科室质量考核标准AM修订.docx
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科室质量考核标准AM修订.docx
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科室质量考核标准AM修订
医疗质量安全管理考核标准
(2014年)
鄂尔多斯市第二人民医院
科医疗质量安全管理考核标准(征求意见稿)
表1门诊部医疗质量安全管理考核标准
考核日期:
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
(一)
质
量
管
理
10分
3
1.科主任负责质量管理与持续改进工作,落实门诊质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进。
有本科工作统计数据资料,各类登记本登记规范。
科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点,对质量存在问题的改进缺乏计划性
科室质量管理小组未开展有效质量管理活动。
门诊部质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进。
工作统计数据资料、各类登记本登记缺陷
1
1
1
2
2.每月召开1次门诊质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
未按规定召开门诊部质量与安全工作会议
缺改进工作措施及督办记录,未体现全面、全过程质量管理
1
1
3
3.制定全员培训计划。
医师每个月进行科内业务学习及理论考核一次,一季度操作考核一次
缺科室人员培训计划
缺科内业务学习、培训及考核记录
抽查考核不合格,每人次扣1分,不熟悉每人次扣0.5分
1
1
1
2
4.落实门诊管理制度及专家门诊管理制度,建立专家门诊考勤登记本,按时上报医务科
未落实门诊管理制度及专家门诊管理制度
未按时并真实上报专家考勤表
1
1
(二)
医
疗
安
全
15分
3
1.能熟练运用“诊疗指南”和“临床技术操作规范”指导临床工作。
门诊就诊病人要求认真书写门诊病历
抽查未落实“临床诊疗指南”或”临床技术操作规范”,1项扣2分
门诊病历漏写1份扣1分
2
1
5
2..医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、医疗事故相关制度与流程。
,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故立即报告医务科,并登记、讨论
①科室人员对相关制度内容不了解
②缺科室组织学习相关制度与流程记录
③医护人员不了解发生医疗纠纷及事故后报告处理程序
科室未建立医疗差错及事故登记本;医疗差错或事故漏登记
对严重医疗差错及事故未进行科内讨论
1
1
1
1
1
2
3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报,每漏报1次扣1分
1
1
5
4.履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级医师应熟悉目录内容
①科室人员对告知内容不了解,每次扣1分
②未落实告知程序,每例次扣2分
③科室未列出告知项目目录
④各项知情同意书缺项
1
2
1
1
(三)
病
历
质
量
40
分
40
门诊病历书写要求严格按照医院门诊病历书写规范进行书写
按照门诊病历评分表抽查4份病历,每份病历赋分为10分
(四)
处
方
质
量
20
分
20
1.用药的合理性与安全性,处方、医嘱要以本院规范为基础
2.抗生素应用病历中要有用药依据
3.药物不良反应要按制度规定及时上报
4.处方书写不规范,药物名称、剂量、剂型等书写不规范。
抽查10份门诊处方
抗生素应用缺乏适应症或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果支持
药物过敏无记载
未按规定做皮试
对药物不良反应和安全评估无处置意见
发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填写上报或病历中无记录
处方书写不规范每份扣1分
2
2
2
2
2
10
(五)
医
疗
核
心
制
度
15
分
1
随机提问核心制度
科室医师对核心制度不熟悉
1
5
1.首诊负责制度:
落实“首诊医师负责制”,首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者,如患者病情属他科疾患需转其他门诊,首诊医师要对患者进行耐心解释并予以安排转诊至其他门诊医师处。
抽查门诊病历及门诊日志
“首诊医师负责制”提问工作人员不熟悉
抽查转诊、复诊、收住院病人中首诊医师未完成相关门诊病历文书内容
门诊日志登记缺项1处扣1分
2
2
1
5
2.会诊制度:
要求急诊会诊10分钟内到场,常规会诊24小时内完成,会诊流程规范,会诊记录书写规范。
抽查会诊登记本
会诊登记本登记不规范
请会诊记录及会诊记录未按时书写
请会诊记录及会诊记录书写不规范
2
2
1
4
3.危重患者抢救制度:
要求科室具有危重病人抢救预案,科室医师对抢救预案熟悉。
设备药品齐全,处于备用状态
科室无危重病人抢救预案;抢救设备药品未处于应激状态
科室人员对危重病人抢救预案不熟悉
抢救记录书写不规范
2
2
1
总分100分
其他问题:
考核人员签名:
累计扣分
得分
表2、内/外科系统质量安全管理考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
(一)
质
量
管
理
12分
3
1.科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点,对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进
1
0.5
0.5
1
3
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
1
1
1
2
3.科室落实“住院医师规范化培训方案”,有记录。
医院每半年进行抽查考核1次
①缺培训记录
②抽查考核不合格,每人次扣0.5分
1
1
4
4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划,做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程
①缺全员培训计划
②科室人员对质量管理要求不熟悉
③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容
④无开展新技术新业务工作培训
⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目
1
1
0.5
0.5
0.5
0.5
(二)
医
疗
规
范
8分
5
1.有常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”,能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
患者收入住院治疗应有标准或规范
①缺“临床诊疗指南”
②未落实“临床诊疗指南”
③缺“医疗护理操作常规”
④未落实“医疗护理操作常规”
⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗护理操作常规”内容培训记录
⑥缺门诊患者收入住院标准或规范
1
1
1
1
0.5
0.5
1
2.有合理使用抗生素的规范,有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
①缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
0.5
0.5
2
3.有合理使用血液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
①缺合理使用血液与血液制品规范或医师对规范内容不了解
②无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用
0.5
0.5
1
(三)
医
疗
安
全
20分
8
1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”,制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故立即报告医务科,并登记、讨论
①科室人员对《条例》内容不了解
②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程度
④未制定“医疗差错及事故报告处理制度”
⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序
⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科,每漏报一次扣1分
⑧未登记、讨论发生的差错事故
1
0.5
1
1
1
0.5
2
1
4
2.有“普通、疑难患者诊疗方案确认流程”,患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临时改变时的决定程序”进行
①未按流程要求确认诊疗方案
②各级医师处置时间超出流程规定时限,每人次扣0.5分
③临时改变诊疗方案时未按程序要求进行
2
1
1
2
3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增加工作的危机感和机敏性
①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
②异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报,每漏报1次扣0.5分
1
1
2
4.建立“危重患者管理制度”,科室应加强对危重患者的管理及观察,进行全科讨论,对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科
①缺“危重患者管理制度
②危重患者抢救未进行全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科,每漏报一次扣0.5分
0.5
0.5
1
2
5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
①缺“新技术新业务准入管理制度”
②缺“新开展有创操作报批制度”
③科室人员对制度内容不了解或未执行,每人次扣0.5分
1
0.5
0.5
2
6.履行各项告知程序,落实诊断、治疗、操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目,科室要列出目录,各级医师应熟悉目录内容
①对告知内容不了解,每人次扣0.5分
②未落实告知程序,每例次扣0.5分
③科室未列出告知项目目录
④未维护和尊重患者的权益
0.5
0.5
0.5
0.5
(四)
病
种
质
量
控
制
30分
3
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种,重点考核:
1.诊断与鉴别诊断。
入院诊断与出院诊断相符合,有鉴别诊断内容,确定诊断者为主治医师及以上人员
①入院诊断与出院诊断不符,每例次扣0.5分
②缺鉴别诊断内容,每例次扣0.5分
③确定诊断者为非主治医师及以下人员,每例次扣0.5分
1
1
1
5
2.治疗方案的正确性。
诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定;诊疗方案中有避免并发症的内容;病程记录中有诊疗方案及实施的内容。
对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
①诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责,违背1次扣0.5分
②疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师以及以上人员制定,违背1次扣0.5分
③诊疗方案中缺避免并发症的内容
④病程记录中缺诊疗方案及实施的内容
⑤对诊疗计划变更或调整的原因与背景未进行讨论及记录
1
1
1
1
1
6
3.检查与处理的适宜性(适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)
医技科室检查项目(CT,MRI,彩超等)与诊治工作要相关。
有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治要适宜
①医技科室检查项目(CT,MRI,彩超等)与诊治工作不相关
②有创操作(介入治疗、内镜、血管造影等)项目与疾病诊治缺乏适宜性
③对检查、治疗结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查诊断结果对诊疗方案进行变更与调整
2
2
2
6
4.用药的合理性与安全性,处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础,医师、护士应知晓本科常用药物的信息(适应证、禁忌证、配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜性(剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等),抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。
细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法,避免同种重复用药,对易发生不良反应的药物,在使用前要向患者进行交待,并将相关内容记录在病历中。
如发生不良反应要按制度规定及时上报
①抗生素应用缺乏适应证或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持
②药物过敏无记载
③对药物不良反应和安全评估无处置意见
④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填表上报或病历中无记录
⑤同类药物重复应用
⑥应用与本病诊治无关的药物
⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待
1
1
0.5
0.5
1
1
1
8
5.处理急危重症患者的应急反应能力。
制定“科室处理急危重症患者的应急预案”,对预案内容进行模拟训练,要求熟练掌握、反应迅速。
有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
①缺科室处理急危重症患者应急预案
②科室中对处理急危重症患者应急预案不熟悉
③未进行模拟训练,出现应急情况忙乱无章
④缺抢救设备操作规程
⑤科室人员不能熟练操作相关抢救设备
⑥对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理
⑦缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或联系通讯工具不畅通
1
1.5
1
0.5
1
2
1
2
6.疗效与转归。
有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、病死率)。
有与院外先进水平比较的诊治项目
①缺少本科常见多发病的疗效与转归的数据资料(好转率、治愈率、死亡率)
②无与院外先进水平比较的诊治项目
1
1
(五)
医
疗
核
心
制
度
30分
8
1.三级查房制度:
严格落实查房制度,保证查房次数,查房前做好各项准备,查房时按查房规范进行,结合国内外进展,重点解决诊疗中的疑难问题,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。
注意查房礼仪,不在患者面前随意谈论其病情,以保护医密
①查房次数不足
②查房准备工作不充分
③查房形式不规范
④病历中缺三级医师查房记录或记录内容不规范
⑤查房内容未能结合本学科当前进展
⑥查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用
⑦查房过程中泄露医密,加重了患者思想负担及精神压力
1.5
1
1
1.5
1
1
1
7
2.首诊负责制度:
落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则,按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者,如患者病情属他科疾患,应介绍患者到他科就诊,在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责
①未执行“首诊医师负责制”
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象
③如属他科疾病,首诊医师未安排患者转诊,或收治非本专业患者,每人次扣1分
④对疑难病例,首诊医师未请示上级医师
⑤对病情涉及多科的患者,首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室
2
1
2
1
1
4
3.死亡病例讨论制度:
应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师及以上人员主持,并记录于病历中
①死亡病例未讨论
②讨论时间超过规定期限
③病历中缺讨论记录
2
1
1
6
4.疑难危重病例会诊讨论制度:
由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中。
会诊医师应为主治医师及以上人员(急会诊除外),在24h内完成
①未进行科内会诊或科间会诊或邀请院外专家会诊
②会诊、讨论不及时
③病历中缺会诊讨论记录
④会诊医师不具备会诊资格,每发现1人次扣1分
2
1
1
2
5
5.晨会与值班交接班制度:
医师要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向,科室要建立医师交接班记录本,每班有记录,危重患者要书面及床头双交接班
①危重患者未进行书面及床头双交接班
②未坚守工作岗位,出现脱岗
③有事外出未告知值班人员去向
④交接班本存在漏交或漏接情况
2
1
1
1
(六)
围
手
术
期
管
理
制
度
20分
5
科室应制定常规手术治疗目录,以规范医师的诊疗行为,落实“手术审查与批准制度”、“外科患者围手术期管理制度及流程规范”,加强围手术期关键环节的管理。
每个患者的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案
1.术前讨论制度:
大中型手术要进行术前讨论,重大、疑难、致残手术及新开展手术、有关领导手术要填写《手术审批报告单》报告医务科
1大中型手术未进行术前讨论
②病历中缺讨论记录
③手术治疗方案讨论不全面,未能充分预见手术中可能发生的意外情况
④重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和有关领导手术未填写《特殊手术申请报告书》报告医务科
⑤患者手术前准备不充分或必查项目未做
⑥预防性应用抗生素超出规格及时限要求
1
1
1
1
0.5
0.5
3
2.手术签字知情同意制度:
患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字,医患双方应各有二人参加。
新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字,术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签字。
签订手术麻醉同意书。
对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明,应使用能够理解的语言,对患者及家属提出的问题要予以解答
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字,每人次扣0.5分
②未履行告知义务,在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式(特殊情况除外)
③未签订手术麻醉同意书
1
1
1
4
3.手术医师分级管理制度:
科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围,明确各级医师手术权限,特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准,中等手术由主治医师批准签发手术通知单,新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①科室未制定手术医师分级管理办法及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准,医师实施超权限范围手术
④医师越权限签发手术通知单
1
1
1
1
4
4.术中管理制度:
科室要制定常规手术操作规范,术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行,落实术中查对制度,遇事要沉着、冷静。
凡手术标本都应实施病理诊断,对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断。
①科室未制定常规手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
1
1
1
1
2
5.术后管理制度:
术后要加强患者全身情况观察,对并发症要进行早期预防,做到早期发现、及时处理
①术后未及时随访
②未进行并发症的预防控制
③出现不应该发生的并发症
0.5
0.5
1
2
6.手术室出入基本标准与程序,落实病房与手术室之间检查与交接制度
①运送患者时未进行确认
②无识别标志带牌
③患者交接时无记录及签字
0.5
0.5
1
10
7.手术安全核查、风险评估制度:
手术安全核查由术者、麻醉师、护士在手术实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核对,科室应认真填写手术安全核查、手术风险评估表。
手术部位标识正确、三方核查、评估、确认后应分别签名。
①手术安全核查、风险评估表
②手术部位未标识
③手术部位标识不正确
④科室未认真执行手术安全核查、风险评估
⑤安全核查流程不正确
⑥缺三方人员签名
⑦科室人员对手术安全核查、风险评估制度不知晓
3
1
1
2
1
1
1
备注:
内科系统满分为100分,评价项目为第一项至第五项;外科系统满分为130分,评价项目为第一项至第七项。
表3、急诊科质量安全管理考核标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
(一)
质
量
管
理
26分
6
科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求,建立科室质量管理小组及制度,体现全面质量管理与持续改进
建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素,保持持续改进,以提高工作效率
要求传染病漏报率为0,急诊抢救成项率≥85%,急诊病历甲级率≥90%
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点,对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
④科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进
⑤未建立完善的管理信息系统
⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求,每项扣0.5分
1.5
0.5
0.5
1
1
1.5
5
2.每月召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全员、全过程质量管理,有记录。
每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见
①未按规定召开科室质量与安全工作会议
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④未按规定征求临床、医技科室的意见
1.5
2
1
0.5
5
3.对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训,落实“住院医师规范化培训方案”,有计划,有记录。
医院每半年抽查考核1次
①缺人员培训计划
②缺培训记录
③抽查考核不合格,每人次扣0.5分
2
2
1
10
4.制定全员质量培训计划和业务培训规划,做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务,有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目,有临床工作统计资料。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。
护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平
①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容
②员工对质量要求不熟悉
③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉
④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求,每人次扣0.5分
⑤无开展新技术新业务工作培训
⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程
⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目
⑧缺临床工作统计数据资料
1
1
1
2
1
2
1
1
(二)
医
疗
规
范
24分
8
11.有医务科(设专人)对急诊科的质量监控制度,有临床、医技科室支持制度,使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。
急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达。
应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范,留院观察病程记录每24h不得少于2次,急、危、重症患者随时记录,24h内应有上级医师查房意见
①缺医务科对急诊科的质量监控制度
②缺临床、医技科室支持制度
③未落实临床、医技科室支持制度
④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达
⑤病历书写与抢救记录,不符合规范要求
⑥无24h上级医师查房记录
1.5
1.5
2
1
1
1
8
2.有急诊工作流程,保持“绿色通道
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