常见症状护理常规.docx
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常见症状护理常规
一、营养不良护理
(1)评估面色、神志、皮下脂肪厚度等,观察有无发生低血糖而出现头晕、出冷汗、肢冷、面色苍白、神志不清、血压下降等休克表现,一旦发现立即静脉推注25%~50%葡萄糖溶液.
(2)重症患儿应卧床休息,恢复期适当活动.
(3)饮食管理原则由少到多,由稀到稠,循序渐进,逐步补充,同时要根据小儿病情轻重和消化功能调整饮食的量及种类.
轻度营养不良患儿消化功能尚好,应在原有膳食的基础上,逐渐添蛋白质和热能.
中及重度营养不良患儿的消化能力弱,对食物的耐受性差,饮食调整要逐渐进行.
鼓励母乳喂养,无母乳或母乳不足,可给稀释牛奶或脱脂奶,少量多次,渐增至全乳,然后才能给肉末辅食.补充维生素和微量元素,给菜汤、果汁或碎菜等富含维生素的食物,少量开始,逐渐增加,以免发生腹泻.
4)预防感染,实行保护性隔离.
5)掌握输液速度,中重度患儿输液时严格控制输液速度和总量以防心力衰竭.
6)测量体重1~2次∕周
二、高热的护理常规
(1)评估患者意识状态、生命体征的变化,发热的时间、程度、诱因,以及伴随症状等。
(2)监测体温变化,观察热型。
(3)卧床休息,减少机体消耗。
(4)高热病人给予物理降温或遵医嘱药物降温。
(5)注意观察病人末梢循环情况,高热而四肢末梢厥冷、发绀等提示病重。
(6)降温过程中出汗时及时擦干,随时更换衣物,保持皮肤和床单清洁、干燥;注意降温后的反应,避免虚脱。
降温处理30分钟后测量体温。
(7)补充水分防止脱水,鼓励患儿进食高热量、高维生素、营养丰富易消化的流质、半流质或软食,做到少食多餐,多饮水。
(8)做好口腔护理,必要时给予特殊口腔护理。
(9)根据医嘱给予静脉补液。
2.健康教育指导:
(1)鼓励食用高碳水化合物、低脂肪低蛋白的饮食,增加水的摄入量,鼓励病人多饮水,成人达每日3000ml。
(2)鼓励穿宽松、棉质、透气的衣服以利于排汗。
(3)指导患儿家长了解发热的危险性、预防与处理方法。
(4)切忌滥用退热药及抗生素。
三、抽搐的护理常规
1.发作时护理:
(1)立即平卧,头偏向一侧,迅速解开领口及腰带,及时清除口、鼻、咽喉部的分泌物及口腔内呕吐物,保持呼吸道通畅。
(2)牙关紧闭者,使用压舌板或牙垫,防止舌咬伤。
(3)禁止用力按压肢体,防止骨折。
(4)移除可能损伤病人的障碍物。
(5)抽搐发作时应有人守护,必要时加用床挡,防止坠床。
必要时按医嘱应用止惊药物。
2.密切观察神志、瞳孔、生命体征变化,观察抽搐部位、持续时间及间隔时间等,并详细记录全过程,并及时与医师联系。
3.抽搐发作频繁者暂禁食,给予静脉营养,缓解期进食清淡、易消化、富含营养的食物,避免过饥或过饱、辛辣刺激。
4.保持环境安静,集中治疗和护理,避免声光等刺激。
5.备好急救用品,如吸引器、开口器、舌钳等。
6.如安定、鲁米那、水合氯醛等。
解除肌肉痉挛,观察病人用药后的反应并记录,使用镇静药物者,观察有无呼吸抑制、血压下降。
7.抽搐伴高热时及时采取降温措施,及时更换汗湿衣服,保持口腔及皮肤清洁。
8.出院后继续服药者,指导按时服药,避免擅自增、减药量或自行停药。
2.健康教育指导:
1.根据病人及家属的接受能力选择适当的方式向他们讲解抽搐的有关知识。
2.指导家属掌握缓解痉挛的紧急措施及物理降温方法。
如发作时要就地抢救,针刺(或指压)人中穴,保持安静,不能摇晃或抱着患儿跑,以免加重抽搐或机体损伤。
发作时迅速将病人送往医院查明原因,防止再发作
四、休克的护理常规
(1)执行一般护理常规。
(2)给予休克卧位,头躯干抬高15°~20°,下肢抬高20°~30°。
心源性休克同时伴有心力衰竭的病人取半卧位。
(3)保持呼吸道畅通,给予吸痰,给氧,必要时给予人工呼吸、气管插管或气管切开。
(4)建立适当数量静脉通道,保证静脉通畅,遵医嘱及时、正确给药,使用升压药者注意输液处皮肤情况。
(5)维持体温,注意保暖,减少搬动。
(6)密切观察生命体征、病情变化,发现异常及时通知医师并做好重症监护。
(7)留置尿管,监测尿量。
必要时监测每小时尿量。
(8)必要时,做好血液动力学监测。
(9)随时备好抢救物品及药品。
(10)做好口腔、皮肤、管道和褥疮的护理。
2.健康教育指导:
指导病人如何配治疗与护理,调动其主观能动性。
五、昏迷的护理常规
(1).取平卧位头偏向一侧或侧卧位,及时吸痰,保持呼吸道通畅,每2小时翻身拍背1次,防止肺部感染。
(2)密切观察神志、瞳孔、生命体征及病情变化,备齐各种抢救物品及药品,及时配合医师进行抢救治疗,并做好记录。
(3)迅速建立静脉通道,遵医嘱给予各种药物,并注意观察疗效及药物的副作用。
准确使用脱水剂、血管活性药物等。
(4准确记录24小时液体出入量。
(5)做好皮肤护理,按时翻身,防止褥疮发生。
(6)做好眼部护理,眼睑不能闭合者用纱布遮盖眼部。
(7)做好安全防护,加设床挡。
(8)做好口腔护理,保持口腔清洁,避免感染。
(9)根据医嘱给予胃肠内或胃肠外营养,保持水、电解质平衡。
(10)保持肢体功能位,适时做肢体被动运动,防止肌肉萎缩。
2.健康教育指导:
(1)指导病人或患儿家长进行相应的意识恢复训练。
(2)指导家属生活护理的技巧。
(3)指导家属为病人做肢体功能训练。
六、呕吐的护理常规
(1)呕吐时协助患者坐起或侧卧位,膝部弯曲,头偏向一侧,取容器接呕吐物;对昏迷患者应尽可能吸尽口腔呕吐物。
以防呕吐物吸入呼吸道而引起窒息。
(2)呕吐停止后给患者漱口,温毛巾擦洗脸部。
及时清洗污染的皮肤(尤其是颈部),清理被污染的床单、衣物等,予以平卧位休息,注意保暖。
(3)根据原发病及呕吐轻重,暂禁食或少量多餐。
(4)密切观察呕吐的方式、次数、量、性质、颜色、气味及与进食的关系。
注意病人的一般情况和精神状态,腹部有无胀气、肠形、包块等,并做好记录。
(5)出现恶心呕吐时,鼓励患者做深呼吸动作。
(6)用药护理医嘱给胃复安、马丁啉等镇吐药物时,注意镇吐药物大多会引起嗜睡,同时加强病情观察,以防掩盖其他病情。
(7)饮食护理增加口服摄入量如温水、温饮料等。
恶心呕吐明显者,暂禁食。
2.健康教育指导:
(1)根据不同呕吐原因分别进行指导。
(2)讲解查明原因、及时治疗的必要性。
七、腹胀护理常规
(1).评估腹胀的原因。
(2)患者病情若允许给予半卧位,减轻因腹胀抬高膈肌引起的呼吸困难。
(3)在患者腹部顺时针方向轻轻按摩,以促进肠蠕动。
(4)病情允许时,可以让患者下床活动,以促进肠蠕动,增加肛门排气。
(5)排除肠梗阻等外科疾病后,可给予局部热敷。
(6)腹胀明显给予胃肠减压时,密切观察胃肠减压管是否通畅,引流出液体的量、颜色并做好记录。
(7)病情观察观察并记录有无腹痛、恶心、呕吐等伴随症状。
腹水患者每天观察腹水消长情况,定时间、定部位测量腹围、体重,每天记录24小时尿量。
(8)饮食护理病情允许,可进食清淡、易消化、富含纤维的食物,避免甜食等易产气的食物。
(9)卧床休息,腹部保暖。
八、婴儿哭闹的护理常规
一.护理常规:
(1)患儿哭闹经过适当护理后如未好转,需密切观察病情并观察其表情、动作与哭闹的声调、时间和特点等,与医师取得联系及早诊断处理。
(2)婴儿阵发性腹痛,好发于1~3个月的婴儿,患儿可大声哭闹,面色潮红、口周苍白、腹胀、双拳紧握、双腿屈曲、手足厥冷,一般持续数分钟,排便或肛门排气后缓解,此症状可以反复发作,应注意合理喂养。
(3)肠套叠,好发于4~10个月的婴儿,婴儿剧烈而持久哭闹,频繁呕吐,发病6~12小时出现血便,腹部可触及包块,可疑病例应进行肛门指检及X线空气灌肠以确诊。
(4)嵌顿疝:
对哭闹原因不明者,要检查有无腹股沟疝及能否回纳。
(5)外耳道疖肿或在中耳炎穿孔前,患儿常因耳痛哭闹,不断摇头,不让接触患处。
(6)鼻内分泌物堵塞鼻腔时,因呼吸不畅,特别是在吃奶时和在夜间易引起烦躁哭闹,哭声断续,张嘴呼吸。
(7)患儿尖调哭声,常提示有颅脑损伤,如出血、新生儿化脓性脑膜炎。
(8)哭声弱或是呻吟者病情多严重。
二.健康教育指导:
(1)向患儿家长讲解婴儿哭闹常见的原因,消除其紧张、恐惧心理。
(2)发现异常及时就诊,以免延误病情。
九、臀红的护理常规
1.护理常规:
(1)轻度臀红①禁用肥皂洗臀部,并松兜尿布,②条件(室温与气温)许可,可暴露臀部于阳光下,每日2~3次,每次10~20分钟,③红外线照射
臀部,可加速炎症吸收,其灯泡距离臀部患处30~40厘米,每日2次,每次15~20分钟。
操作中注意保暖,护士应观察皮肤情况,以防烫伤。
④暴露、照射后待局部皮肤温度下降后涂抹油类或膏药。
(2)重度臀红,除用以上方法外,还应根据不同情况选用以下护理:
①Ⅰ度,局部可涂鱼肝油。
②Ⅱ、Ⅲ度,可选用氧化锌糊剂、油膏、红外线照射,也可用0.02%高锰酸钾溶液坐浴,每次15分钟,沾干后涂1%龙胆紫。
如有继发细菌或真菌感染,可涂0.5%新霉素氧化锌糊剂或用克霉唑制剂。
2.健康教育指导:
(1)清洗臀部时,应以手蘸水进行冲洗,避免用毛巾直接擦洗,洗后用浴巾轻轻吸干。
(2)涂抹油类或药膏时,应使用棉签贴在皮肤上轻轻滚动,不可上下刷抹,以免加剧疼痛和导致脱皮。
(3)防止受凉与烫伤,照射时必须有护士在旁守护。
十、心律失常护理
(1)评估心率、心律、血压、神志等情况,询问有无心慌、胸闷、乏力、头晕、昏厥‘抽搐等表现。
及时进行心电监护,评估心律失常发生时间和类型。
及时配合医生抢救与治疗.
(2)轻度心律失常患儿应适当休息,避免劳累;严重心律失常患儿应卧床休息;患儿入睡后心率《40次/分,要立即唤醒患儿;室性心动过速者,指导患儿频繁用力咳嗽或刺激咽部,诱发恶心或深呼吸后屏气,再用力做呼气动作等,促进心率规律.
(3)饮食应给予高营养、高维生素、清淡易消化的食物,低钾时,给予含钾高的食物,如橙子、香蕉等。
不宜过饱,并注意保持大便通畅.
(4)准确给予抗心律失常药物,观察疗效及药物反应
(5)安置起搏器执行起搏器护理常规
(6)合并心力衰竭执行心力衰竭护理常规
(7)实施射频消融术执行射频消融术护理常规
(8)健康教育①积极防止原发病,避免各种诱发因素,如发热、饮食不当、睡眠不足等.②保持大便通畅③严格遵医嘱服药,定期复查④教会患儿家属测量脉搏和听心率的方法,发现异常及时就医。
十一、心电监护护理常规
1.向患者家属解释监护的意义,目的。
取得患者及家属的同意.
2.监测前清洁患者胸前部的皮肤,去除油脂,如胸前毛发较多者予以剔除.
3.正确连接心电监护仪
(1)心电监护导线的位置:
RA右上右锁骨下,靠近右肩;LA左上左锁骨下,
靠近左肩;C胸部导联位置(根据患者的病情决定);RL右下右下腹部;LL左下左下腹部
(2)NBP、SpO2不要放在同一个肢体上
(3)根据患者的病情正确设置NBP监测间隔时间
(4)根据患者的个体情况、监测参数的正常范围,正确设定报警线
(5)及时处理异常情况:
如超出正常报警范围,心律失常等情况
(6)正确、及时客观的记录监测参数
(7)护理指导:
①告诉患者家属监护仪报警的作用,嘱患者家属勿随意调整监护仪
②告诉患者家属监测过程中可能存在的不适感如:
监测血压时,袖带充气时肢体可能会有发胀的感觉;电极片长期黏贴可能会不粘导致脱落影响监测,或者皮肤瘙痒等不适的感觉,给以及时更换;SPO2监测的夹子不要随意取下来,如有不适可以间断换手指监测
十二、注射泵护理
(1)正确评估患者是否需要使用注射泵。
如:
应用血管活性药物、输液剂量小等情况需要给予泵控维持.
(2)向患者及家属解释应用注射泵的原因,取得患者及家属同意后选择合适的静脉通路.
(3)正确配置好需要泵控的药物,连接延长管,排尽管道内的空气,正确安装注射器,按照医嘱调节输注的剂量.
(4)观察患者用药后生命体征的变化,根据患者病情遵医嘱及时调整泵控速度
(5)观察穿刺点局部皮肤的变化
(6)常见报警的处理
①堵塞报警:
静脉通路堵塞:
回抽可见回血予以排除;静脉通路的安全夹未打开;输液器的调节阀未打开。
2.预报警:
此现象为注射泵药物将要输注完毕,如果需要继续输注,需做好更换的准备。
3.输注完毕报警:
此报警提醒需立即换新的药物。
(7)护理指导
①告诉患者使用注射泵的原因,嘱患者不要随意按泵上的按键告诉患者泵的报警声音,避免报警时患者受到惊吓,告知报警时护士会及时处理。
2.告诉患者输注完毕会有报警提醒,让患者不要过于担心。
3.告诉患者活动时注意不要牵拉输液,防止连接管脱落导致出血,如果不小心脱落立即告诉护士。
十三、简易呼吸器护理
(1)评估患者神志、自主呼吸、血氧饱和度,有条件时结合血气分析进行评估。
(2)简易呼吸器接上氧源,将氧气流量调至10L以上,将储氧袋充满(如无氧源则将储氧袋卸下).
(3)协助患者去枕平卧位,清除口腔分泌物。
取出义齿.
(4)一手采用EC手法,一手将面罩扣紧患者口鼻部,一手挤压呼吸球囊部分.
(5)清醒患者,操作者口述吸、呼,避免呼吸对抗。
(6)观察患者的面色、氧合改善的情况,面罩内是否有雾气及患者神志的改善。
(7)简易呼吸器辅助后患者的护理
①遵医嘱采取氧疗措施.
②观察患者神志,自主呼吸。
血氧饱和度,血气分析的结果.
十四、心脏骤停抢救护理
(1)判断患者无意识、无呼吸,立即向周围医护人员呼救.
(2)判断确定无颈动脉搏动后,立即开始胸外心脏按压,频率至少100次/分,按压深度成人至少5cm,儿童5cm,婴儿4cm.
(3)开放气道采用仰头举颏法。
使用简易呼吸器人工呼吸,以EC手法固定面罩,每次送气400~600ml,频率10~12次/分.
(4)心脏按压与人工呼吸比例成人单双人均为30:
2,儿童单人30:
2,双人15:
2,有条件可使用机械式心肺复苏装置。
(5)心电监护如出现室颤或无脉性室速,立即行直流电除颤术,能量选择双向波120~200J,单向波360J,每次除颤后应继续实行CPR,同时观察心电监护。
(6)建立静脉通路,给予各种抢救药物,并观察用药效果,纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
(7)行气管插管术,机械通气,监测呼吸频度,深度,血氧饱和度,血气分析情况。
(8)保护脑组织,使用冰帽,人工降温至32~34℃,应用脱水剂,激素,及促进脑细胞代谢的药物。
(9)观察生命体征的变化,维持呼吸循环等重要脏器功能的稳定,做好各项抢救记录,同时加强基础护理,防止继发感染.
十五、溺水抢救护理
(1)立即清除口鼻中的污泥、杂草,保持呼吸道通畅,换下湿衣裤,注意加盖棉被,保暖复温。
(2)迅速评估患者的生命体征,如心搏呼吸停止,立即进行心肺复苏
(3)吸氧,开放静脉通路,淡水淹溺者用3%的氯化钠溶液500ml静滴,海水淹溺者5%葡萄糖液500~1000ml静滴。
(4)观察有无合并损伤,如骨折、颅脑外伤等。
(5)密切观察病情变化,注意神志、呼吸频率,有无咳痰,测量血压,脉搏,注意尿的色、量、性质,并准确记录,如有异常及时报告医生。
十六、有机磷中毒抢救
(1)接触性中毒者立即脱离现场,脱去被污染的衣物,用清水彻底清洗皮肤、毛发和指甲15~30分钟,眼部有污染者用生理盐水彻底冲洗.
(2)口服中毒者选用清水、温盐水、2%碳酸氢钠溶液(敌百虫禁用)或1:
5000高锰酸钾溶液(对硫磷禁用)中的一种洗胃液进行胃管洗胃,清洗时注意先出后入,快进快出,出入平衡,反复清洗,直至洗清为止。
(3)洗胃过程中注意观察病人生命体征的变化,如有呼吸心跳骤停,应立即停止洗胃,进行心肺复苏抢救。
(4)早期、足量、快速、反复使用阿托品,尽快达到阿托品化;注意观察病人意识、皮肤、瞳孔大小、体温、以及心率的变化.
(5)早期、足量应用胆碱酯酶复能剂,使用过程中防止药液外漏,禁止与碱性药物配伍使用,监测胆碱酯酶的活性,注意观察病人中毒症状的改善情况。
(6)保持呼吸道通畅,及时有效地给予吸痰,必要时给予气管插管或气管切开。
十七、一氧化碳中毒抢救护理
(1)立即移至空气新鲜的地方,解开衣领,腰带。
注意保暖。
(2)保持呼吸道通畅,给予氧气吸入,流量8~10L/min,有条件应尽早应用高压氧治疗
(3)呼吸心跳骤停者立即进行心肺脑复苏。
(4)迅速建立静脉通路,给予甘露醇及地塞米松快速滴注。
(5)监测病人的生命体征及神志、瞳孔变化;注意尿量及颜色变化,做好各项记录。
(6)昏迷并发高热抽搐者给予戴冰帽、体表放置冰袋或使用降温毯等物理降温措施;于人工冬眠疗法的病人注意监测其肛温,并保对持肛温在32~34℃为宜。
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