昭通市工伤职工医疗及辅助器具配置定稿.docx
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昭通市工伤职工医疗及辅助器具配置定稿
昭通市工伤职工医疗及辅助器具配置
管理办法
第一章总则
第一条为加强和规范工伤医疗、辅助器具配置管理,根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔2007〕7号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。
第二条本办法适用于参加我市工伤保险的用人单位、工伤职工、工伤保险经办机构、工伤保险定点协议医疗机构和辅助器具配置机构。
第三条参加我市工伤保险的工伤职工工伤医疗、旧伤复发治疗、配置辅助器具,实行工伤保险定点协议医疗和定点协议配置辅助器具管理。
第二章工伤保险定点协议医疗机构管理
第四条工伤保险定点协议医疗机构应具备以下条件:
(一)经卫生及中医药行政管理部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政管理部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;
(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;
(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)遵守国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;
(五)遵守工伤保险有关法律、法规、政策规定;
(六)符合昭通市工伤保险医疗机构区域设置规划。
第五条申请工伤保险定点协议医疗机构应提供以下材料:
(一)昭通市工伤保险定点协议医疗机构申请书;
(二)昭通市工伤保险定点协议医疗机构申请表;
(三)医疗机构执业许可证副本复印件;
(四)大型医疗仪器设备清单及许可证;
(五)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、每诊疗人次平均医疗费、住院人数、出院者平均住院日、每一出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等);
(六)符合医疗服务机构评审标准的证明材料;
(七)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(八)市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
第六条工伤保险定点协议医疗机构办理程序:
(一)符合工伤保险定点协议医疗机构条件,并愿意承担工伤医疗服务的,可向县(区)人力资源和社会保障行政部门提出书面申请,县(区)人力资源和社会保障行政部门按照本办法第四条、第五条有关规定收集相关资料、初审后上报市人力资源和社会保障行政部门进行审核。
(二)市人力资源和社会保障行政部门组织评审,评审通过后,在市人力资源和社会保障局网公布工伤保险定点协议医疗机构名单,并颁发资格证书,授予标牌。
(三)医疗机构取得工伤保险定点协议医疗机构资格后,应在15日内与参保地工伤保险经办机构签订《昭通市工伤保险定点协议医疗机构服务协议书》(一式四份),明确双方的责任、权利和义务,并上报市工伤保险行政管理机构和市工伤保险经办机构备案。
《昭通市工伤保险定点协议医疗机构服务协议书》全市统一样式,由市人力资源和社会保障行政部门提供。
第七条工伤保险定点协议医疗机构应当配备管理人员,积极配合人力资源和社会保障行政部门和工伤保险经办机构的管理。
积极配合工伤保险经办机构做好工伤医疗费用审核等工作,如实提供医药发票、病历、处方、结算清单和诊断证明书等相关材料。
第八条工伤保险定点协议医疗机构应当严格执行国家、云南省工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准。
超出国家、云南省工伤保险药品目录、诊疗项目目录范围和住院服务标准的,工伤保险基金不予支付。
第三章工伤治疗管理
第九条工伤职工医疗费实行用人单位垫付或者工伤保险定点协议医疗机构自愿垫付的方式。
工伤医疗费实行用人单位垫付的,由用人单位凭《工伤认定决定书》及医药发票原件、病历、处方、结算清单和诊断证明书等相关材料与工伤保险经办机构结算。
工伤保险定点协议医疗机构自愿垫付工伤医疗费的,应当在收到工伤职工之日起24小时(节假日顺延)内向参保地工伤保险经办机构申报备案,否则,其工伤医疗费工伤保险基金不予支付。
医疗终结后,工伤保险定点医疗机构凭《工伤认定决定书》及医疗发票原件、工伤职工病历、处方、结算清单和诊断证明书等相关材料与工伤保险经办机构结算。
第十条职工在市内发生工伤或者旧伤复发,应当在市人力资源和社会保障行政部门确定的昭通市工伤保险定点协议医疗机构治疗,否则,其工伤医疗费工伤保险基金不予支付(按规定转院的除外)。
长期驻外和因工出差的职工在市外发生工伤或旧伤复发,可在当地医疗机构抢救、治疗,应当优先选择当地工伤保险定点协议医疗机构治疗,工伤职工或亲属应当及时向用人单位报告,用人单位应当自事故发生7日内报参保地工伤保险经办机构备案。
待伤情稳定后,应当转入昭通市工伤保险定点协议医疗机构治疗,否则,其工伤医疗费工伤保险基金不予支付。
第十一条职工发生工伤,情况紧急时可在就近卫生所、卫生室抢救,所在用人单位应当自事故发生的24小时内(节假日顺延)报参保地人力资源和社会保障行政部门和工伤保险经办机构备案。
待伤情稳定后,应及时将受伤职工转入昭通市工伤保险定点协议医疗机构治疗,否则,其工伤医疗费工伤保险基金不予支付。
第十二条职工发生工伤,用人单位应当在自事故发生之日起7日内将工伤职工首诊、转诊情况报参保地工伤保险经办机构备案,否则其工伤医疗费工伤保险基金不予支付。
第十三条工伤职工因伤情需转诊、转院治疗的,由工伤保险定点协议医疗机构提出建议并填写《昭通市工伤职工转诊、转院治疗建议书》(一式四份),由用人单位在7日内报参保地工伤保险经办机构同意,方可转诊、转院治疗,自行转诊、转院治疗的,其工伤医疗费、伙食补助费、交通费、食宿费工伤保险基金不予支付。
工伤职工转诊、转院治疗,应当转到昭通市工伤保险定点协议医疗机构或者市外当地人力资源和社会保障行政部门确定的三级(含三级)以上工伤保险定点协议医院医治,否则,其工伤医疗费、伙食补助费、交通费、食宿费工伤保险基金不予支付。
第十四条工伤职工因伤情需要带药出院治疗的,所带药量不得超过7日用药量,超量部分工伤保险基金不予支付。
第十五条工伤职工在治疗工伤期间同时治疗非工伤疾病所发生的医疗费用不列入工伤保险基金支付范围。
治疗期间发生医疗事故的,按照《医疗事故处理条例》等有关规定处理。
第十六条工伤职工有下列情况之一的,用人单位应填写《昭通市工伤职工继续住院治疗申请表》,到参保地工伤保险经办机构办理确认手续;否则,工伤保险基金不予支付相关费用:
(一)连续住院治疗时间超过3个月以上的;
(二)工伤部位旧伤复发需住院治疗的。
第十七条工伤保险定点协议医疗机构认为工伤职工符合出院条件,应出具《昭通市工伤职工出院告知书》并及时办理出院手续,同时分别通知工伤职工所在单位、工伤职工本人及工伤保险经办机构。
自《昭通市工伤职工出院告知书》明确出院之日的次日起发生的费用,工伤保险基金不予支付。
第十八条工伤职工因办理劳动能力鉴定,需进行医疗检查诊断的,应到工伤保险定点协议医疗机构检查诊断,工伤保险定点协议医疗机构应当积极配合,为劳动能力鉴定提供依据。
第四章辅助器具定点协议配置机构管理
第十九条辅助器具定点协议配置机构应当具备以下条件:
(一)依法登记注册的辅助器具配置机构;
(二)遵守国家有关工伤保险服务管理的法律、法规和标准,有健全的服务管理制度及售后服务系统;
(三)严格执行国家和省、市物价部门规定的辅助器具配置价格标准,执行《云南省工伤职工配置辅助器具报销及管理规定》;
(四)拥有配置辅助器具所必须的医疗康复功能训练人员及从事辅助器具生产装备的专业技术人员;
(五)具备生产(装配)假肢、矫形器等辅助器具所必要的专用设备;
(六)具备独立的接待室及辅助器具制作室、假肢功能训练室,使用面积不少于120平方米。
第二十条申请辅助器具定点协议配置机构应当提供以下材料:
(一)昭通市工伤保险定点辅助器具配置机构申请书;
(二)昭通市工伤保险定点辅助器具配置机构申请表;
(三)《营业执照》副本复印件;
(四)拥有配置辅助器具专业技术人员名单及相关执业资格证书;
(五)生产装配假肢、矫形器等配置辅助器专用设备清单;
(六)上年度辅助器具配置情况;
(七)市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
第二十一条申请工伤保险辅助器具定点协议配置机构办理程序:
工伤保险辅助器具定点协议配置机构由市工伤保险经办机构签订服务协议,统一管理,统一支付配置费用。
(一)符合以上条件的辅助器具配置机构,并愿意向工伤职工提供及时、便捷、优质的辅助器具配置等服务,可向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请,经审核确认后,颁发昭通市工伤保险定点辅助器具配置机构资格证书和标牌,并通过市人力资源和社会保障局网向社会公布。
(二)取得工伤保险辅助器具定点协议配置机构资格后,应当在15日内与市工伤保险经办机构签订《昭通市工伤保险定点辅助器具配置机构服务协议书》,明确双方的责任、权利和义务:
第五章工伤保险辅助器具配置管理
第二十二条我市参加工伤保险的工伤职工需配置辅助器具的,经市劳动能力鉴定委员会确认,市工伤保险经办机构同意后,应到工伤保险定点辅助器具配置机构进行配置。
否则,工伤保险基金不予支付相关费用。
第二十三条配置辅助器具应当向市劳动能力鉴定委员会申请确认,并提交以下材料:
(一)昭通市工伤职工辅助器具配置申请表,一式四份;
(二)工伤认定决定书和劳动能力鉴定结论复印件;
(三)工伤职工原始病历及复印件;
(四)工伤职工近期检查病历及复印件;
(五)身份证复印件或者其他身份证明材料;
(六)近期一寸照片4张。
第二十四条工伤职工辅助器配置费由工伤保险定点辅助器配置机构垫付,每季度与市工伤保险经办机构结算。
结算时,工伤保险定点辅助器配置机构提供以下材料:
(一)昭通市工伤职工辅助器具配置申请表;
(二)昭通市工伤职工辅助器具配置费用审核支付表;
(三)昭通市工伤职工辅助器具配置意见书(粘贴工伤职工配置前后相片各一张);
(四)工伤认定决定书和劳动能力鉴定结论复印件;
(五)辅助器具配置原始发票及配置清单;
(六)身份证复印件或者其他身份证明材料。
第二十五条工伤保险定点辅助器具配置机构应严格按照《云南省工伤职工配置辅助器具报销及管理规定》配置项目及费用限额为工伤职工配置辅助器具。
超限额部分,工伤基金不予支付。
第六章监督管理
第二十六条每年市人力资源和社会保障行政部门对工伤保险定点协议医疗机构及定点辅助器具配置机构执行政策、落实协议情况进行年审;未按规定参加工伤保险定点协议医疗机构及辅助器具定点协议配置机构年审的,视为自动放弃工伤保险定点协议医疗机构、辅助器具定点协议配置机构资格,与工伤保险经办机构签订的服务协议自动终止。
年审不合格的,取消工伤保险定点协议医疗机构及辅助器具定点协议配置机构资格。
第二十七条市、县(区)人力资源和社会保障行政部门负责对昭通市工伤保险定点协议医疗机构及辅助器具定点协议配置机构监督检查。
第二十八条工伤保险定点协议医疗机构有下列行为之一的,工伤保险经办机构拒付医疗费用;情节严重的,取消工伤保险定点协议医疗机构资格,自动终止与工伤保险经办机构签订的服务协议,两年内不得申请工伤保险定点医疗机构:
(一)弄虚作假、伪造病历或者私自涂改病历、处方、检查结论的;
(二)违反卫生部门制定的住院病人管理规定挂床住院行为的;
(三)冒用参保人员身份住院治疗行为的;
(四)违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非治疗药物、医嘱外用药、无适应症用药、等滥用药物行为的;
(五)违反规定,将目录外药品或物品串换成目录内药品行为的;
(六)违反物价规定的收费行为的;
(七)将医疗事故发生的治疗费用按工伤治疗费用结算行为的;
(八)弄虚作假,提供虚假材料,骗取工伤保险定点协议机构资格的;
(九)自愿放弃昭通市工伤保险定点协议医疗机构资格或者自愿解除昭通市工伤保险定点协议医疗机构服务协议的;
(十)医疗机构合并、注销、解散的。
第二十九条工伤保险辅助器具定点协议配置机构在配置、更换、维修辅助器具的过程中,有下列行为之一的,工伤保险经办机构拒付配置费用;情节严重的,取消工伤保险定点辅助器具配置机构资格,自动终止与工伤保险经办机构签订的服务协议:
(一)弄虚作假、以次充好的;
(二)骗取配置、维修、更换辅助器具费用的。
第三十条因弄虚作假或私自涂改病历、处方和检查单而多领药品、多做检查所发生的费用,工伤保险经办机构不予支付,并依法追究责任
第三十一条工伤保险定点医疗机构、定点辅助器具配置机构、用人单位、工伤职工认为工伤保险经办机构未履行服务协议或者有关规定的,可依法申请行政复议,对行政复议结论不服的,可依法提起行政诉讼。
第七章附则
第三十二条本办法由昭通市人力资源和社会保障局负责解释。
第三十三条本办法从2011年7月1日起执行。
在此之前发生的工伤,按原有关规定执行。
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