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手术协议书完整版
手术协议书
手术协议书范文汇编5篇
病历号码:
_________
病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:
一、施行麻醉及麻醉监视的方式:
_________。
二、麻醉可能发生的`并发症及危险(参阅背面麻醉说明书):
_________。
贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章):
_________
身份证号码:
_________
住址:
_________
电话:
_________
与病人的关系:
_________
_________年____月____日
附件
一、立同意书人,由病人亲自签署。
病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。
二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。
四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。
1,术中麻醉意外,心跳、呼吸骤停,药物过敏性休克;
2,术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等
3,术中根据具体情况,更改手术方式
4,术中发现足部血管解剖变异,需要静脉移植桥接
5.术后发生血管危象,需再次手术探查;
6.术后再造指体坏死,需要二期手术切除
7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再造指体并发骨髓炎;骨折延迟愈合或不愈合;骨质疏松或骨吸收坏死;
9.术后神经恢复差,再造手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连,再造手指运动功能恢复不良;
11.术后再造指外观差,需要多次整形
12,足部供区伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合,植皮坏死
13,足部供区感觉过敏,疼痛,影响行走稳定性
14,足部供区足趾移植后,影响美观
1.骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
1.麻醉意外,心跳、呼吸骤停,药物过敏性休克;
2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件,需截指;
3.术中血管损伤广泛,需行静脉移植;
4.术中需要缩短骨质,必要时可能作关节融合;
5.术后发生血管危象,需再次手术探查;
6.术后再植指体坏死,需要二期手术切除;
7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再植指体并发骨髓炎;
9.术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良;
11.术后骨折延迟愈合或不愈合;
12.术后再植指外观差;
13.止血带及尿管并发症出现;
14.其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
科别:
_____________
床号:
_____________
住院号:
___________
姓名:
_____________
性别:
_____________
年龄:
_____________
入院日期:
_________
手术日期:
_________
术前诊断:
手术必要性。
拟施手术:
_________。
麻醉方式:
_________。
术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。
如同意手术,请签字,立此为据。
家属签名及与病人关系:
_______意见:
___________
病员签名:
___________________意见:
____________
医师签名:
___________________
手术协议书
手术协议书集合五篇
1、麻醉意外,心跳呼吸骤停,药物过敏性休克。
2、术中可能需要将指骨缩短,必要时可能作关节融合。
3、术后发生血管危象,需再次手术探查。
4、术后手坏死,需要二期手术切除。
5、术后伤口感染。
6、术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良。
7、神经损伤,术后恢复差,手指感觉功能恢复不良。
8、止血带及尿管并发症出现。
9、其他难以预测的不良意外情况发生。
病历号码:
_________
病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:
一、施行麻醉及麻醉监视的方式:
_________。
二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书):
_________。
贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章):
_________
身份证号码:
_________
住址:
_________
电话:
_________
与病人的关系:
_________
_________年____月____日
附件
一、立同意书人,由病人亲自签署。
病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。
二、立同意书人非病人本人的,“与病人的`关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。
四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。
1.骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能;
2,肿瘤侵犯范围大,术中分离时可能损伤重要血管,神经,肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍,也有可能切除;
4,良性骨肿瘤术中取自体骨植骨,术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能;
5,恶性骨肿瘤术中截指/肢,术后放化疗可能;
6,作灭活骨固定的内固定物松动、折断,可能加强外固定或改变进路手术固定。
7,手术后有可能发生切口或深部感染,如感染不能控制,需截指/肢;
8,灭活骨断端愈合时间长,不愈合、成角畸形,假关节形成,患指/肢功能恢复不满意;
9,术后患指/肢局部可能肿瘤复发,需再次手术;
10,肿瘤复发或远端转移,再手术机会少,化疗、放疗以缓解症状。
11,恶性骨肿瘤易发生转移,预后差,器官衰竭死亡可能
科别:
_____________
床号:
_____________
住院号:
___________
姓名:
_____________
性别:
_____________
年龄:
_____________
入院日期:
_________
手术日期:
_________
术前诊断:
手术必要性。
拟施手术:
_________。
麻醉方式:
_________。
术中及术后可能发生以下并发症,特向家属说明。
1、麻醉意外。
2、术中可能出现的意外及并发症。
(1)术中出血,严重者休克乃至死亡。
(2)误伤病变部位周围脏器(实、空腔脏器)。
(3)术中发现异常情况,如病变为肿瘤,大血管及周围脏器损伤,腹内粘连严重需要中转开腹。
3、术后可能出现的并发症。
(1)戳孔感染。
(2)术后腹腔内出血,必要时输血或二次手术。
(3)胆漏、肠瘘等。
(4)粘连性肠梗塞。
4、术中术后诱发隐匿性疾病。
5、其他。
以上并发症均可在术中、术后发生,重者危及生命,甚至死亡,如出现上述并发症,望患者及家属予以谅解,协助治疗。
如同意手术,请签字,立此为据。
家属签名及与病人关系:
_______意见:
___________
病员签名:
___________________意见:
____________
医师签名:
___________________
拔牙手术协议书2篇
拔牙手术协议书2篇
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:
1.炎症与恶性肿瘤:
急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
2.心脏病
3.高血压:
高于180/100mmhg
4.血液病:
贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病
我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:
1.牙折断
2.牙槽骨折断
3.上颌结节折断
4.邻牙或对合牙折断或损伤
5.下颌骨折断
6.颞下颌关节脱位
7.牙根进入上颌窦
8.出血
9.牙龈损伤
10.下唇损伤
11.下颌管损伤
12.颏神经损伤
13.舌神经损伤
14.舌及口底损伤
15.上颌窦底穿孔
16.拔牙术后疼痛
17.拔牙术后感染
18.干槽症
19.颞下颌关节炎
20.张口受限
21.皮下气肿
同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。
医生已经告诉我:
对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求:
1.所咬棉卷在30分钟后取出。
2.当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。
3.当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。
4.勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。
5.复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。
6.当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。
7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8.牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。
9.特殊情况与医生联系,医生电话:
_________。
我同意按医嘱要求的做定期检查。
同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解,我要求_________医生为我实施拔牙手术。
我同意所选择的麻醉类型。
我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。
对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的`修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。
因此,我进一步建议:
在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。
病人(签字):
_________证人(签字):
_________
_________年____月____日_________年____月____日
签订地点:
_________签订地点:
_________
我的牙齿经医生检查确定需要拔除,而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿医生已经向我详细解释了拔牙手术过程,我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者,拔牙可能导致不良结果,应提前向医生讲明:
1、炎症与恶性肿瘤:
急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压:
高于180/100mmHg。
4、血液病:
贫血,白血病,出血性紫癜,血友病,糖尿病,甲亢,肾炎,肝炎,妊娠,月经期,去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免,但拔牙时仍有可能会发生以下情况:
1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。
同时,我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。
医生已经告诉我:
对于任何拔牙后的病人,目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求:
1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿伤及创口,以预防出血。
3、当日宜进软食,食物不宜过热,并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口,更不宜反复吸吮,以防出血。
5、复杂拔牙,术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷,以减轻局部肿痛。
6、当日唾液内有少许血丝为正常现象,如出血较多应及时来院检查。
7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。
8、牙拔除术1-2个月后,应及时镶牙,以免引起邻牙或对合牙移位。
9、特殊情况与医生联系,医生电话:
我同意按医嘱要求的做定期检查。
同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解,我要求医生为我实施拔牙手术。
我同意所选择的麻醉类型。
我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查,我均授权。
对于医生的建议,如符合我的利益,我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。
因此,我进一步建议:
在我的治疗前或当中,我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由医生向我解释。
日期病人证人
手术协议书
手术协议书九篇
1.麻醉意外,心跳、呼吸骤停,药物过敏性休克;
2.术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件,需截指;
3.术中血管损伤广泛,需行静脉移植;
4.术中需要缩短骨质,必要时可能作关节融合;
5.术后发生血管危象,需再次手术探查;
6.术后再植指体坏死,需要二期手术切除;
7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再植指体并发骨髓炎;
9.术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良;
11.术后骨折延迟愈合或不愈合;
12.术后再植指外观差;
13.止血带及尿管并发症出现;
1、麻醉意外,心跳呼吸骤停,药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛,无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短,必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象,需再次手术探查。
5、术后手指坏死,需要二期手术切除。
6、术后伤口感染。
7、术后肌腱粘连,手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差,手指感觉功能恢复不良。
9、术后手指外观差。
10、术后骨折延迟愈合或不愈合。
11、止血带及尿管并发症出现。
12、其他难以预测的不良意外情况发生。
1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能;
2,肿瘤侵犯范围大,术中分离时可能损伤重要血管,神经,肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍,也有可能切除;
3,因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经,需变更手术方案,改行截指/肢手术;
4,良性骨肿瘤术中取自体骨植骨,术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能;
5,恶性骨肿瘤术中截指/肢,术后放化疗可能;
6,作灭活骨固定的.内固定物松动、折断,可能加强外固定或改变进路手术固定。
7,手术后有可能发生切口或深部感染,如感染不能控制,需截指/肢;
8,灭活骨断端愈合时间长,不愈合、成角畸形,假关节形成,患指/肢功能恢复不满意;
9,术后患指/肢局部可能肿瘤复发,需再次手术;
10,肿瘤复发或远端转移,再手术机会少,化疗、放疗以缓解症状。
11,恶性骨肿瘤易发生转移,预后差,器官衰竭死亡可能
1,术中麻醉意外,心跳、呼吸骤停,药物过敏性休克;
2,术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等
3,术中根据具体情况,更改手术方式
4,术中发现足部血管解剖变异,需要静脉移植桥接
5.术后发生血管危象,需再次手术探查;
6.术后再造指体坏死,需要二期手术切除
7.术后伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合;
8.术后再造指体并发骨髓炎;骨折延迟愈合或不愈合;骨质疏松或骨吸收坏死;
9.术后神经恢复差,再造手指感觉功能恢复不良;
10.术后肌腱粘连,再造手指运动功能恢复不良;
11.术后再造指外观差,需要多次整形
12,足部供区伤口感染、化脓,伤口不愈合或延迟愈合,植皮坏死
13,足部供区感觉过敏,疼痛,影响行走稳定性
14,足部供区足趾移植后,影响美观
患者姓名________性别______年龄______住址___________________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法,属宫腔操作,在实施过程中可能会出现下列并发症,且与个体因素有关,其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%,宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。
1、人工流产综合症:
常在手术过程中发生,症状可轻可重,表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗,重者发生休克。
2、宫腔组织残留:
如妊娠天数少,着床晚或位于宫角,引起漏吸。
子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫,使操作带来一定困难,即可造成组织残留,如组织残留可影响子宫收缩致出血,感染等,须再次刮宫。
3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血,必要时切除子宫。
发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕,多次宫腔操作史者,子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。
4、大出血:
子宫肌瘤合并妊娠,畸形子宫,宫腔组织残留过多过大发生机化,过期流产,葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。
5、宫颈或宫腔粘连:
人工流产为负压吸引器操作,术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜,有生殖器炎症存在或术后感染,易发生。
人流次数越多,发生率越高。
6、不孕症:
少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连,内膜损伤过度,以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。
7、医嘱:
(1)注意休息,增加营养。
(2)避孕、禁房事一个月。
(3)禁盆浴、游泳一个月。
(4)口服抗生素预防感染。
(5)在术后宜常规复诊。
________上述情况,_______手术,请病人或家属签字____________。
电话:
家庭住址:
年月日
1.骨折无法一次性复位,需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2.首次复位效果不佳,但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位,需要等待肿胀消退后再复位。
3.骨折无法解剖复位,但是已经达到功能复位,为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生,大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5.手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6.骨折部临近关节功能障碍,甚至无法恢复可能。
7.骨折延迟愈合,畸形愈合,甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8.虽然已经达到理想复位,但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
病历号码:
_________
病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:
一、施行麻醉及麻醉监视的方式:
_________。
二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书):
_________。
贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章):
_________
身份证号码:
_________
住址:
_________
电话:
_________
与病人的关系:
_________
_________年____月____日
附件
一、立同意书人,由病人亲自签署。
病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。
二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。
四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。
1.麻醉意外,术中、术后生命体征异常波动,甚至出现心跳、呼吸停止。
2.术中软组织及骨髓腔出血可能较多,或因意外损伤血管出现大出血,导致休克,甚至死亡。
3.术中可能因意外而损伤周围神经,导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4.术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,可能并发心脑血管意外,且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5.骨折碎裂、移位较重,术中可能无法解剖复位,导致肢体畸形可能不能完全矫正;术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定;术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6.术中可能根据情况改变手术方案。
7.创伤部位软组织损伤较重,术后创伤
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