证明表格.docx
- 文档编号:26907100
- 上传时间:2023-06-23
- 格式:DOCX
- 页数:20
- 大小:21.70KB
证明表格.docx
《证明表格.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《证明表格.docx(20页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
证明表格
(样表一)
_____计划生育情况证明存根
编号:
女方姓名
出生年月
工作单位
落实节育措施时间、种类
男方姓名
初婚年月
再婚年月
未婚及其它
生育子女及领证情况
计划生育奖励情况
现有子女
男
最大出生
领独生子女证时间
女
最小出生
备注
经办人:
日期:
年月日
……………………………………………………………………………
计划生育情况证明
编号:
女方姓名
出生年月
工作单位
落实节育措施时间、种类
男方姓名
初婚年月
再婚年月
未婚及其它
生育子女及领证情况
计划生育奖惩情况
现有子女
男
最大出生
领独生子女证时间
女
最小出生
计划生育办公室公章
年月日
备注
经办人:
(样表二)
已婚育龄妇女孕检单
单位:
女方
姓名
出生
年月
现有子女数
女
方
照
片
男方
姓名
初婚
时间
再婚
时间
末次
月经
检查时间:
检查情况:
二级单位计生干部医生签名:
(签名):
医务科盖章:
(样表三)江西省再生育申请表
编号:
女方姓名
出生时间
年月日
照片
身份证号码
女方户籍所在地
女方现居住地
女方工作单位
男方姓名
出生时间
年月日
身份证号码
男方户籍所在地
男方现居住地
男方工作单位
1、男方属婚;女方属婚(填写初婚或再婚)
2、夫妻双方现有男女(其中:
收养男女)(填写子女数量)
女方签名:
男方签名:
申请时间:
年月日
女方单位或户口所在村(居)委会审核意见:
(请核实夫妻双方填写情况是否属实,并对照《条例》是否同意其再生育一胎)
公章
主管领导签名:
年月日
男方单位或户口所在村(居)委会审核意见:
(请核实夫妻双方填写情况是否属实,并对照《条例》是否同意其再生育一胎)
公章
主管领导签名:
年月日
女(男)方户籍所在乡(镇、街道)计生办审核意见:
公章
主管领导签名:
年月日
女(男)方户籍所在县(市、区)卫生计生行政部门审核意见:
公章
主管领导签名:
年月日
发证时间
年月日
发证经办人签名
生育证编号
(样表四)江西省再生育申请审批承诺书
基本信息
姓名
民族
身份号码
婚姻状况
婚姻变动年月
男方
年月
年月
女方
年月
年月
家庭子女情况(含收养)
姓名
性别
出生年月
备注
家庭地址(居住地)
联系
方式
男方:
女方:
申请情形(在口内打“√”
口
(一)已生育两个子女的夫妻,其子女死亡的;
口
(二)已生育两子女的夫妻,其子女经设区的市人民政府卫生和计划生育主管部门设立的技术鉴定组织确诊患有非遗传性残疾,不能成长为正常劳动力的;
口(三)再婚(不含复婚)前已生育一个子女且婚后又生育一个子女的,或者再婚(不含复婚)前已合法生育两个以上子女的;
口(四)夫妻婚后满五年未生育,经县级以上人民政府卫生和计划生育主管部门指定的医疗、保健机构鉴定一方患不孕或者不育症,依法收养一个孩子后又生育一个子女的或者依法收养两个孩子的。
提交附件材料目录
以上填写的内容及所提交的附件材料完全真实,愿意接受各方监督。
如果提供虚假材料或存在虚假信息,本人愿意承担一切法律责任。
承诺人(男方):
(签名、手印)
承诺人(女方):
(签名、手印)
年月日
说明:
婚姻变动时间指离婚、丧偶时间。
(样表五)渝水区一、二孩生育登记承诺书
编号:
基本信息
姓名
民族
身份号码
婚姻状况(初、复、再)
婚姻变动
时间
男方
年月
女方
年月
家庭子女情况(含收养)
姓名
性别
出生年月
备注
家庭地址(居住地)
联系方式
男方:
女方:
申请情形(在□内打“√”
□
(一)夫妻属初婚,未生育子女;
□
(二)夫妻属初婚,只生育一个子女;
□(三)夫妻一方再婚,只生育一个子女,一方为初婚,未生育子女;
□(四)夫妻再(复)婚,未生育子女或只生育一个子女;
□(五)夫妻婚后满五年未生育,经县级以上人民政府卫生和计划生育主管部门指定的医疗、保健机构鉴定一方患不孕或者不育症,依法收养一个孩子的。
提交附件材料目录
以上填写的内容及所提交的附件材料完全真实,愿意接受各方监督。
如果提供虚假材料或存在虚假信息,本人愿意承担一切法律责任。
承诺人(男方):
(签名、手印)
承诺人(女方):
(签名、手印)
年月日
说明:
婚姻变动时间指离婚、丧偶时间。
(样表六)各类计生手术证明
证明
兹有我单位女员工_______,爱人,用工性质_______,现需要________,请公司计生办出示有关证明(备注:
公司计生办每周一、四、五上午办理,带好医疗卡)
单位(盖章):
时间:
年月日
证明
兹有我单位女员工_______,爱人,用工性质_______,现需要________,请公司计生办出示有关证明(备注:
公司计生办每周一、四、五上午办理,带好医疗卡)
单位(盖章):
时间:
年月日
证明
兹有我单位女员工______,其丈夫_________在______工作,于_________怀孕,
生殖保健服务证号为______,预产期为________,请公司计生办出示有关证明
(备注:
公司计生办每周一、四、五上午办理,带好医疗卡)
单位(盖章):
时间:
年月日
证明
兹有我单位女员工______,其丈夫_________在______工作,于_________怀孕,
生殖保健服务证号为______,预产期为________,请公司计生办出示有关证明
(备注:
公司计生办每周一、四、五上午办理,带好医疗卡)
单位(盖章):
时间:
年月日
(样表七)
调查(询问)笔录
时间:
__________,地点:
_________
被询问人姓名:
_______,性别:
_________
出生年月:
_________,职业:
_________
户籍地:
__________,住址:
_________
身份证号码:
________,单位:
_________
询问人:
__________,记录人:
________
告知:
________________________
_________________一事,了解情况,请你如
实回答,如作伪证,不如实回答是要承担法律责任的,听明白了吗?
答:
_____
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
被询问人:
(签名并盖右手大拇指印)
(样表八)育龄妇女信息卡(常住人口)
乡(镇、街道)村(居委会)填卡人:
上报日期:
妇
女
照
片
妇女姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
人户分离情况
文化程度
职业
领取独生子女证日期
婚姻状况
初婚日期
初婚上报日期
再婚日期
联系电话
工作单位
单位电话
妇女备注
丈
夫
照
片
丈夫姓名
身份证号
出生日期
民族
居住地址
户籍地址
户口性质
文化程度
职业
婚姻状况
初婚日期
再婚日期
工作单位
单位电话
联系电话
现
孕
情
况
怀孕开始日期
怀孕政策属性
怀孕结束日期
本次怀孕终
止服务机构
怀孕结果
本次怀孕
生育证编号
现
有
子
女
子女姓名
孩次
性别
出生政策属性
身份证
号码
出生日期
子女与育龄妇女关系
出生健康状况
当前健康状况
死亡日期
出生上报日期
生育证编号
节
育
措
施
避孕开始日期
避孕措施
避孕终止日期
手术机构
手术医生
未避孕原因
手术地点
生
育
证
生育证
办理时间
生育证编号
符合政策条款
办理属性
有效期
办证人
服务手册发放日期
服务手册编号
主管领导
乡、镇上机建卡时间:
说明:
1、此卡用于乡(镇、街道)计生办对新增育龄妇女初次录入管理系统。
2、由村(居)委会计生专干撰写,与(月报告单)一起报乡(镇、街办)。
3、新增育龄妇女,包括新婚、迁入等进入本区域管辖的育龄妇女。
(样表九)孕14周及以上施行人工终止妊娠手术
审批表(计划外)
乡(镇、街道)计生办2015年编号
申请人
姓名
年龄
身份证号
受术者相片
(盖钢印)
户口
所在地
现居住地
婚姻状况
家庭
孩子数
现孕周数
联系
电话
终止妊娠原因
提供材料名称
1、受术者身份证和户口本原件、复印件。
2、流动人口婚育证明(未婚者)
3、离异证、死亡证明(特殊情况)
乡(镇、街道)计生办意见
经办人:
单位:
(盖章)年月日
渝水区妇幼保健(原计生服务站)意见
经办人:
单位:
(盖章)年月日
实施手术单位审批意见
分管领导:
(盖章)年月日
备注:
1、本表适用于违法生育或符合法定生育因离异、丧偶需要终止妊娠的。
2、本表一式叁份,一份由镇乡计生办、街道办留存,一份区妇幼保健院(原计生服务站)留存,一份由施术单位留存。
(样表十)
合法怀孕14周及以上医学需要施实人工
终止妊娠审批表(计划内)
乡(镇、街道)计生办2015年编号
申请人
姓名
妻子
年龄
身份
证号
受术者相片
(盖钢印)
丈夫
户口
所在地
现居住地
婚姻状况
家庭
孩子数
现孕周数
联系电话
终止妊娠原因
提供材料名称
1、夫妻双方身份证和户口本原件、复印件。
2、计划生育服务证
3、不宜妊娠医学证明
区妇幼保健院(原计生服务站)
经办人:
单位:
(盖章)年月日
区卫计局
分管领导:
(盖章)年月日
实施手术单位审批意见
分管领导:
(盖章)年月日
备注:
此表一式三份,一份留区妇幼保健院,一份留一份留区卫计局,一份留实施手术单位。
(样表十一)
因医学需要进行性别鉴定的批准申请表
孕妇
姓名
身份证
婚姻状况
现有子女数
初婚
时间
再婚
时间
男
女
配偶
姓名
身份证
详细
地址
联系电话
申请
理由
县级以上医疗机构诊断证明
所在单位意见
年月日
乡(镇、街道)计生办意见
年月日
县(市、区)卫计局意见
年月日
市级卫计委
意见
年月日
(样表十二)
渝水区结扎术后并发症报销审批表
申请人
姓名
身份证号
户籍地
提供材料
1、本人申请
2、申请人身份证
3、配偶结婚证
4、病历或疾病诊断证明
5、报销发票
报销原因:
乡(镇、街道)计生办意见
经办人:
分管领导签字:
单位:
(盖章)年月日
渝水区妇幼保健院(原计生服务站)意见
经办人:
分管领导签字:
单位:
(盖章)年月日
报销发票数(张)
报销金额(元)
开户银行
帐户名
开户银行帐号
区卫计局分管股室负责人签字及意见
年月日
区卫计局分管领导签字及
意见
年月日
报销日期:
年月日
(样表十三)
渝水区“失独家庭”再生育报销审批表
申请
人姓名
妻子
年龄
身份证号:
丈夫
身份证号:
提供材料
1、申请人夫妻双方身份证或户口本或结婚证
2、病历或疾病诊断证明。
(要在“失独家庭”再生育技术服务项目免费服务范围内)
3、报销发票
申请人符合条件
1、符合政策生育的子女出生后3岁以上死亡或者失独后女方2年以上时间未自然怀孕,现无存活子女;是□否□
2、女方在29周岁以上,49周岁以下,具备生育条件;是□否□
3、夫妻双方至少有一方是江西户籍;是□否□
4、本人自愿;本人签字
报销标准:
“失独家庭”再生育技术服务在市、县级结算标准为每疗程检查治疗费不超过3500元,在省级每疗程检查治疗费不超过6000元,采用辅助生殖技术的失独家庭1胎/次(生育后)补助2万元;辅助生殖技术不成功的报销检查治疗总金额的80%(总金额不超过3万/周期,超出部分费用自理),每对夫妻采取辅助生殖技术总共不超过3个周期(超出的周期费用自理)凡是与影响生育无关的检查治疗费用不予报账,超出“失独家庭”再生育技术服务项目增设的区域性检查治疗项目所发生的费用不在省级专项资金中开支。
报销项目(范围):
见《江西省“失独家庭”再生育技术服务实施方案》(赣卫妇幼字〔2014〕28号):
“失独家庭”再生育技术服务项目免费服务范围。
1、如输卵管畅通治疗。
2、
3、
4、
5、
6、
乡(镇、街道)计生办意见
经办人:
分管领导生字:
单位:
(盖章)年月日
渝水区妇幼保健院(原计生服务站)意见:
经办人:
分管领导生字:
单位:
(盖章)年月日
报销发票数(张)
报销金额(元)
开户银行
帐户名
开户银行帐号
报销日期:
年月日
(样表十四)独生子女父母婚育情况证明
男方(身份证号码:
),现住址;女方(身份证号码:
),现住址。
婚姻状况(初婚、再婚、离婚、丧偶、其它),初婚日期:
年月依法登记结婚,于年月日(生育、收养)一子女(身份证号码:
),只(生育、收养)过这一个子女。
是否有婚姻变动和其他生养情况(没有请填无,有请注明):
。
特此证明。
单位或户籍所在村(社区)盖章
经办人签名:
年月日
户籍所在乡镇(街道、办事处)计生部门盖章
经办人签名:
年月日
户籍所在区(县)计生部门盖章
经办人签名:
年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 证明 表格