医院感染管理制度汇编.docx
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医院感染管理制度汇编.docx
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医院感染管理制度汇编
医院感染管理制度汇编
前言
医院感染的发生与否直接影响医疗、护理质量,甚至威胁患者的生命安全和身心健康。
近年来,全国一些省、市相继发生的医院感染暴发事件,给人们留下了极其深刻的教训,对医院的信誉也产生了恶劣的影响。
因此,加强医院感染管理、有效控制医院感染的发生率,已经成为医院质量管理考核体系中的重要指标。
当前,由于抗菌药物的滥用导致耐药菌株的不断增长,各种侵入性诊断和治疗手段的增加,使医院感染的传染源、传播途经和易感人群等都发生了显著的变化,医院感染的特点也随之发生了变化。
针对性采取有效措施,预防和控制医院感染的发生十分必要。
为此,我们根据卫生部《医院感染管理办法》(以下简称办法),《安徽省实施<医院感染管理办法>细则》(以下简称细则)等规范性文件,结合我院的工作实际,重新整理编写了《石台县人民医院医院感染管理制度汇编》,同时废弃以前与院感管理制度相违制度。
希望全院医务人员认真阅读,并严格参照执行。
由于医院感染学进步很快,加上编写水平、经验及时间有限,难免有疏漏甚至错误之处,恳请批评指正。
医院感染管理办公室
医院感染管理核心制度
一、医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责………………………1
(一)医院感染管理组织………………………………………………………1
(二)各级各类组织和人员职责………………………………………………1
1、医院感染管理委员会职责…………………………………………...1
2、医院感染管理办公室职责………………………………………………...2
3、医院感染管理办公室主任职责…………………………………………...2
4、医院感染管理专职医师职责………………………………………...3
5、医院感染管理专职护师职责………………………………………...3
6、医院感染管理专职检验师职责……………………………………...3
7、临床科室医院感染管理小组职责…………………………………...3
8、科室主任在医院感染管理工作中职责……………………………...4
9、科室护士长在医院感染管理工作中职责…………………………...4
10、兼职监控医师职责………………………………………………….4
11、兼职监控护师职责………………………………………………….5
12、医务人员在医院感染管理工作中职责…………………………….5
13、医务科在医院感染管理管理工作中职责………………………….5
14、护理部在医院感染管理工作中职责……………………………….5
15、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责………….6
16、检验科在医院感染管理工作中职责……………………………….6
17、医疗器械科在医院感染管理工作中职责………………………….6
18、总务科在医院感染管理工作中职责……………………………….6
二、医院感染培训制度…………………………………………………………...6
三、医院感染病例监测制度……………………………………………………...7
四、医院感染病例的报告与控制制度…………………………………………...7
(一)医院感染散发病例的报告与控制……………………………………….7
(二)医院感染流行、暴发的报告…………………………………………….7
(三)医院感染流行、暴发控制措施………………………………………….7
附:
医院感染暴发流行应急预案
五、抗菌药物临床合理应用管理制度…………………………………………...8
附:
多重耐药菌医院感染预防控制
六、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度……………………………………...8
附:
环境卫生学及消毒灭菌效果监测质量持续改进制度
七、消毒隔离制度………………………………………………………………...9
八、消毒药械管理制度…………………………………………………………...9
九、一次性使用无菌医疗用品管理制度………………………………………..10
十、手卫生管理制度……………………………………………………………..11
十一、无菌技术操作规范………………………………………………………..11
十二、生物安全管理制度………………………………………………………..12
十三、医疗废物管理制度………………………………………………………..12
十四、医务人员职业卫生防护制度……………………………………………..13
附1:
发生职业暴露后的处理措施
附2:
标准预防制度
十五、重点部门及重点部位医院感染预防与控制……………………………..13
重点部门的医院感染预防与控制…………………………………………..13
(一)感染性疾病科医院感染预防与控制…………………………………..13
(二)门、急诊医院感染预防与控制…………………………………………14
(三)普通病房医院感染预防与控制…………………………………………15
(四)治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制………15
(五)产房\母婴同室\新生儿室医院感染预防与控制……………………16
(六)ICU的医院感染预防与控制…………………………………………17
(七)血液透析室的医院感染预防与控制…………………………………18
(八)手术室的医院感染预防与控制………………………………………18
(九)消毒供应室的医院感染预防与控制…………………………………20
(十)输血科的医院感染预防与控制………………………………………21
(十一)导管室(含介入治疗)医院感染预防与控制………………………..21
(十二)检验科及实验室医院感染预防与控制…………………………….22
(十三)口腔科的医院感染预防与控制…………………………………….22
(十四)内镜室的医院感染预防与控制…………………………………….23
重点部位的医院感染预防与控制…………………………………………..24
(一)下呼吸道感染…………………………………………………………24
(二)泌尿道感染……………………………………………………………25
(三)手术部位感染…………………………………………………………25
(四)导管相关性血流感染…………………………………………………26
(五)胃肠道感染……………………………………………………………26
十六、医院感染质量控制与考评制度…………………………………………..27
医院感染管理核心制度
一、医院感染管理组织及各级各类组织和人员职责
(一)医院感染管理组织
1、医院感染管理委员会:
主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任;副主任委员由副院长及医院感染管理办公室负责人担任;委员由医院感染管理办公室人员、医务科、护理部、感染疾病科、手术室、供应室、大内科、大外科、妇产科、门诊部、医疗质量管理科、预防保健科、检验科、药剂科、设备科、总务科等主要负责人组成。
2、独立的医院感染管理办公室:
由经专业培训的医疗、护理、微生物检验、管理等专业人员组成。
3、临床科室医院感染管理小组:
由科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护士组成,在科主任领导下开展工作。
4、实行医院感染三级网络管理:
其组成结构及工作运行如下:
一级网络
医院感染管理委员会
二级网络
医院感染管理科专职监控人员临床科室科主任、护士长
三级网络
兼职监控医师、监控护士
住院医生、临床护士
(二)各级各类组织及人员职责:
1、医院感染管理委员会职责:
(1)认真贯彻卫生部、省卫生厅对医院感染管理的相关法律、法规、规章及技术规范、标准和办法,结合本院实际,制定全院预防和控制医院感染的规划、管理制度,并监督实施。
(2)根据预防医院感染的要求和有关卫生学标准,对医院的建筑(包括改建、扩建、新建)设计,尤以重点科室建设、基本标准、基本设施和服务流程提出意见。
(3)对医院感染管理办公室拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定,实施监督管理,进行考核和评价,并纳入医院综合目标管理。
(4)研究并确定本院医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
(5)研究并制定发生医院感染流行、暴发、出现传染病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
(6)根据本省、本市、本院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
(7)建立会议制度,每季度召开一次医院感染管理委员会会议,总结、布置工作,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题和其他重要事宜。
2、医院感染管理办公室职责:
(1)在院长领导下,根据上级卫生行政部门有关医院感染管理法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划,经医院感染管理委员会审定后,具体组织实施、监督和评价。
(2)检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。
(3)负责进行医院感染发病情况的监测(包括前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测),定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,提供指导。
及时汇总、分析与反馈监测结果,定期将结果向医院感染委员会报告,发现问题,制定控制措施,并参与监督实施。
按要求向省卫生厅、市卫生局上报各项监测资料,编写《医院感染监控简讯》,向全院发布。
(4)对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析,提出控制措施,并协调组织实施,同时向院长及医院感染管理委员会报告。
(5)对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提出指导。
(6)参与药事委员会关于抗菌药物临床应用的管理工作。
(7)对购入消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具进行审核,对其储存、使用情况进行检查和指导,发现问题及时协调解决。
(8)对传染病的医院感染控制工作提供指导。
(9)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
积极做好医院感染知识宣传工作。
对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
3、医院感染管理办公室主任职责:
(1)在分管院长和医院感染管理委员会主任领导下,负责本部门的业务和行政领导工作。
协助院长完成全院医院感染控制管理工作。
(2)负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度,并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。
(3)及时掌握医院感染信息,经常参与科室人员对本科各项资料的汇总分析和反馈,并负责协调全院有关部门的医院感染管理。
(4)认真宣传和贯彻执行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》及有关法律、法规,切实加强医院感染管理。
(5)不断学习国内外先进经验,努力提高各级医院感染管理人员的业务知识和管理水平。
(6)认真做好各项监测工作,杜绝医院感染暴发流行。
发现特殊问题,及时进行调查,提出控制方案,并组织实施。
(7)对医院新建、改建项目,从医院感染控制角度提出建设性意见。
(8)定期召开医院感染工作会议,通报医院感染管理工作情况。
4、医院感染管理办公室专职医师职责:
(1)在科室负责人的领导下,做好医院感染管理的各项工作,按期完成临时性交办的有关任务。
(2)执行各项医院感染监测制度,定期汇总、分析、报告发病情况,及时向全院反馈;
并按规定上报,对医院感染暴发流行,及时进行调查、分析,提出控制措施,组织实施,并及时上报。
(3)负责医院感染发病情况监测(前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测)。
负责归档病例漏报率调查和医院感染的动态分析。
(4)协调全院各科室医院感染监控工作,提供业务技术指导和有关咨询。
(5)负责《医院感染监控简讯》组稿和编辑中的具体工作。
(6)按期汇总、分析医院感染病原体及药敏试验情况,给临床医师合理使用抗菌药物以参考和建议。
(7)认真学习医院感染管理专业知识,积极开展新业务及科研工作,参与在职教育计划的实施工作。
(8)负责科室文档资料的收集、整理和保管。
5、医院感染管理办公室专职护师职责:
(1)在科室负责人的领导下,做好医院感染管理的各项工作;按时完成临时交办的有关任务。
(2)管理全院各科室的消毒灭菌与隔离工作,检查、督促各项预防和控制医院感染措施落实情况;提供有关业务指导和技术咨询。
(3)参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。
(4)负责进行医院感染发病情况的监测(前瞻性监测、回顾性监测、目标性监测);定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。
(5)对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析,提出控制措施,并组织实施,及时上报。
(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核,对其储存、使用情况进行监督。
(7)每季度按时将各项监测资料进行汇总、分析。
(8)认真学习医院感染管理专业知识,积极开展新业务及科研工作。
6、医院感染管理专职检验师职责:
(1)负责医院感染微生物检测工作,掌握有关医院感染监测微生物的细菌鉴定及药物敏感试验技术。
(2)认真做好医院感染微生物检测及药敏资料登记、统计和分析工作,定期报医院感染管理办公室,给合理用药提供依据。
(3)发生医院感染暴发流行时,配合医院感染管理人员深入现场,采集标本作细菌学检查,以便根据不同病原体进行相应处理。
(4)参与对医院职工进行微生物学方面的教育,提供有关咨询和技术指导。
(5)积极配合市细菌耐药性监控中心开展常规的细菌耐药性监测工作。
7、临床科室医院感染管理小组职责:
(1)在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下,负责制定科室医院感染管理规章制度,并组织实施。
(2)凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表,实施前瞻性医院感染监控,掌握各类感染环节,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
(3)发现医院感染病例时,需及时送验,做病原学检查,查找感染源、感染途径,控制蔓延。
做好感染病例的登记,并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理办公室;出现流行趋势时及时报告,并积极协助医院感染管理办公室进行调查,妥善救治患者。
(4)负责监督本科室合理用药,合理使用抗菌药物,严格掌握使用指征,适应症明确;分级分线使用抗菌药物,使用率力争控制在50%以下。
护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察病人用药后的反应,必要时向经治医师报告。
(5)负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作,落实消毒隔离和标准预防的各项措施。
(6)按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。
(7)组织和参加医院感染的培训学习,不断提高管理水平。
8、科室主任在医院感染管理工作中职责:
(1)全面负责本科室医院感染管理预防与控制工作。
(2)组织本科室人员开展医院感染专题讨论,宣传医院感染知识;督促临床医师合理使用抗菌药物,认真进行临床合理用药记录;并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。
(3)掌握本科室医院感染发病情况。
发现医院感染暴发苗头,应积极采取有效措施及时控制感染流行;同时立即向分管院长及医院感染管理办公室报告。
9、科室护士长在医院感染管理工作中职责:
(1)管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施,消毒灭菌合格率达100%.
(2)督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。
指导本科室正确、合理使用消毒剂和消毒器械,指导护士抗菌药物的正确配制。
(3)从预防医院感染角度监督本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作,加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职工卫生防护等工作。
(4)主动与医院感染管理办公室取得联系,及时解决临床工作中出现的医院感染问题。
(5)发现医院感染暴发苗头,立即向医院感染管理办公室报告;并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。
10、兼职监控医师职责:
(1)检查督促本科室医院感染监控计划的落实,全面了解科内医院感染动态,及时完成医院感染病例的登记。
(2)负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查,以及按规定作病原学检查、药敏试验及必要的检查和病程记录。
(3)对发生的医院感染病例,应及时了解病情转归、有无流行趋势,并督促床位医师及时填写《医院感染调查表》和《医院感染病例报告卡》。
有流行、暴发趋势或发生暴发流行时,应立即向科主任医、医院感染管理办公室报告,以便采取防范措施,有效控制医院感染。
(4)熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法,避免本病区出现滥用现象。
(5)负责本科室医师医院感染培训、考核,学习掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作等。
(6)组织学习医院感染有关文件和宣传资料,不断增强医院感染管理意识。
11、兼职监控护师职责:
(1)在护士长的领导和医院感染管理专职人员的业务指导下,做好本科室的医院感染管理工作。
(2)督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实,围绕医院感染环节开展监测工作。
如:
空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。
(3)督促检查本科室工作人员无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。
(4)协助医师做好医院感染发病率调查,对疑有感染者,督促医师留取标本作病原学
检查和药敏试验;确定医院感染者,督促医生及时填写《医院感染病例报告卡》,并报送医院感染管理办公室。
(5)负责对本科室病人、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。
12、医务人员在医院感染管理工作中职责:
(1)贯彻标准预防,严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
(2)掌握抗菌药物临床应用原则,做到合理使用。
(3)掌握医院感染诊断标准。
(4)发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告;发现有医院感染暴发流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并协助调查。
发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。
(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。
(6)加强自我防护意识,执行手卫生规范,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。
(7)做好病人、陪客及探视人员的相关管理工作。
13、医务科在医院感染管理工作中职责:
(1)将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容,督促医务人员认真执行相关工作制度。
对医院感染管理的考核评分分值不低于医疗质量控制总分的10%。
(2)负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。
(3)检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程,合理治疗、合理使用抗菌药物,执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
(4)发生医院感染暴发或流行时,及时组织相关科室、部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作;积极组织对患者的治疗和善后处理。
14、护理部在医院感染管理工作中职责:
(1)将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容,督促护理人员认真执行相关工作制度。
对医院感染管理的考核评分分值不低于护理质量控制总分的20%。
(2)负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。
(3)检查落实护理人员参加严格执行无菌技术操作规程,加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物及职业卫生防护等工作。
(4)发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力资源的调配,协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。
(5)加强对消毒供应室、手术室等重点部门医院感染管理。
15、药事管理委员会、药剂科在医院感染管理工作中职责:
(1)负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测,督促医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《安徽省实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定,定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况。
(2)开展合理用药培训,提供抗菌药物使用信息,对不合理用药及时提出改进意见。
(3)负责消毒药剂的采购、索证和验收工作,资料齐备。
定期接受医院感染管理部门的监督检查。
(4)指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。
医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置,标签上标明配制的浓度、配置日期、有效期等。
16、检验科在医院感染管理工作中职责:
(1)负责开展医院感染微生物的常规监测工作。
(2)开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,每季度总结、分析,并将资料及时向医院感染管理办公室报告,定期向全院公布。
(3)按时完成细菌耐药性检测工作。
(4)严格执行生物安全制度,正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物,加强职业安全防护。
(5)医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。
17、医疗器械科在医院感染管理工作中职责:
(1)根据医院感染管理相关要求,负责对全院消毒灭菌器械(含一次性使用的无菌医疗器械、器具)统一招标、集中采购。
按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收,严把验证准入和质量关,并指定专人妥善保管、建立登记帐册。
定期接受医院感染管理办公室的监督检查。
(2)临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时,应立即停止使用并留取样本送验,并及时报告医院感染管理办公室和医疗器械科。
(3)负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养,并记录备查。
18、总务科在医院感染管理工作中职责:
(1)根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求,在新建、改建、扩建医院建筑时,需与医院感染管理办公室共同审评建筑设计方案。
(2)负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。
每月自查并定期接受医院感染管理管的督查。
(3)负责污水的处理、排放工作,符合国家“污水排放标准”。
(4)对洗衣房的工作进行监督管理,做到洁污分开、物流顺行通过,专车、专线运输,不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。
(5)加强营养室的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
二、医院感染培训制度:
1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗;平时应加强自身业务学习,不断更新知识,提高医院感染管理水平和监控能力。
2、对确定为医院感染的兼职管理人员,必须接受医院感染管理知识和专业知识培训,系统掌握有关基础理论和基本措施。
3、每年进行1-2次全院性或区域性医院感染知识讲座;对各级管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常规培训;对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理相关知识的岗前教育。
4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》,传达上级指示和有关会议内容,通报监测情况,传递管理信息,交流工作经验,举办知识讲座。
三、医院感染病例监测制度
1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。
2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果,进行前瞻性全面综合性监测的指导,及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势,并采取防范措施。
3、每年开展医院感染漏报率调查,医院感染漏报率应低于20%。
4、摸索目标性监测方法,将有关资料进行汇总、分析和反馈,对其效果进行评价,提出改进措施。
四、医院感染病例的报告与控制制度
(一)医院感染散发病例的报告与控制
1、当出现医院感染散发病例时,经治医师应向本科室医院感染监控小组负责人报告,
并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》,报送医院感染管理办公室。
2、医院感染管理办公室应对上报病例进行核实,并与临床
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