临床医疗质量评价体系与考核标准.docx

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临床医疗质量评价体系与考核标准

急诊外科医疗质量评价体系与考核标准

评价指标

评价要点

评价方法

分值

一、科室管理（50分）

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

4、制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。

1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。

3、执业医师、护士无超范围执业。

4、无虚假、违法医疗广告。

5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要

求。

6、护士与床位比例符合医院规定的要求。

7、在一切医疗行为中无收受红包。

8、在一切医疗行为中无收受回扣。

1、科室制定有健全的规章制度和各级各类

员工岗位职责。

重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：

首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度、临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相

关规章制度。

重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗故事处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与

其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗

救助预案。

2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。

有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。

发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。

发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。

不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。

不符合护理部规定要求的酌情扣分。

凡出现此类情况此，当月质控考评为零。

凡出现此类情况此，当月质控考评为零。

科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。

核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。

每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。

无相应预案不得分。

无联系渠道酌情扣分。

8分

4分

7分

6分

4分

评价指标

评价要点

评价方法

分值

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。

6、学科带头人的专业技术水平领先。

1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。

1、学科带头人具备承担省级以上（含省级）

继续教育项目的能力。

2、学科带头人在本专业省级以上（含省级）

学术组织任委员以上职务。

无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。

无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。

未进行考评的不得分。

未达到规定要求的酌情扣分。

未达到规定要求的酌情扣分。

3分

4分

4分

5分

5分

二、门诊医疗质量与持续改进（100分）

1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确认能力，保证门诊诊疗质量。

2、门诊医疗文书书写规范。

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》服从门诊部统一安排。

2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。

3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。

5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。

6、副高以上职称门诊所占比例≥60%。

7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。

1、门诊病历书写规范，符合要求。

2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。

1、执行《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告及时准确并有登记。

2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。

4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。

发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

未严格执行者视其情况酌情扣分。

无监督措施不得分，监督不到位视其情况酌情扣分。

无相关预案及措施不得分。

未达到比例者不得分。

发现医师擅自离岗者不得分。

不符合书写规范酌情扣分。

不符合书写规范酌情扣分。

未及时上报疫情者不得分。

未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。

未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

未做好无菌操作，酌情扣分。

7分

10分

5分

5分

15分

5分

10分

9分

9分

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5分

5分

5分

三、急诊医疗质量与持续改进（50分）

1、依据工作量及需求，合

1、科室严格执行《急诊医疗工作管理规定》

未按规定执行者不得分，不服从急救中心

3分

评价指标

评价要点

评价方法

分值

理安排专业技术人员，提高急诊确认能力，保证急诊诊疗质量。

2、急诊医疗文书书写规范。

3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

4、急诊患者留观诊疗原则。

服从急救中心统一安排。

2、急诊医师按时上班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。

3、严格执行急诊首诊负责制。

4、对急诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。

5、专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。

6、做好急诊交接班工作，有交接班记录。

1、急诊病历书写规范，符合要求。

2、急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。

1、执行《中华人民共和国传染病防治法》疫情报告及时准确并有登记。

2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

3、在实施标准预防的基础上，根据急诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径采取相应的消毒隔离措施。

4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

1、急诊患者留观指征掌握合理。

2、制定留观患者的诊疗方案。

3、建立急诊患者留观病历，留观病历书写符合要求。

安排者视其情节轻重，酌情扣分。

发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。

未严格执行者视其情况酌情扣分。

一旦发现不合理行为，不得分。

不符合规定者不得分，未在规定时间内到达现场者视其情况酌情扣分。

无交接班记录者不得分。

不符合书写规范酌情扣分。

不符合书写规范酌情扣分。

未及时上报疫情者不得分。

未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。

未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。

未做好无菌操作，酌情扣分。

指征掌握不合理者酌情扣分。

无治疗方案者不得分。

无急诊留观病历者不得分，病历书写不符合要求者酌情扣分。

8分

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3分

5分

2分

3分

3分

4分

3分

3分

3分

2分

2分

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四、病区医疗质量与持续改进（250分）

1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。

2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。

1、病区执行三级医师负责制度。

2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。

3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置，确定初步诊疗方案，并立即执行。

1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。

2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。

3、在72小时内不能确认的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。

未执行三级医师负责制度不得分。

未在规定时间内执行的酌情扣分。

未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

未按规定执行的不得分。

未成立抢救小组的不得分。

未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。

科室未进行疑难病例讨论的不得分。

10分

10分

10分

20分

20分

20分

评价指标

评价要点

评价方法

分值

3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。

4、严格执行《病历书写基

4、急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。

1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。

2、执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。

①交接班制度：

实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。

危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。

②查房制度：

入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。

副主任以上职称医师每周至少查房1次。

住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。

③疑难病例讨论制度：

对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

④术前讨论制度：

择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。

⑤手术分级制度：

病房严格执行各级医师手术分级制度管理。

⑥会诊制度：

急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。

⑦转科、转院制度：

需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。

⑧临床用血制度：

严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。

⑨死亡病例讨论制度：

对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

1、严格执行病历的时效性。

应及时完成病历

未按规定执行的不得分。

无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。

未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行的该项不得分。

对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。

未在规定时间内完成在相应记录的，视其

15分

20分

30分

20分

评价指标

评价要点

评价方法

分值

本规范》。

5、加强医患沟通，维护患者权益。

书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。

24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。

住院病程满一月需进行阶段小结。

2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。

严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。

3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。

1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。

2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。

情节轻重酌情扣分。

一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。

出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。

无相关记录者不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。

30分

15分

15分

15分

五、护理质量与持续改进（200分）

1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。

2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。

1、病房环境整洁、安全、秩序良好。

2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。

3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。

4、物品放置规范，标识、标牌醒目。

5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。

1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。

2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。

5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量

病房环境不整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。

不符合要求各扣1分。

无工作记录及总结各2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。

物品放置不规范扣1分；物品放置与标识不符扣1会；标识不清扣0.5分。

病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。

未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。

现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。

现场查看，落实有缺陷各扣1分。

现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。

现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1

2分

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8分

4分

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6分

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8分

评价指标

评价要点

评价方法

分值

3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。

根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。

5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。

标准落实到位。

1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。

2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。

1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。

2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。

3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。

4、床单整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。

5、病人着装整洁，“三短六洁”落实到位。

6、各种管道清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。

7、护理人员了解病人病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采集各种标本。

8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。

9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。

10、各种特殊检查的护理措施到位。

11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。

1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。

2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。

3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。

4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。

分。

科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。

现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。

未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5～1分。

抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣0.5～1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。

抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。

抽查3名患者，一项未达到规定要求扣1分。

抽查3名患者，一项未达到规定要求扣1分。

管道护理未落实扣0.5分；未标识扣0.5分；未达到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。

抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。

抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。

抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。

未达到规定要求的每人扣1分。

无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。

未达到规定要求的每一项各1分。

未达到规定要求的每一项各1分。

急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。

抽查3名护士，未达到要求各扣1分。

12分

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6分

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评价指标

评价要点

评价方法

分值

6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。

7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。

8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。

1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。

2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。

3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。

4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理、交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。

5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。

6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。

7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。

1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。

2、体温单填写规范，记录完整。

3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。

4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。

1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。

2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。

3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。

4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。

5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。

6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。

7、用后物品处理规范。

8、垃圾分类存放、锐器有专用容器收集，处理及时。

无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。

无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。

抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。

未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。

药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。

对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。

执行有缺陷的每项扣1分。

一项不符合要求扣1分。

体温单填写不全每一项扣0.5分。

医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对扣1分。

一项不符合要求扣0.5分。

抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。

执行有缺陷发现一次扣1分。

洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。

监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。

无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。

消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。

用后物品处理不规范扣1分。

垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。

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评价指标

评价要点

评价方法

分值

六、患者服务与持续改进（50分）

1、医疗服务的可及性与连贯性。

2、维护患者的合法权益。

3、患者投诉与纠纷处理。

4、患者及其家属教育与沟通。

5、就诊环境管理。

6、患者评估。

1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。

3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。

1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。

2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。

3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。

1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。

1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及维护患者和家属权利。

2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。

1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

2、保护患者的隐私。

1、科室负责对患者进行病情评估管理。

2、患者评估的结果应在住院病历中记录，用于指导对患者的诊疗活动。

服务流程秩序混乱不得分。

未垵要求执行不得分。

未垵要求执行不得分。

不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。

无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。

泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。

科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。

不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分