新开办药店药品经营许可证申请表+职能框架图全套.docx
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新开办药店药品经营许可证申请表+职能框架图全套.docx
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新开办药店药品经营许可证申请表+职能框架图全套
流水号:
受理时间:
药品经营许可证申请表
企业名称:
申请人:
所属行政区:
联系:
申请日期:
年月日
市食品药品监督管理局制
承诺
本企业承诺:
1、本企业对提交材料及填写容的合法性、真实性、有效性负责;
2、本企业将严格依照《中华人民国行政许可法》、《中华人民国药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规》等法律、法规和规章行事;
3、若有违反,承担一切法律责任。
企业法定代表人(负责人)(签名):
日期:
年月日
填表说明
一、本表一式两份,申请封面和1—2页由申请人填写。
二、表格中有小方格“□”的,在选择经营类别、经营围处打“√”。
如经营处方药□。
三、申请表中所提及的“面积”,均指实际使用面积。
四、申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。
五、申请人是企业法人单位的,在申请表封面须加盖单位公章。
六、申请人提交的文件、证件应当整洁,不得涂改。
药品零售企业人员情况
企业负责人
质量负责人
西药处方审核员
中药处方审核员
姓名
姓名
姓名
姓名
学历/职称
学历/职称
学历/职称
学历/职称
药品零售企业的基本情况
企业名称
注册地址
仓库地址
经济性质
投资总额
万元
隶属单位
法定代表人
职称
学历
企业负责人
职称
学历
质量负责人
职称
学历
经营类别
处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营围
中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□
营业场所面积
营业用面积平方米;仓库面积平方米。
设施
设备
序号
名称
数量
序号
名称
数量
从业
人员
情况
总数:
人,其中药学技术人员人,执业药师人。
序号
XX
学历
专业
技术职称
专业职务或岗位
药品零售企业验收意见表
旗县区局初验审核意见
经现场验收该企业营业面积M2,仓库面积M2,按照旗县以(上、下)申办标准,符合规定,同意开办。
经办人:
负责人:
年月日(盖章)
核
准
事
项
容
企业名称
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
经济性质
隶属单位
经营类别
处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□
经营围
中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品(疫苗除外)□
许可证编号
证书有效期
年月日---年月日
市局验收情况
验收时间
验收组成员(签字)
验收结论
年月日
组长
组员
组员
公告
情况
公告时间
公告形式
公告结果
自:
年月日
至:
年月日
市局公示
药品零售企业审核意见表
市
局
审
核
意
见
审核人意见
审核人:
年月日
科长审核意见
负责人:
年月日
会议审查情况
会议时间:
结论:
分管局长审批意见
分管局长(签字):
年月日(公章)
新开办零售药店所需提交申报材料
申报材料一律使用A4纸加封面,可用装订的透明塑料封皮按顺序装订成册,一式二份,装档案盒。
提交材料容主要包括:
1、《药品经营许可证申请表》,并在填表说明下方粘贴企业负责人、质量负责人、中、西药处方审核员的近期一寸彩色免冠相片各一,并标明、技术职称;
2、当地工商行政管理部门预先核准的拟办企业名称证明文件复印件;
3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、处方审核员的、学历、从业资格或职称证明原件、复印件以及个人专业工作简历,质量负责人、处方审核员不兼职证明、聘用合同、任职文件。
4、企业从业人员上岗证、健康证复印件;
5、拟办企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人所在地出具的无违反《药品管理法》第76、83条行为的证明;
6、拟办企业的营业场所、仓储设施的地理位置图和布局示意图;
7、药品经营人员职责及企业质量管理制度目录;
8、企业质量管理组织机构框架图;
9、经营场所(营业、办公、仓库、辅助用房)的房屋产权证明或租赁合同;
10、验收自查总结(容包括企业基本情况、管理职责、制定制度、人员培训、设施设备等);
11、申办人提供材料真实性的自我保证声明;
12、旗县区局筹建函原件。
质量管理人员的设立及任职文件
药店(20)号
文件名称:
质量管理人员的设立任命及其职能
编号:
起草人:
批准人:
执行日期:
起草日期:
批准日期:
版本号:
变更日期:
变更原因:
为强化药店药品质量管理工作的组织、领导,经药店经理决定,从发文之日起,任命为药店质量管理员,具体负责药店质量管理工作,对药店经营药品的质量具有一票否决权。
并监督实施采购合同质量条款,规软件,接受药店部质量技术问题的咨询。
专职质量管理职责:
(1)负责贯彻执行国家有关药品质量管理的法律、法规和行政规章。
包括:
①组织学习国家有关药品质量管理法律、法规和行政法规。
②宣传、贯彻、执行国家有关药品的购进、验收、储存与养护中严格按药品的有关法律、法规办事。
(2)负责起草、编制企业药品质量管理制度,并指导、督促
处方审核人员的设立及任职文件
药店(20)号
文件名称:
处方审核员设立及任命
编号:
起草人:
批准人:
执行日期:
起草日期:
批准日期:
版本号:
变更日期:
变更原因:
经药店领导研究决定,从发文之日起,设立处方审核员一职,具体负责药店的处方审核工作,其操作和行为严格按照药店制定的“业务和管理岗位质量责任”——处方审核员责任执行。
同时任命为处方审核员。
年月日
市九原区永健大药房企业组织机构及质量管理机构职能框图
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 开办 药店 药品 经营 许可证 申请表 职能 框架 全套