(1)有□没有□
(2)有□没有□
(3)有□没有□
19
康复管理
(1)开展运动、物理、作业等康复治疗
(2)对出院病人进行康复指导
(3)对社区进行指导
(1)现场查看
(2)抽查10份出院病历医嘱
(3)查相关记录
(1)有□没有□
(2)有□没有□
(3)有□没有□
20
紧急救援任务
(1)承担突发公共卫生事件处置和灾害事故的紧急救援任务
(2)有突发公共卫生事件的应急预案
(1)省市卫生行政部门提供资料
(2)突发公共卫生事件的应急预案
(1)符合□不符合□
(2)有□没有□
21
院际会诊
按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行,不得推诿拖延
查卫生行政部门的有关记录;
查医院会诊登记
检查说明:
查医务科相关规定及操作原始记录
符合□不符合□
22
扶贫助困
(1)有惠民措施
(2)开展政府指定的其他扶贫项目
(3)特殊人群便民服务
(1)查相关措施与设施
(2)查相关文件与资料
(3)现场查看
检查说明:
查记录:
如春风行动、光明行动、低保优惠
(1)符合□不符合□
(2)符合□不符合□
(3)有□没有□
23
环境保护
(1)医疗废弃物管理符合要求
(2)污水处理符合要求
(3)医院废气排放符合要求
(1)查废弃物管理制度及措施,现场查看
(2)现场查看污水处理设施及监测记录
(3)查食堂、锅炉、焚烧炉等废气排放监测记录
(1)符合□不符合□
(2)符合□不符合□
(3)符合□不符合□
(三)能力与效率
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
24
年门急诊人次
三级甲等≥70万人次
三级乙等≥60万人次
二级甲等≥20万人次
二级乙等≥10万人次
评审上一年度医院业务报表及财务报表
年门急诊人次:
25
年出院人次
三级甲等≥2.5万人次
三级乙等≥2万人次
二级甲等≥0.95万人次
二级乙等≥0.3万人次
评审上一年度医院业务报表及财务报表
年出院人次:
26
手术类别
四类(含)以上手术比例:
三级甲等≥20%
三级乙等≥12%
三类(含)以上手术比例:
二级甲等≥30%
二级乙等≥20%
查连续3个月的手术室(或其他部门)记录单或HIS系统。
手术类别按96年分类,在96年分类中没有的项目按02年分类
四类(含)以上手术比例:
%
三类(含)以上手术比例:
%
27
平均住院日
三级医院≤12天
二级医院≤10天
评审前一年医院业务报表(干部、康复病房除外)
平均住院日:
天
33
国家、省、市级学(协)会分支机构主委数
三级甲等:
省级医院省级以上主委≥3名
市级医院市级以上主委≥3名
三级乙等:
市级以上主委≥2名
查国家、省、市学(协)会相关资料,全国的副主委也可计入
省级以上主委数:
市级以上主委数:
(四)科研与教学
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
34
科研立项数
三级甲等:
厅局级以上30项(省级医院至少国家级1项,其它医院至少省部级3项)
三级乙等:
厅局级以上12项(须有省部级1项以上)
二级甲等:
厅局级1项或县(市、区)级5项
二级乙等:
县(市、区)级≥2项
按时验收(结题)率≥80%
查评审前五年内国家、省、市、县科技行政管理部门,部、厅、市级(省级学(协)会A类相当于厅局级)项目任务书
检查说明:
1)项目负责人所在单位为第一排序的项目;子课题作为下一级项目统计。
项目负责人调动仍按申报单位计
2)国家级是指国家科技部;省部级是指国家有关部委、省科技厅;厅局级是指省级有关厅局、地(市)科技局;县(市、区)级是指地(市)卫生局、县(市、区)科技局
3)国家级1项=省部级3项=厅局级9项
4)省级学(协)会A类相当于厅局级
逐项核查评审期内科研立项任务书、科技奖励证书
测算课题验收(结题)率:
评审期内课题结题数/课题数
国家级:
项
省部级:
项
厅局级:
项
县(市、区)级:
项
验收(结题)率:
%
35
科技奖励数
三级甲等:
厅局级以上10项(省级医院至少省部级二等级1项,其他医院至少省部级三等奖1项)
三级乙等:
厅局级以上5项(厅局级二等奖以上至少1项)
二级甲等:
厅局级1项或县(市、区)级2项
二级乙等:
县(市、区)级1项
查评审前五年内相关管理部门获奖证书
检查说明:
1)项目负责人所在单位为第一排序的项目;项目负责人调动仍按申报单位计
2)国家级是指国家科技部;省部级是指国家有关部委、省科技厅;厅局级是指省级有关厅局、地(市)科技局;县(市、区)级是指地(市)卫生局、县(市、区)科技局
国家级获奖数:
项
省部级获奖数:
项
厅局级获奖数:
项
县(市、区)级获奖数:
项
36
重点学科、重点实验室数
重点学科(重点学科群1个=重点学科2个)与重点实验室总数:
三级甲等:
省级医院厅局级以上≥4个
市级医院设区的市卫生局级以上≥4个
三级乙等:
设区的市卫生局级以上≥2个
二级甲等:
县(市、区)卫生局级以上≥1个
查项目任务书、医院对重点学科、重点实验室的配套措施及实施
检查说明:
1)包括重点扶植、省市共建、县级医院的龙头学科
2)重点学科群1个=重点学科2个
3)国家级1个=省部级2个=厅局级4个
4)三级甲等:
省级医院需厅局级以上≥4个,厅是指省卫生厅,局是指地市科技局
重点学科、重点实验室核查卫生厅或地市科技局授予文件;县级医院的龙头学科查卫生厅科教处文件。
国家级:
个
省级:
个
地市级:
个
县(市、区)级
37
教学与进修
(1)三级医院须为高等医学院校教学医院
(2)接收进修人员所在医院级别和数量:
三级甲等:
≥2个三级和4个二级甲等医院
三级乙等:
≥4个二级以上医院
二级甲等:
≥4个二级医院或社区卫生服务中心(乡镇卫生院)
二级乙等:
≥2个社区卫生服务中心(乡镇卫生院)
(1)查文件
(2)查医院相关记录
(1)是□否□
(2)三级甲等:
个
三级乙等:
个
二级甲等:
个
二级乙等:
个
38
住院医师规范化培训
(1)按照省有关规定开展住院医师规范化培训
(2)本院住院医师参加培训率达100%
(1)查医院培训记录
(2)查培训记录
检查说明:
抽查10位评审期内分配来院的住院医生的培训纪录(手册)
(1)符合□不符合□
(2)符合□不符合□
39
继续教育
(1)医院继续医学教育对象的学分达标率为≥85%
(2)承担继续教育项目数:
三级甲等:
省级以上25项,其中国家级≥5项
三级乙等:
省级以上≥5项
(1)检查继教对象的学分登记资料
(2)查评审前五年内国家、省级继教委下发的项目文件及按项目执行情况
检查说明:
1)评审前五年内国家、省级继教委立项编号并举办的项目
2)同一个继教项目连续两年举办并有卫生行政部门备案号,可算两个。
3)继教项目按项目负责人所在单位计,协办不能计算。
逐一核查国家、省继续教育任务书
(1)符合□不符合□
(2)国家级:
项
省级:
项
(五)行政管理
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
40
管理与决策
(1)实行院长负责制,班子成员分工明确
(2)重大决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用等须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批
(3)医院绩效工资分配方案需经职代会讨论并通过
(1)查管理分工、相关文件
(2)查医院党政班子重大事项集体讨论会议记录
(3)查职代会记录
检查说明:
1)重大决策:
指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况。
2)重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。
3)重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况
4)大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。
查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录
(1)院长负责制:
有□没有□
(2)三重一大事项管理程序
符合□不符合□
(3)符合□不符合□
41
医院发展规划与计划
有医院五年发展规划和年度工作计划,经职代会讨论并通过
查医院文件及职代会记录
有□没有□
42
执业准入管理
执业的医师或护士及时注册,具备执业资格的人员独立执业
随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单,查医师、护士签名(带教老师应在24小时内审核签名),核对医师、护士执业证书
检查说明:
执业的医师或护士及时注册,具备执业资格的人员才能独立执业
随机抽查3份住院病历的病程记录、护理记录、检查报查单的签名,核对医师、护士、医技人员的执业注册证书
符合□不符合□
43
院务公开
(1)对社会公开:
单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知
(2)对服务对象公开:
各种服务收费项目、标准,医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式,医疗纠纷处理途径和程序
(3)对内部职工公开:
重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况,职工权益,药品、设备等物资购置情况,出国考察等情况
(1)查医院门户网站、公告栏
(2)查相关文件、记录,实地查看相关内容
(3)查院内网站、会议记录及有关公开场所
检查说明:
1)对社会公开:
单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知
2)对服务对象公开:
各种服务收费项目、标准,医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式,医疗纠纷处理途径和程序
3)对内部职工公开:
重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额度资金使用情况,职工权益,药品、设备等物资购置情况,出国考察等情况
查医院门户网站、公告栏;查相关文件、记录,实地查看相关内容,院内公开的留存样本
(1)符合□不符合□
(2)符合□不符合□
(3)符合□不符合□
44
特需服务
公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%
查医院特需服务床位数
检查说明:
特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位
特需服务床位比例:
%
45
职业防护
放射、针刺伤、划伤等有相应职业防护措施及处置方案
查公共卫生(预防保健)科资料
符合□不符合□
46
职业化培训
(1)主要领导任期第一年内必须参加职业化培训,并取得相关证明
(2)在任院级领导每五年必须参加职业化培训不少于60个学时,并取得相关证明
(3)主要职能部门主要负责人五年内必须参加相应专业管理培训,并取得相关证明或提供参加培训的文件和资料,培训率90%以上
查培训相关证明或培训资料
检查说明:
包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学(协)会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。
查证明或培训资料
符合□不符合□
符合□不符合□
符合□不符合□
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人力资源管理
(1)实行岗位职务聘任制
(2)岗位管
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医院 等级 评审 检查 细则 指标 准入 1108