佛山市交通运输工程安全监管表附件15表格1.docx

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佛山市交通运输工程安全监管表附件15表格1

附件1

佛山市交通运输工程施工安全监管备案表

工程名称

佛山市乐从至龙江公路主干线工程

合同段

二

工程地点

顺德区乐从镇

建设单位

单位名称

佛山市顺德区工程建设中心

法人

李瑞耀

通讯地址

广东省佛山市顺德区行政服务中心西座四楼

项目

负责人

姓名

高景明

联系电话

邮编

电话

建设单位申报意见

禅城区交通运输局：

   佛山市乐从至龙江公路主干线工程工程项目已完成各项开工准备工作，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》和《佛山市交通运输工程施工安全监管规定》的规定，现提交该工程安全生产概况和有关资料，办理施工安全监管备案手续，请予以办理。

建设单位（公章）：

年月日

附表：

1、施工安全监管备案资料审核意见书

2、工程基本情况一览表

3、建设单位安全组织机构情况表

4、监理单位安全组织机构情况表

5、施工单位安全组织机构情况表

6、交通运输工程危险性较大分部分项工程清单表

7、交通运输工程重大危险源清单表

8、佛山市交通运输工程项目安全责任承诺书

9、施工现场安全生产条件检查表

附表1-1：

工程施工安全监管备案资料审核意见书

序号

资料名称

核查情况

1

初步设计、施工图设计等基建程序批复文件

□√有□无□齐全□不齐全

2

设计图纸、主要地质、水文勘察资料

□√有□无

3

施工图文件

□√有□无

4

★安全预评价意见、安全风险评估报告（若有，须提交）

□√有□无□齐全□不齐全

5

★施工单位安全生产许可证复印件（须提交）

□√有□无

6

★施工及监理单位安全生产合同复印件（须提交）

□√有□无□齐全□不齐全

7

★建设项目基本情况，建设、监理、施工单位安全组织机构情况表（附表2～5，须提交）

□√有□无□齐全□不齐全

8

★消防交警部门安全生产审查意见书（若有，须提交）

□√有□无

9

建设单位安全生产管理制度、安全生产台账管理制度和安全生产费用管理制度

□√有□无□齐全□不齐全

10

设计、监理、施工等合同文件及资质证书

□√有□无□齐全□不齐全

11

监理单位安全监理工程师监理资格证书和安全生产考核合格证书

□√有□无

12

施工单位主要人员安全生产考核合格证（项目经理、项目副经理、总工程师、专职安全员）

□√有□无□齐全□不齐全

13

特种作业人员登记情况

□√有□无

14

★交通运输工程危险性较大分部分项工程清单表（附表6，须提交）

□√有□无

15

★交通运输工程重大危险源清单表（附表7，须提交）

□√有□无

16

★各参建单位安全责任承诺书表（附表8，须提交）

□√有□无□齐全□不齐全

17

监理安全实施细则、监理规划

□√有□无□符合要求□不符合要求

18

★安全监督部门提出的其他有关文件和资料（须提交）

□√有□无□符合要求□不符合要求

建设单位审核意见

建设单位（公章）：

年月日

备注

1、标注“★”为必须提交资料，其余资料备查。

2、该意见书由建设单位进行施工安全行业监管备案时提交备案机关，表列资料由建设单位形成专卷安全生产备案资料。

附表1-2

工程基本情况一览表

第页共页

项目名称

佛山市乐从至龙江公路主干线工程　

建设单位

佛山市顺德区工程建设中心

建设单位法人代表

　李瑞耀

电话

办公室电话

邮编及地址

广东省佛山市顺德区行政服务中心西座四楼

工程概况

应写明以下内容：

1、建设规模、主要建设内容

2、工程起止地点、里程

3、工程设计标准

4、工程开工时间、计划完工时间

标段

施工单位名称

起止桩号

中标价

项目经理

电话

中交第二公路工程局有限公司

K2+160.000~K5+600.000

元

张砚军

监理单位

起止桩号

负责人

电话

备注

勘察单位

负责人

备注

设计单位

负责人

备注

施工图审查单位

负责人

备注

检测单位

负责人

备注

填报人：

负责人：

填表日期：

年月日（公章）

附表1-3

工程建设单位安全组织机构情况表

第页共页

项目名称佛山市乐从至龙江公路主干线工程

建设单位中交第二公路工程局有限公司

姓名

担任职务

办公室电话

手机

备注（安全职责范围）

法人代表

分管安全负责人

安全部部长

······

安全管理人员

······

安全组织机构框图

填报人：

建设单位负责人：

填表日期：

年月日（公章）

附表1-4

工程监理机构安全组织机构情况表

第页共页

监理标段：

监理单位：

办公室电话：

邮编及地址：

本项目监理内容及范围：

序号

姓名

性别

年龄

监理证编号

安全生产考核

合格证编号

监理岗位

（安全职责范围）

备注

安全组织机构框图

填报：

复核：

监理机构负责人：

填表时间：

年月日（公章）

注：

实行二级监理机构的，应分别填写此表。

附表1-5

合同段施工单位安全组织机构情况表

第页共页

项目名称

佛山市乐从至龙江公路主干线工程

施工单位

中交第二公路工程局有限公司

安全生产许可证号

（粤）JI安许证字[2010]延

合同价（万元）

27006.0020

承担的施工内容：

包括道路、桥梁、涵洞、排水（雨水、污水）、照明、绿化、交通工程等

主要人员到位情况

担任职务

姓名

性别

年龄

职称

安全生产考核合格证书编号（B类、C类）

是否外聘

项目经理

张砚军

男

42

高工　

　B类

否

副经理

陈彦平

男

33

　高工

　c类

否

······

总工

李伟山

男

46

　高工

　B类

否

专职安全员

李德煊

男

40

　工程师

　C类

否

······

其他成员

······

安全组织机构框图

填报：

复核：

项目经理：

填表日期：

年月日（公章）

注：

若有分包，应按总承包和分包单位分别填写。

附表1-6

绿景西路（佛山大道至雾岗路）工程危险性较大分部分项工程清单表

项目名称（公章）：

绿景西路（佛山大道至雾岗路）工程填表日期：

合同段

施工单位名称（公章）

项目经理

项目安全

负责人

联系电话

中交第二公路工程局有限公司

张砚军

李德煊

序号

危险性较大工程名称

危险

等级

工程主要参数、危险因素分析

工程

施工计划

安全专项方案是否论证审批

备注

1

高处坠落

Ⅰ

桥梁墩台、上部施工，支架、脚手架安拆，夜间施工（照明不良）

有

2

起重伤害

Ⅰ

混凝土灌注，模板搬运、安装、拆除，施工平台、脚手架、架桥机安拆

有

3

坍塌

Ⅰ

支架式砼现浇作业、基坑开挖、材料堆放

有

4

火灾

Ⅴ

气割、柴油罐、乙炔库房、配电室、变压器、发电机房、办公室、宿舍、食堂

有

建设单位负责人：

总监：

填表人：

（公章）（公章）

注：

本表由建设单位报送监管部门。

附表1-7

绿景西路（佛山大道至雾岗路）工程重大危险源清单表

建设单位

（公章）

项目负责人

施工单位

中交第二公路工程局有限公司（公章）

项目经理

张砚军

监理单位

（公章）

总监

序号

重大

危险源

类别

可能造成的

危害

监控措施

责任部门

相关部门

及责任人

时间

后果

1

高处坠落

墩柱.盖梁模板安拆箱梁支架.脚手架.门洞等上部结构临边施工

严重

1、搭设牢固操作平台；2、设置符合安全防护栏；3、配备足够防护用品；4、7级以上大风禁止高处作业；5、加强安全思想教育。

张砚军

李德煊

冯克俭

2

起重伤害

模板.钢支架吊装预制梁吊装各种设备设施材料吊装

严重

1、严禁无证操作，对操作人员进行有针对性培训交底；2、编制钢箱梁等到大吨位吊装施工方案；3、对起重设备进行检查验收；4、严格按起重吊装安全操作规程进行操作；

5、6级大风禁止吊装作业；

李伟山

李德煊

陈彦平

3

坍塌

支架现浇作业

严重

1、编制施工方案，经审批后严格按方案施工；2、施工平台搭设牢固，经验收合格后方可使用；3、现浇施工基础夯实并浇注垫层，支架材料必须符合国家标准；4、严格按深基坑施工方案开挖。

田卫国

李德煊

曹广算

4

火灾

仓库.油库.宿舍.食堂配电房.临电线路.配电线路

严重

1、火灾危险场所严禁吸烟和动火并设置警示牌和足够消防设备；2、易燃物品单独存放，专人看管；3、加强员工防火知识教育，危险场所动火须经审批并专人监护；4、经常性对危险场所进行检查，发现隐患立即整改。

李伟山

李德煊

陈彦平

5

触电

配电作业.电器设备操作雷击

一般

1、编制临电施组设计并对系统供电验收合格后方可使用；2、严禁无证接线，破损电线必须及时更换；3、对电工材料检验合格后方可使用；4、高压线下作业设专人监护，110-500KV保持在5-9米以外距离；5、对电器设备操作人员进行岗前培训；6、设置危险警示牌，雷电天气禁止作业。

张砚军

李德煊

冯克俭

6

7

备注：

本表报送监管部门。

附表1-8

佛山市交通运输工程项目安全责任承诺书

单位名称：

                   工作性质：

工程项目名称

佛山市乐从至龙江公路主干线工程

合同段

二 

建设规模

（承揽内容）

包括道路、桥梁、涵洞、排水（雨水、污水）、照明、绿化、交通工程等 

合同价

（万元）

27006.0020

单位责任人

项目责任人

 张砚军

项目责任人承诺

本人郑重承诺：

在本建设项目施工过程中，我将严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《佛山市交通运输工程施工安全监管规定》等法律、法规和规章，对工程安全进行管理。

认真履行项目责任人的安全职责，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。

单位：

（公章）            姓名：

（签字）

联系电话：

       日期：

  年  月  

注：

本表由建设、勘察、设计、施工图审查、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；工作性质栏是指建设、勘察、设计、施工图审查、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。

附表1-9

交通运输工程施工现场安全生产条件检查表

项目名称

佛山市乐从至龙江主干线工程工程

合同段

二

施工单位

中交第二公路工程局有限公司

合同价

27006.0020万元

检查内容

监理检查结论

建设单位检查结论

安全生产责任制度及安全生产保证体系

施工组织设计中的安全保证措施情况

项目经理、副经理、技术负责人及专职安全员的配备情况和安全合格证书持有情况

特种作业人员持证情况

特种设备验收及登记情况

危险性较大分部、分项工程安全技术措施制定情况

机械设备、设施和产品是否具有生产（制造）许可证、产品合格证及检测合格证明

安全生产经费使用计划及保证措施

劳保用品、安全设施配备

意外伤害保险凭证

施工现场布置及安全警示牌、公告牌设置

安全教育及培训情况

重大危险源检测、评估、监控情况

现场安全

应对措施

高空作业

水上作业

现场用电

施工机具

特殊工艺、非常规施工等

施现场使用的装配式活动房屋是否具有生产（制造）许可证、产品合格证

地质灾害及其它自然灾害防治预案

安全生产事故应急预案及救援人员、器材的配备

施工驻地是否设在泥石流、滑坡体或洪水下位等危险区域

监理单位意见：

监理单位检查人员：

监理单位安全生产负责人：

年月日（公章）

建设单位意见：

建设单位检查人员：

建设单位安全生产负责人：

年月日（公章）

注：

本表中的某些项目可能因进度而有所变化的，应在备注中说明原因、今后的计划等情况。

附件2

佛山市乐从至龙江主干线工程工程工程施工安全监管备案告知书

佛山市顺德区工程建设中心：

根据《佛山市交通运输工程施工安全监管规定》的相关要求，你单位于年月日向（备案机构名称）呈报的xxxxxxx工程xxxx合同段施工安全监管备案资料（含补充资料）已收悉。

经核查所报的资料符合相关要求（备案号：

FS**-年份-自然数）。

备案机构：

（公章）

年  月  日

**为各区拼音缩写（禅城、新城、南海、顺德、三水、高明分别为CC、XC、NH、SD、SS、GM）。

附件3

佛山市交通运输工程危险性较大的分部分项工程

安全专项施工方案备案登记表

登记日期：

年月日

工程名称

佛山市乐从至龙江主干线工程工程

分部分项工程

建设单位

佛山市顺德区工程建设中心

施工中标单位

中交第二公路工程局有限公司

勘察单位

设计单位

铁道第四勘察设计院

监理单位

中国公路工程咨询集团有限公司

第三方监测（控）单位

工程质量

监督机构

佛山市交通工程质量监督站

施工安全备案（注册）机构

资料备案情况

序号

应提交备案的资料

是/否

备注

一

专项方案

专项方案是否经相关单位和人员审核、签字、盖章

二

专家论证情况

专家论证审查表是否齐全、完整

专家论证初审意见表是否齐全、完整

相关单位和人员是否核查专家论证意见落实情况

施工单位

备案人签名

监督（管）机构

登记人签名

附件4编号：

交通运输工程大型施工设备使用告知单

（区交通运输工程施工安全监督机构）：

我单位的　架桥机1　台，经验收合格，现申请办理使用告知手续。

我单位对提供材料的真实性负责

施工单位：

　中交第二公路工程局有限公司　　（盖章）2013年　10月　7　日

工程名称

佛山市乐从至龙江公路主干线工程

设备名称

架桥机

使用地点

桥梁工程

设备编号

项目负责人

张砚军

联系电话

维保负责人

李德煊

安装单位名称

\

租赁单位名称

\

安全检验合格证编号

BQJ_X

监理单位意见：

监理单位：

（盖章）

年月日

建设单位意见：

建设单位：

（盖章）

年月日

区安监机构：

签收人：

年月日

说明：

1、在设备验收合格后30日内，施工单位填写本表并经监理、建设单位审查核实后，向安监机构申请办理告知手续；

2、本表一式四份，安监机构、建设单位、施工单位、监理单位各一份；

3、办理手续时随本表提交的资料详见附表4-1。

附表4-1

大型施工设备使用告知资料审核单

序号

办理手续应提交的资料

监理核查意见

业主核查意见

1

交通运输工程大型施工设备检查记录表

2

交通运输工程大型施工设备验收单

3

设备安装单位专业承包企业资质证书复印件1份

4

设备安装合同副本1份；属租赁使用的施工机械设备，应同时提供租赁合同副本1份。

5

设备专项安装施工方案监理审批表1份

6

对安装、拆卸操作人员和使用作业人员进行安全技术交底的书面资料各1份

7

特种设备检验检测机构出具的《特种设备使用登记证》、《检验检测报告》、《检验合格证》（办理手续时带原件，核对后归还。

）

8

特种作业人员操作资格证书复印件1份

9

施工单位关于本工程项目该特种设备的使用管理制度1份

10

专项生产安全事故应急救援预案监理审批表1份

11

设备的整体外观照片一张

备注：

附表4-2

交通运输工程大型施工设备检查记录表

工程名称：

佛山市乐从至龙江公路主干线工程编号：

监理单位：

中国公路工程咨询集团有限公司监理合同段：

施工单位：

中交第二公路工程局有限公司合同段：

设备名称

架桥机

规格型号

LBQJ160-40A3

设备编号

进场日期

2013.6.10

使用地点

桥梁工程

出租单位

\

安装单位

\

检查内容

施工自查情况描述

监理核查情况

设备生产许可证、产品合格证

合格

设备检测及登记情况

合格

设备安装安全专项施工方案

完善

设备设计计算（验算）书

合格

设备安全技术档案

合格

特种作业人员持证上岗情况

合格

安全技术交底落实情况

合格

其它安全保证措施情况

合格

设备试运转情况

合格

施工单位检查意见：

专职安全员：

日期：

项目经理：

日期：

监理单位检查意见：

安全专监：

日期：

总监：

日期：

注：

设备进场后，施工、监理单位应及时组织检查及核查。

附表4-3

交通运输工程大型施工设备验收单

工程名称：

佛山市乐从至龙江公路主干线工程验收单编号：

施工单位：

中交第二公路工程局有限公司合同段：

设备名称

架桥机

规格型号

LBQJ160-40A3

制造厂家

郑州力博桥梁机械制造有限公司

设备编号

出租单位

\

设备来源

□自有□租赁

检测单位

\

使用地点

桥梁工程

安装单位

\

验收日期

设备安装情况：

安装单位代表：

设备检测及登记情况：

专职安全员：

验收意见及结论：

验收负责人：

监理单位检查意见：

安全专监：

建设单位意见：

安管人员：

附

1、□设备生产许可证、产品合格证复印件2、□检测单位检测报告

3、□安装单位资质证书复印件4、□特种设备使用登记证

5、□参加设备验收的各相关单位人员名单

注：

1、施工单位不得自行安装施工起重设备；

2、施工单位在设备投入使用前，应组织有关单位进行联合验收，验收合格的方可使用。

附件5

交通建设工程安全生产情况月报表

有效期截至：

年月日

安全生产总体评价

工程形象进度

本月及下月主要施工内容

开展安全生产检查情况及存在的主要安全问题或安全隐患

危险性较大分项分

部工程论证、实施情况

“平安工地”达标

考核开展情况

安全经费的投入

使用情况

安全生产事故情况（包括事故基本情况、原因分析、处治措施等）

建设单位负责人：

年月日

注：

本表由建设单位每月25日前报送区安监机构。