养老院与老人签订的协议书规范模板范本.docx

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养老院与老人签订的协议书规范模板范本

关于加拿大XXX养老院的

养老协议书

甲方:

法定代表人：

住所地：

乙方（入住老人）：

姓名：

性别：

出生年月日：

____________

身份证号：

联系电话：

____________

家庭住址：

__________________________________

丙方（乙方直系亲属或担保人）：

（2人）

姓名：

性别:

出生年月日：

____________

身份证号：

联系电话：

____________

工作单位：

__________________________________

家庭地址：

__________________________________

姓名：

性别：

出生年月日：

____________

身份证号:

联系电话：

____________

工作单位:

__________________________________

家庭地址:

__________________________________

一、为满足乙方养老服务需求，依据相关法律规定，以上各方经平等协商，自愿签订并遵守本协议。

二、各方在本协议书上签字或盖章,并明确表示:

1、各方已经认真阅读、充分理解、并完全同意本协议内容特别是用黑体字特别提示的条款含义；明确协议中并无不公平内容或“霸王条款",自愿承担各方义务。

2、乙方、丙方已了解甲方环境、设施、服务内容和方式;明白本协议约定甲方对乙方提供的定时巡视服务而非专人随时陪护；清楚乙方年事已高、体能较低，因自主活动发生意外人身伤害的风险较大（包括饮食掐住、自杀、意外摔倒、就医死亡等）、不得要求甲方对此类后果承担责任。

三、根据评估结果，各方均确认乙方护理等级为：

入住后甲方可根据乙方身体情况变化调理护理等级，并通知乙方和丙方。

四、乙方选择入住房间类型为（在以下两种类型中选一种）

①一居室②二居室

甲方根据实际情况调整乙方所住房间，但应事先向乙方、丙方说明;乙方除却一居室外，不得阻止或妨碍其他老人入住乙方所住房间；经甲方同意，乙方、丙方可选择更改入住房间类型。

乙方享受的服务内容如附件6

五、各方权利义务：

甲方

1、善待、关爱乙方。

无论乙方种族、信仰、身份、职业、经济状况、自理能力等情况如何,均须一视同仁，充分尊重和维护其人格尊严和法定权利，严禁歧视、羞辱、虐待、乙方等行为。

2、对乙方正当、合理的要求尽量、尽快予以满足;对超出甲方工作范围和职责、或因客观原因暂时难以满足的，应向乙方口头说明和解释。

3、全心全意、尽职尽责，向乙方提供与其护理等级和交费标准相对应的住宿、膳食及护理条件和服务.

4、加强管理，完善服务设施，及时消除各种安全隐患，为乙方提供安全、良好的养老环境。

5、不断改进工作，提高服务质量，严格服务规范.经常与乙方、丙方沟通，虚心听取意见。

6、随着市场物价波动、乙方护理和服务项目变化，甲方可合理调整各项入住费用,事前应向乙方或丙方说明情况和理由。

7、对所掌握的乙方个人信息和隐私予以保密.除依法接受国家有关机关查询外，不得对外透漏.

乙方

1、保证向甲方所提供的自身情况的真实性。

2、按照本协议约定及时足额交纳各项费用。

同时,对自己在甲方的费用支出享有知情权。

3、遵守甲方各项规章制度，积极配合甲方工作，服从安排;未经甲方同意,不擅自使用甲方配备之外的电器、燃具等；不在房间内吸烟、饮酒、高声喧哗；如损坏甲方物品,照价赔偿。

4、及时、如实向甲方反映自身身体或生活等方面的变化情况和要求。

若因自身原因未通知甲方,造成不良后果的，甲方不承担任何后果。

5、遵守公德，与其他老人和睦相处,不得有打骂、争斗、纷争、歧视别人、有害团结的行为.

6、如因伤病等需外出住院治疗，或因其他原因需临时离开甲方处所,必须事先与甲方办理外出登记手续（见附件2“老人外出约定”），并承担外出期间可能发生的意外事件的全部责任。

7、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。

丙方

1、有权对甲方的服务和工作提出意见或建议。

2、乙方发生伤病需要住院就医治疗等情况，甲方通知丙方，丙方承诺,接到通知后立即赶赴甲方住所，另行协商相关善后事宜。

3、保证本协议中所填写的通讯地址及联络方式是有效的，如日后变更应及时书面通知甲方。

甲方只要按本协议所列丙方地址、电话发出通知，无论丙方是否签收均视为甲方已将“通知”送达丙方。

4、如实介绍乙方健康状况、心理特征、生活习惯等有关情况,不得隐瞒有关病史（见附件3“老人病史介绍”）。

隐瞒后果由丙方自负，甲方不承担任何责任。

5、丙方如将乙方带出甲方管理区域，应与甲方办妥交接手续。

丙方将乙方送回时，同样应与甲方办理交接手续.

6、丙方愿共同为乙方履行本协议各项业务承担连带担保责任。

保证期间为：

本协议签订日起至本协议解除日或终止日后两年.

六、乙方有如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则乙方、丙方承担由此造成的全部后果和责任：

1、来访者与乙方有纠纷或夙怨；或乙方认为自身安全受到他人威胁；

2、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;

3、对于某种器材或设备的使用方法不明;

4、存在传染性疾病，精神或行为异常等情况之一，丙方应立即将乙方接走，并办理解除协议手续。

七、协议期限及费用标准

1、经各方协商一致,入住时间自年月日起开始，暂定一年,至年月日止.到期各方协商一致可签字顺延。

2、收费标准，按月计算，每月入住费（含床位费、伙食费、护理费）为元。

3、乙方备用金_________元,用于支付乙方紧急需要、所欠费用、所支付的赔偿金等。

该款项在本协议终止时在扣除应付款项后无息退还乙方或丙方；

4、乙方入住首月的费用按实际入住天数计收，次月起按月结算;乙方、丙方需每月30日前按甲方收费标准缴清次月费用,如未按时缴清相关费用，甲方自次月10日后按每日1‰收取滞纳金。

5、乙方入住后一月内退房的，入住不足15天（含）的按15天计收，超出15天的按全月计收（伙食费按实际就餐天数计收）。

6、本协议年度到期后，如市场行情、物价发生变化，三方协议续签本养老协议书时，另行商定收费标准。

八、甲方不具备代为保管财物的条件。

入住期间乙方不应随身携带贵重物品和巨额现金，如乙方擅自携带，表示自愿承担财物保管风险，甲方不承担对损失后果赔偿，补偿义务。

九、协议的变更、解除、终止

1、本协议自各方签字或盖章，而且乙、丙方足额交付首期费用之日起生效,至各方协议终止时结束。

2、乙方入住甲方的前7天内为试住期。

在此期间，甲乙双方互相了解和适应，任何一方如不愿继续需履行本协议,均可无条件单方解除本协议，解除通知送达对方时,本协议解除，甲方有权根据具体情况扣除相关费用。

3、各方可就本协议未尽事宜或需变更事宜协商一致后签订补充协议.补充协议与本协议具有同等效力，所变更事宜以补充协议为准。

4、本协议如遇政府行为、政府决策、城乡规划以及重大、意外事件等变化难以继续履行时即终止或变更，不属违约，三方均应配合与服从，相互之间不承担违约责任.

5、本协议有效期内，出现下列任何一种情况，对方均有权提出解除本协议，解除的书面通知自送达对方之日起即视为本协议已经解除。

①甲方对乙方有歧视、侮辱、谩骂、殴打及其他虐待行为；

②甲方设施存在重大安全隐患，且拒不采取整改措施；

③甲方服务达不到护理标准、或因服务人员过错导致乙方身体伤害;

④甲方认为乙方的身心状况变化超出了甲方的护理条件和能力：

⑤乙方存在传染性疾病、精神或行为异常等情况之一；

⑥乙方或丙方严重违反甲方规章制度，如故意毁坏甲方或他人财物、诋毁、侮辱、谩骂、殴打他人（包括甲方工作人员）；

⑦乙方难以与他人相处，影响入住老人团结和安宁、甲方协调无效;或乙方有暴力、自残、盗窃、诈骗、酗酒等行为或其他严重不良嗜好;

⑧乙方未经甲方同意擅自离院外出（包括在丙方协助下）；

⑨乙、丙方未按时足额交纳本协议规定的各种费用而提起诉讼，乙方、丙方承担甲方为此支付的全部诉讼费用、律师费、交通费等。

十、特别约定条款

1、乙方或丙方理解并同意：

因所购买的甲方服务系定时巡视而非专人随时陪护,故乙方突发疾病、猝死或在甲方巡视时间外因自身行动出现坠床、摔伤、自伤、自残、自杀；以及协议解除后，乙方继续滞留在甲方期间发生的各种损害后果均由乙、丙方自行负责，不要求甲方承担责任.

2、为便于处理乙方事务，丙方作为乙方全权代理人，在决定和处理乙方事务时，丙方的意思和行为代表全体家属的决定、意见。

若出现家属意见不一的情况时，以丙方的意见为准。

紧急情况下，甲方向丙方发出通知，即视为已通知乙方全体家属；丙方所做决定或意见，视为代表乙方全体家属的决定、意见；对此决定、意见的后果，丙方承担全部责任。

3、如乙方或丙方委托甲方发放药物,乙方需签订委托书并有交接手续（见附件1“委托发放医疗药品约定”），乙方使用药物后出现异常反应,甲方有权紧急处置但不承担因此而产生的责任。

4、如乙方突发疾病、意外伤害或身故，丙方又未能及时赶来处理相关事宜时，甲方可采取各项必要措施,包括但不限于：

代为呼叫急救电话、代送医院救治等（不包括手术签字、殡葬事宜等）;由此发生的费用，包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等及责任均由乙方和丙方承担。

5、丙方应于本协议解除之日将乙方接走并办理退房手续。

甲方对乙方的服务义务和责任也随之终止。

如乙方擅自继续滞留甲方，在支付本协议各项应缴费用的同时加付同等数额的违约金。

6、乙方、丙方同意;甲方在公益活动、接待参观、宣传等事务中，对乙方肖像等享有影像拍摄权和影像资料的著作权，可依法发表与使用。

十一、其他条款

1、各方在履行本协议发生纠纷时,由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地法院提起诉讼。

2、乙方入住时在甲方进行初步健康评估是必要程序，乙方、丙方对此愿积极配合并在健康评估资料上签字确认。

同时乙方、丙方需提交乙方近2年来在二级甲等以上医院诊治的病历资料，作为甲方护理参考。

3、本协议一式三份，三方各执一份，具有同等效力。

4、协议附件与本协议具有同等法律效力.

十二、需要约定的其他事宜

_________________________________________________________

_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_

甲方：

（盖章）乙方：

_______________

丙方：

_______________

签约时间：

年月日

老人入住协议书附件1

委托发放医疗药品约定

部门

床号

老人姓名

护理等级

委

托

事

项

我委托服务中心：

为_______________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

药品名称：

委托方（签字盖印）

年月日

接

受

事

项

我接受委托方委托:

对_______________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

接受方_______________

年月日

备

注

1、委托发放的药物非老人就医所配，不予接受发放。

2、接受药物时应核查老人就医病历并按医嘱发放。

3、药物的交接必须有台账记录，手续完备.

老人入住协议书附件2

老人外出约定

部门

床号

老人姓名

护理等级

委

托

事

项

我同意：

_______________老人能自主决定离服务中心外出。

离院时间:

年月日时至年月日时

委托方_______________

年月日

接

受

事

项

我接受委托方委托：

同意______________老人能自主决定离服务中心外出。

接受方_______________

年月日

备

注

老人入住协议书附件3

老人病史介绍

申请入住老人姓名

介绍人姓名（家属或担保人）

与老人关系

老人病史介绍：

老人服药情况：

备

注

1、该介绍是老人申请入院时由家属填写，必须如实陈述。

2、介绍的病史应是老人入院时所患疾病状况。

老人入住协议书附件4

请假外出交接单

老人姓名

护理等级

部门

床号

外出事由说明：

签字：

年月日

外出时间：

自年月日至年月日

甲方：

年月日

乙方：

年月日

丙方：

年月日

说明：

乙方外出期间发生的任何事情均与甲方无关。

老人入住协议书附件5

延期续签养老协议书补签协议

甲方：

乙方：

丙方：

本协议中的所有术语，除非另有说明,否则其定义与各方年月日签订的《》（下称“原协议"）中的定义相同。

鉴于：

甲方、乙方、丙方于年月日签署的《》，因原合同即将到期，现双方就合作期限事宜补充约定如下:

一、各方同意合作期限延后一年，即原协议约定的合作期限截止日由年月日顺延至年月日。

二、因市场行情、物价发生变化，收费标准调整为每月入住费（含床位费、伙食费、护理费）元。

三、因乙方护理标准发生变化，甲方可按（护理等级：

生活自理，生活不等自理）标准为元进行调整.

四、本协议生效后，即成为原协议不可分割的组成部分，与原协议具有同等的法律效力。

本协议与原合同有相互冲突时，以本协议为准。

五、本协议一式三份,三方各执一份，具有同等法律效力,自三方签字盖章之日起生效。

甲方签字:

乙方签字:

丙方签字:

年月日

老人入住协议书附件6

服务项目名称

服务内容

个人生活照料服务

修饰（梳头、修剪指（趾）甲、剃须、理发），皮肤护理（擦浴、洗澡、足部），洗头，老人睡眠照料，协助老人穿脱衣，协助老人进食，移动移乘，如厕，晨晚间护理

老年护理服务

观察巡视、基础护理、体温、脉搏、呼吸、血压监测，口腔护理，鼻饲，代发药指导和注射、传染病防控

心理慰藉/精神支持服务

一般心理/精神支持，访视、访谈、咨询、社工个案，小组服务

安全保护服务

采取适当的安全措施，避免或减少老人意外的发生，安全设施（约束带、安全扶手,防滑垫，防滑地面，紧急呼叫系统及相应的安全标识）

洗涤服务

床上用品及窗帘等洗涤、老人衣物清洗

物业管理维修服务

提供水、电、暖气、降温、排污、消防、通讯等服务项目的维修保养

环境卫生服务

环境清洁、绿化、美化，居室、公共卫生

通讯服务

Wifi覆盖,保证设备通畅、设备完好,电话（内线、外线）

休闲娱乐活动

组织老人开展室内和室外娱乐活动

开展康乐益智、阅读、朗诵、唱歌、舞蹈、书法等主题活动

协助医疗护理服务

观察老人的日常生活及病情变化,协助老人服药，协助使用助行器具；协助陪同就医；便器消毒，协助院内感染预防

医疗保障

专业、标准、科学的健康管理和评估体系，为老人建立健康档案；制定个性化健康计划，对老人日常生命体征监测和巡视;慢病管理与跟踪，合理用药指导；提供健康咨询、就医指导、保健按摩、健康知识讲座、预防保健等

康复保健服务

肢体康复、作业疗法、理疗等康复器材

制定科学的群体、个体康复计划并实施

亲情服务

协助老人建立一张亲情卡；与老人的家人定期保持联系;每年一次的开放日活动。

购物服务

代购老人指定的所需日常生活用品及食品；定期组织老人超市购物

业务咨询接待服务

为老人及家属提供入住基本信息咨询服务；解答老人对于专业服务信息的需求的咨询

膳食服务

提供适宜的就餐环境和为老人提供膳食及食品的卫生监控管理

送餐服务

每日定时为老人提供订餐和送餐服务

教育服务

健康知识、英语知识、电脑知识、安全常识、防火防盗等等

代办服务

提供代订牛奶、报刊，代寄邮包,代购生活用品等服务

交通服务

协助有困难的老人预定出租车或协调机构车辆为老人提供用车服务