上消化道癌筛查项目.docx
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上消化道癌筛查项目.docx
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上消化道癌筛查项目
上消化道癌筛查项目
1.姓名[填空题]*
_________________________________
2.性别[单选题]*
○男
○女
3.出生日期[填空题]*
_________________________________
4.户籍地址[填空题]*
_________________________________
5.实际居住地[填空题]*
街道/办事处(乡、镇)
_________________________________
6.民族[单选题]*
○汉族
○满族
○回族
○其他_________________*
7.身份证号码[填空题]*
_________________________________
8.联系电话[填空题]*
本人或家属
_________________________________
9.婚姻状况[单选题]*
○已婚
○未婚
○离异
○丧偶
○未说明的婚姻状况
10.文化程度[单选题]*
○未正式上过学
○小学
○初中
○高中/中专/技校
○大专
○大学本科
○硕士及以上
11.职业[单选题]*
○企业/工厂职工
○商业/服务业员工
如保安、清洁、售货服务员等
○国家机关及事业单位工作人员
○农民
○个体工商户/自由职业
○待业或失业
包括在家劳务
○离退休
○其他_________________*
12.家庭平均月收入[单选题]*
○5000元以下
○5001~7000元
○7001~10000元
○10001~20000元
○20001~30000元
○30001~50000元
○50000元以上
13.医保方式[单选题]*
○城镇职工医疗保险
○城镇居民医疗保险
○公费医疗
○商业医疗保险
○新型农村合作医疗
○自费
○其他_________________*
14.身高[填空题]*
厘米
_________________________________
15.体重[填空题]*
千克
_________________________________
16.腰围[填空题]
厘米
_________________________________
17.臀围[填空题]
厘米
_________________________________
18.A1.您是否吸烟?
[单选题]*
(过去一年累计吸烟100支)
○否,从不吸(请跳至第24题)
○是,目前仍在吸
○以前吸,现在已戒烟
19.A2.您是否规律吸烟?
[单选题]*
每天吸一支以上,连续或累计吸烟6个月以上
○是
○否
20.A3.吸烟时,每天吸几支?
[填空题]*
(一包烟20支)
_________________________________
21.A4.已戒烟多少年?
[填空题]*
_________________________________
22.A5.您从几岁开始吸烟[填空题]*
_________________________________
23.A5.1.共吸烟几年?
[填空题]*
(去除戒烟)
_________________________________
24.A5.您长期居住和(或)工作的环境中,是否经常有人吸烟?
[单选题]*
○是
○否(请跳至第27题)
25.A6.您长期居住和(或)工作的环境中,是否经常有人吸烟?
[单选题]*
○是
○否
26.A6.1.若是,在有烟雾的室内环境中,您工作和(或)工作几年?
[填空题]*
_________________________________
27.A7.在5年内,您生活或工作的地方是否装修过?
[单选题]*
○是
○否(请跳至第29题)
28.A7.1.装修的场所,是否闻到不舒服/刺鼻的气味?
[单选题]*
○是
○否
29.A8.您一生从事的职业中,接触以下有害物质或环境达一年以上?
[多选题]*
(可多选)
□强噪音
□粉尘
(如建材切割、混凝土或石头打眼等)
□农药、杀虫剂
□重金属
如开矿、电镀工、电焊工,电池工人,油漆或涂料工,印染工人等
□有机溶剂
如制鞋,喷漆、胶水、石油、药物、化工产品制造等行业
□以上都没有
30.B1.您是否经常喝茶?
[单选题]*
每周至少3次,连续6个月以上
○否,从不饮
○是,目前仍在喝茶
○以前是,现在不经常喝茶
31.B2.您是否经常喝咖啡?
[单选题]*
每周至少3次,连续喝6个月以上
○否,从不饮
○是,目前仍在喝咖啡
○以前是,现在不经常喝咖啡
32.C1.您是否经常饮酒?
[单选题]*
过去一年饮酒超过12次
○否,从不饮(请跳至第40题)
○是,目前仍在饮酒
○以前是,现在不经常饮酒
33.C2.您是否规律性饮酒?
[单选题]*
6个月以上,每周至少1次;每次至少喝半两高度(≥42°)白酒,或1两低度(<42°)白酒,或1瓶啤酒,或1两半黄酒,或3两葡萄酒。
○是,每周一次
○每周2-3次
○每周4-6次
○每天1次
○否
34.C3.您主要喝什么酒?
[填空题]*
_________________________________
35.C3.1.酒多少度?
[填空题]*
通常下:
啤酒4°,红酒10°
_________________________________
36.C4.您每次喝多少毫升酒?
[填空题]*
(1两=50毫升)(啤酒一瓶580毫升,罐装330毫升)
_________________________________
37.C5.您大约从几岁开始养成喝酒的习惯?
[填空题]*
_________________________________
38.C5.1.共喝酒几年[填空题]*
_________________________________
39.C6.您的酒量是否变化?
[单选题]*
○变化不大
○较往年明显增加
○较往年明显减少
40.D1.您上班时以哪种活动方式为主?
[单选题]*
○静坐
如行政管理人员,秘书等
○站立
如营业员,门卫等
○一般体力活
不太出汗如管道工、电工、木工、泥工等
○重体力劳动
很容易出汗如装卸、采矿、炼钢等
○离退休或家务、待业一年以上或肢体残疾无法正常劳动(请跳至第45题)
41.D2.您每周工作多少天?
[填空题]*
_________________________________
42.D3.您每天工作几小时?
[填空题]*
_________________________________
43.D4.在过去一年里,您通常采用什么方式上下班或外出干活?
[单选题]*
○步行
○公共交通
公交车、地铁、渡船
○电动车/摩托车
○私家车/出租车
○自行车
○通常在家或在家附近上班
44.D5.您每天上下班时,在路上需要多长时间?
[填空题]*
上班加下班(单位:
分钟)
_________________________________
45.E1.在过去一年里,您多久参加一次体育锻炼?
[单选题]*
○从不或几乎从不参加(请跳至第48题)
○每月1-3次
○每周1-2次
○每周3-5次
○每天或几乎每天都锻炼
46.E2.您最常用的锻炼方式是哪一种?
[单选题]*
○太极拳/气功/散步/柔力球
○跑步/健美操
○打球
篮球、乒乓球、羽毛球等
○广场舞/扭秧歌/快走
○游泳
○健身房锻炼
○其他
47.E3.您每周参加体育锻炼的累计时间有多长?
[填空题]*
小时
_________________________________
48.E4.您每天做各种家务(包括带孩子)的时间有多长?
[填空题]*
小时/天
_________________________________
49.E5.业余时间,您每天坐着、靠着或躺着累计时间有多长?
[填空题]*
小时
_________________________________
50.E6.您的运动量是否有变化?
[单选题]*
○明显减少
○明显增加
○无明显变化
51.F1.您每天累计睡多久?
[填空题]*
小时(精确到0.5小时,包括午睡)
_________________________________
52.F1.1您每天午睡多久?
[填空题]*
精确到0.5小时
_________________________________
53.F2.您的睡眠质量如何?
[单选题]*
○很好
○较好
○较差
○很差
54.G1.每天吃几顿饭?
[单选题]*
○1顿
○2顿
○3顿
○>3顿
55.G2.每天是否按时吃饭?
[单选题]*
○是
○否
56.G3.进食速度[单选题]*
○慢
○适中
○快
57.G4.热烫程度[单选题]*
○热
○适中
○冷
58.G5.您的饮食是否为高盐饮食?
[单选题]*
高盐饮食:
每日食用盐的摄入量超过6克。
一个啤酒瓶盖约6克
○是
○否
59.G6.您主要的饮用水来源[单选题]*
○自来水
○桶装净化水
○井水
○自来水净化器
○其他
60.G7.过去一个月,您食用以下食品的频率?
[矩阵单选题]*
温馨提示:
填空处填写每天摄入量。
一碗米饭2两;一个鸡蛋约1两,动物性食物为生重;填入摄入量(固体单位:
两;液体单位:
毫升)
每天
每周4-6天
每周1-3天
每月1-3天
不吃/极少吃
新鲜蔬菜
○
○
○
○
○
新鲜水果
○
○
○
○
○
肉类
○
○
○
○
○
鱼类
○
○
○
○
○
海鲜(虾/蟹类)
○
○
○
○
○
腌制肉类(腊肉/香肠等)
○
○
○
○
○
豆制品
○
○
○
○
○
腌制菜类(咸菜/榨菜/梅菜等)
○
○
○
○
○
牛奶
○
○
○
○
○
蛋类(鸡/鸭/鹌鹑蛋等)
○
○
○
○
○
油炸烧烤类
○
○
○
○
○
碳酸饮料
○
○
○
○
○
坚硬食物
○
○
○
○
○
辛辣刺激性食物
○
○
○
○
○
霉变食物
○
○
○
○
○
61.H1.您现在是否存在腹部不适或其他肠道异常的症状?
[单选题]*
○是
○否(请跳至第63题)
62.H1.1.您现在出现的主要症状为:
[多选题]*
可多选
□腹痛
□吞咽时胸部/背部疼痛
□呕吐
□吞咽困难
□慢性胃灼热或消化不良
□便血
肉眼可见
□腹胀
□腹部肿块
□排便异常
腹泻、便秘、大便不成形、大便细等
□体重减轻
非减肥原因6个月内体重减轻≥10%
63.H2.您是否曾经做过胃肠镜检查?
[单选题]*
○是
○否
64.H2.1.是否发现胃息肉?
[单选题]*
○是
○否
65.H2.2.是否发现肠息肉[单选题]*
○是
○否
66.H3.您是否曾经进行粪便潜血试验(FIT)?
[单选题]*
体检项目中的便常规检验包括潜血试验
○是
○否(请跳至第68题)
67.H3.1.粪便潜血试验(FIT)检测结果为[单选题]*
○阴性
○阳性
○不清楚
68.H4.有无幽门螺杆菌感染史?
[单选题]*
○是
○否(请跳至第70题)
○不清楚(请跳至第70题)
69.H4.1.如有幽门螺杆菌感染,您目前是否治愈?
[单选题]*
幽门螺杆菌治愈:
规律服用根除幽门螺杆菌药物后,停药1月及以上复查13碳或14碳呼气试验阴性。
○是
○否
70.H5.有无胃、十二指肠溃疡史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
71.H6.有无反流性食管炎史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
72.H7.有无浅表性胃炎史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
73.H8.有无慢性萎缩性胃炎史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
74.H9.有无慢性腹泻史?
[单选题]*
2年来连续腹泻1周及以上,超过3个月
○是
○否
○不清楚
75.H10.有无慢性便秘史?
[单选题]*
2年来便秘每年在2个月以上
○是
○否
○不清楚
76.H11.有无粘液和或血便史?
[单选题]*
粪便表面有肉眼可见的不透明黏液或血液
○是
○否
○不清楚
77.H12.1.慢性阑尾炎史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
78.H12.2.阑尾切除史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
79.H13.1.慢性胆囊炎史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
80.H13.2.胆囊切除史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
81.H14.因消化性溃疡穿孔或出血,行胃切除术[单选题]*
○是
○否
○不清楚
82.H15.有无高血压史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
83.H16.有无糖尿病史?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
84.H17.有无自身免疫性疾病?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
85.H18.有无长期口服免疫抑制药物?
[单选题]*
○是
○否
○不清楚
86.H19.有无缺血性/出血性脑卒中[单选题]*
近两月内
○是
○否
○不清楚
87.H20.有无癌症史?
[单选题]*
○有
○否
88.H20.1什么癌[填空题]*
_________________________________
89.H20.2发病时年龄[填空题]*
_________________________________
90.H20.3诊断医院[填空题]*
_________________________________
91.H21.刷牙时是否牙龈出血?
[单选题]*
○很少/不出血
○偶尔出血
○经常出血
○极少或基本不刷牙
○全口义齿
92.H22.近20年来,您是否经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件?
[单选题]*
对精神造成较大痛苦或创伤的事件:
配偶死亡、一级亲属死亡、本人失业、离婚或其他类似事件。
○是
○否
93.H23.过去两周内,您是否口服阿司匹林、氯吡格雷或其他抗凝药物?
[单选题]*
○是
○否
94.H24.您的一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)是否患有癌症?
[单选题]*
○有
○无
○不详
95.H24.1哪位亲属患癌[填空题]*
填亲属关系,如父亲
_________________________________
96.H24.2癌症疾病[填空题]*
_________________________________
97.H24.3发病年龄[填空题]*
_________________________________
98.H24.4是否在世[单选题]*
○是
○否
99.H24是否有第二位一级亲属患癌?
[单选题]*
○是
○否
100.H24.1哪位亲属患癌[填空题]*
填亲属关系,如父亲
_________________________________
101.H24.2癌症名称[填空题]*
_________________________________
102.H24.3发病年龄[填空题]*
_________________________________
103.H24.4是否在世[单选题]*
○是
○否
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