急诊病历大全.docx
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急诊病历大全.docx
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急诊病历大全
急诊病历大全
急诊病历范文大全篇一:
急诊病历书写制度
邛崃同济医院急诊病历书写制度
一、急诊病历书写要求
1、急诊病历书写简明扼要,重点突出、准时、精确、字迹清楚,不得涂改;急诊病历内容包括急诊病历首页〔急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等〕。
2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完好、不得空白,年龄不能写“成〞。
急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。
1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果。
诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容,应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。
3、抢救危重患者,应当书写抢救记录。
对收入急诊观看室的,应当书写留观期间的观看记录
二、休格检查部位既要全面认真,又要重点突出,并准时记录。
大致包括:
1、要有全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。
3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项,反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以“正常〞代
替。
5、中毒病人要写明服毒时间,毒物名称及剂量,来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间,部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等状况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。
三、急诊病历一律按24小时制记录,每次医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。
四、留院观看病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情改变随时记录。
五、留院观看病人出院时必需在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉博、呼吸等生命体征,写明医嘱,并交待留意事项。
六、因抢救当时来不及记录者,必需仔细追记。
并在4小时内完成。
七、死亡病历不得给家属及单位,由医院统一保管。
八、实习医师书写病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名,方可有效。
签字要清楚,并签署全名。
急诊病历范文大全篇二:
急诊科模板
姓名:
兰冬
性别:
男
年龄:
40岁
婚姻:
已婚
民族:
汉族
工作单位:
职业:
农民
住址:
XXXX彦淖尔市磴口县
药物过敏史:
病史陈述者:
本人及家属
可靠程度:
可靠
〔二〕门〔急〕诊初诊病历示例
20XX—03---09,09:
20内科
主诉:
现病史:
既往史:
体格检查
帮助检查结果:
初步诊断:
诊疗意见:
医师签名:
〔三〕门诊复诊病历示例
20XX—03---09,09:
20内科
主诉:
现病史:
既往史:
体格检查
帮助检查结果:
初步诊断〔同前〕:
诊疗意见:
〔住院治疗〕
〔四〕急诊留观记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录,重点记录观看期间病情改变和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。
抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行
主诉:
头部、右手外伤后头晕、痛苦1小时余
现病史:
患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手,感头痛头晕,呈持续性钝痛,伴创口流血,伴恶心呕吐,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,呕吐头痛稍缓解,伴右手小指痛苦,无意识障碍、逆行性遗忘,无心慌气短、呼吸困难,无腹痛,无肢体不利,急诊查颅脑CT示:
未见明显异样,门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后,为进一步诊疗,门诊以“1.头部外伤头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤〞收住我科,自发病以来,患者精神饮食睡眠一般,大小便无殊。
既往史:
否认冠心病、高血压,糖尿病病史。
否认先心病病史,乙肝病史约30年,未特别
治疗,否认结核等传染病病史,否认外伤及输血史,否认药物食物过敏史,否认手术史。
系统回忆〔除外现病史〕
头颈五官:
无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。
呼吸系统:
无咳嗽、咳痰、呼吸困难,无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。
循环系统:
无心前区痛苦及晕厥史。
消化系统:
无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。
泌尿系统:
无排便困难史。
血液系统:
无出血倾向及骨痛病史。
内分泌系统:
无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史,无性格转变。
神经系统:
无头晕、头痛病史,无肢体运动及语言障碍,无意识、精神转变病史。
否认抽搐史。
运动系统:
无肌肉痛苦、萎缩、痉挛,无骨骼畸形、脱位及骨折病史。
个人史:
出生于原籍,未到过疫区,无不良嗜好,否认冶游史。
婚育史:
26岁结婚,育1子1女,爱人及子女均体健。
家族史:
无特别家族遗传病及传染病史史记载
以上病史均由患者本人或家属陈述,完全属实。
患者/患者家属确认签字:
年月日
上级医师签名:
潘耀纲记录医师签名:
萨娜丹
体格检查
BP120/90mmHgP92次/分R19次/分T37℃一般状况:
发育正常,养分良好、神志清楚,急性面容,苦痛表情,体位自动,步态自如,查体合作。
皮肤、黏膜:
颜色正常,无潮红、苍白、发绀、黄染、色素冷静,无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等。
淋XX结:
全身浅表淋XX结无肿大,局部皮肤外表无红肿、波动、压痛、瘘管等
头颈部及其器官:
头颅:
大小正常、无畸形,头顶部可见两处创口,分别长约6.5cm、5.0cm,门诊探查深约
1.5cm、0.7cm,门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。
无肿块、瘢痕,头发分布无异样。
眼:
眼睑无水肿、闭合不全、下垂,无倒睫,眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视,结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜无白斑、软化、溃疡、色素环,双侧瞳孔等大正圆,光反射灵敏。
耳:
无畸形、分泌物,乳突无压痛,粗听力正常。
鼻:
无畸形,鼻翼无煽动、分泌物、出血、堵塞、无鼻中隔偏曲或穿孔,鼻窦无压痛。
口腔:
无异味,无张口呼吸,唇红润,牙龈无红肿,伸舌居中,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清楚。
腮腺:
大小正常,无压痛。
颈部:
对称,软,颈静脉无怒张,颈动脉波动无异样,肝-颈静脉回流征〔-〕,气管位置居中,甲状腺未触及肿大。
胸部:
胸廓对称,无畸形,胸壁无静脉曲张、皮下气肿,乳房对称,无异样分泌物。
肺:
视诊呼吸运动对称,胸式呼吸,节律、深度均正常。
触诊呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊叩清音,肺下界〔在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙,后正中线第11胸椎棘突水平〕,肺下界移动度〔7cm〕。
听诊呼吸音清,未闻及明显干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏:
视诊心前区无隆起,心尖搏动或心脏搏动无异样
触诊心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。
叩诊心浊音界如下:
右〔cm〕
肋间
左〔cm〕
2.5
Ⅱ
2.5
2.5
Ⅲ
4.0
3.5
Ⅳ
6
Ⅴ
7.5
注:
左锁骨中线距前正中线8.0cm。
听诊心率92次/分,心律齐,心音强,2>P2,未闻及额外心音,未闻及明显杂音、心包摩擦音。
血管:
桡动脉脉率92次/分,无奇脉、交替脉。
四周血管征无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。
腹部:
视诊外形平坦,未见胃肠蠕动波,未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕、静脉曲张
触诊软,无压痛、反跳痛、液波震颤,未触及肿物
肝脏:
肋下未触及
胆囊:
Murphy征〔-〕
脾脏:
肋下未触及
肾脏:
压痛〔-〕
输尿管:
压痛〔-〕
叩诊肝浊音区正常,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性,肾区及输尿管区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音正常,无振水音,血管杂音。
肛门直肠:
未查
外生殖器:
未查
脊柱四肢:
右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤,无渗血,已清创,敷料包扎胶布固定。
无畸形,无杵状指〔趾〕,无静脉曲张,肌肉无萎缩,肌力正常。
神经反射:
生理反射存在,病理反射未引出。
其他
初步诊断:
试验室检查、特别检查及其结果
R
处理带药回家外院治疗临时输液留观收住院其他
转归治愈好转无改变死亡
离院医嘱1.急诊科继续治疗;2.病情加重即刻回急诊科;3.定期来院复查;4.其他医师签名
日期项目结果
20XX-04-27心电图窦性心律正常心电图
颅脑CT未见明显异样;
病历
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