医学毕业论文不同剂量糖皮质激素治疗百草枯中毒疗效分析.docx
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医学毕业论文不同剂量糖皮质激素治疗百草枯中毒疗效分析
不同剂量糖皮质激素治疗百草枯中毒的疗效分析
作者:
柏长青,何跃忠,张锡刚,孙成文,邱泽武,牛文科,苑鑫,李艳,彭晓波【摘要】目的:
比较不同剂量的糖皮质激素治疗百草枯(PQ)中毒的临床疗效.方法:
采用巢式病例对照研究方案.按纳入标准从136份住院病历中抽出23例组成试验组(大剂量组),按配对标准,从剩余病历中抽出46例,组成对照组(常规剂量组).试验组采用大剂量甲基强地松龙冲击和长疗程地塞米松维持治疗,对照组采用常规剂量糖皮质激素治疗.分析比较两组患者的死亡率、存活时间、生存率曲线和死亡原因.结果:
两组患者入院时的主要临床特征基本相同,试验组患者的死亡率为65.2%(15/23),对照组为73.9%(34/46),两组相比无统计学差异(P=0.34),两组患者的平均存活时间[(21.3±10.3)dvs(17.6±10.4)d,P=0.17]和生存率曲线(P=0.24)也无统计学差异.呼吸衰竭是两组患者第一位死亡原因.结论:
大剂量糖皮质激素在PQ中毒救治中的应用价值有待进一步的临床观察.【关键词】百草枯;中毒;糖皮质激素类;病例对照研究 【Abstract】AIM:
Toinvestigatetheeffectofdifferentdosageofsteroidontreatmentofparaquatpoisoning.METHODS:
Anestedcasecontrolstudywasdesigned.Retrospectiveanalysisof136patientsadmittedwithadiagnosisofparaquatpoisoningoverthelast3yearswasperformed.Theexperimentalgroup(n=23)receivedinitialpulsetreatmentmethylprednisolone,followedbylongtermdexamethasonetherapy.Thecontrolgroup(n=46)receivedconventionaltherapy.Mortalityrate,survivalstatusanddeathreasonsbetweentwogroupswereanalyzed.RESULTS:
Therewasnodifferentdistributionofbasalvariablesbetweenthetwogroups.Themortalityrate(65.2%,15/23)oftheexperimentalgroupwasnotlowerthanthatofthecontrolgroup(73.9%,34/46;P=0.34).Kaplanmeiersurvivalanalysisdemonstratednosignificantdifferenceinacumulatedsurvivalratebetweenthetwogroups(P=0.24).Respiratoryfailurewastheleadingdeathcauseintwogroups.CONCLUSION:
Thenovelsteroidtreatmentdoesnotreducethemortalityrateforpatientswithsevereparaquatpoisoning,itsclinicalvalueneedsfurtherinvestigation. 【Keywords】paraquat;poisoning;glucocorticoids;casecontrolstudies 0引言 百草枯(paraquat,PQ)是国内外普遍应用的除草剂,由于缺乏特异性拮抗药物,PQ中毒者的死亡率高达60%~80%,是致死性最高的农药中毒事件[1-2].除洗胃、导泻、血液灌流等常规治疗外,国内外普遍采用糖皮质激素治疗PQ中毒,由于缺乏统一的剂量与方案,疗效差异较大,许多问题有待进一步研究[3-4].我们采用病例对照的方法,对比分析了我院PQ中毒救治中糖皮质激素的使用剂量和疗效. 1对象和方法 1.1对象 我院200501/200712收治PQ中毒患者136(男87,女49)例,年龄14.0~68.0(平均37.5)岁.主要根据病史、临床症状、体征、相关实验室检查,做出临床诊断,参考血、尿PQ检验结果.PQ的血、尿毒检采用REMEDiHS分析法,ICPMS,核磁共振波谱法,气相色谱质谱法,液相,气相法,化学法等多种方法做出定性与定量分析,同时排除其他药物中毒. 1.2方法 参照Lin等[5]方案,剂量略有调整.在治疗的初始阶段(1~3d)以甲基强地松龙冲击治疗为主,随后以地塞米松维持治疗10d左右.本研究将冲击阶段甲基强地松龙的使用剂量≥500mg/d,地塞米松维持治疗的剂量≥5~10mg/d,定义为试验组(大剂量组),小于以上剂量者定义为对照组(常规剂量组).其他治疗(包括活性炭洗胃、持续性血液灌流、抗感染药物、营养支持、机械通气等)根据临床需要进行.试验设计采用巢式病例对照研究(nestedcasecontrolstudy)方法[6].参照Agarwal等[7]方法,先将肺脏、肝脏、心脏、肾脏等重要器官损害,区分为功能损害和功能衰竭两种程度.研究时先抽出试验组病例,以重要脏器功能损害或功能衰竭为依据,从剩余病例中选择出对照组,试验组与对照组患者的比例为1∶2.主要比较两组患者的死亡率,次要指标包括生存时间(治愈、好转出院者以住院天数为终检值,censoreddata)和死亡原因. 统计学处理:
计量资料采用组间比较,分类资料采用χ2检验,非正态分布资料用秩和检验,用KaplanMeier法进行生存率估计,Logranktest比较两组的生存曲线.所有统计均用SPSS12.0软件进行,检验水准为0.05. 2结果 2.1两组患者入院时的主要临床特征136例患者中符合试验组标准23例,按配对标准选出对照46例.两组的基本情况见表1.表1入院时主要临床特征和生化检查结果(略) 2.2疗效评价试验组死亡15例,对照组死亡34例,两组之间无统计学差异(65.2%vs73.9%,P=0.34).试验组患者平均存活21.3±10.3(3~42)d,对照组患者平均存活17.6±10.4(2~44)d,平均存活天数两组之间无统计学差异(P=0.17).KaplanMeier生存率比较,两组之间也无统计学差异(P=0.24,图1). 2.3死亡原因分析69例研究对象中有37例于入院后20d内死亡,其中试验组8例,对照组29例.20d以后死亡12例,其中试验组7例,对照组5例.进行性、难治性呼吸衰竭为第1位死亡原因,发生2个以上脏器功能衰竭33例.表2死亡原因分析(略) 3讨论 PQ是一种有机杂环类接触性脱叶剂及除草剂,具有较强的氧化能力,可以产生超氧负离子,诱导出众多的毒性活性氧簇,如过氧化氢、羟基等.还原型辅酶Ⅱ的氧化使得众多重要的生化过程崩溃,脂质过氧化反应导致细胞不饱和脂肪酸氧化减弱,以上氧化反应最终造成细胞和组织的损伤.通过多胺摄取途径,PQ在肺内的浓度是血浆的10~20倍,损害最为突出[2]. 迄今为止,PQ中毒尚无有效的拮抗药物,传统治疗主要包括减少吸收、促进排泄、保护重要脏器等.有研究报道大于10h的持续性血液灌流可以降低患者和实验动物血液中PQ的水平,但并未有效降低中重度中毒患者的死亡率[8-9].毫无疑问,PQ中毒的预后与中毒剂量、就诊时间、抢救方法及个体差异密切相关.从临床过程看:
中、重度患者是救治的重点人群,呼吸衰竭是治疗的难点. 以Addo方案为基础,地塞米松、甲基强地松龙一直在PQ中毒中广为应用.Lin于1999年对此方案进行改良,28例对照组患者接受8h的活性碳血液灌流,地塞米松静脉注射(10mg/8h,连续14d).22例试验组患者除接受上述常规治疗外,给予环磷酰胺(15mg/kg,连续2d)和甲基强地松龙(1g,连续3d)冲击治疗.试验组患者的死亡率(18.2%,4/22)低于对照组(57.1%,16/28),两组患者的主要死亡原因为进行性呼吸衰竭[5].2006年Lin小组将原方案再次改良为重复冲击给药:
初始治疗给予甲基强地松龙(1g/d,连用3d)、环磷酰胺[15mg/(kg·d),连用2d],随后给予地塞米松(20mg/d,持续使用),直到PaO2>80mmHg.当患者PaO2<60mmHg时,再次给予相同剂量的甲基强地松龙和环磷酰胺冲击治疗.7例对照组患者死亡6例,16例实验组患者死亡5例(85.7%vs31.3%,P=0.0272)[10].但Eddleston等[3]和Agarwal等[4]分别评价同类研究文献后,发现类似治疗方案的死亡率各家报道差异较大(33%~100%),他们认为PQ中毒后损害器官较多、病情复杂、存在多种原因可以导致患者死亡,难以进行设计严格的随机对照试验.因此,众多报道存在较多混杂因素,结论有待进一步验证.此外不能排除糖皮质激素的副作用可能是患者的死亡原因之一. 国内报道多系无对照的描述性研究,缺乏严格的试验设计,主要治疗药物为地塞米松和甲基强地松龙,患者死亡率多在60%以上,最高者达90%[11-13].我单位(全军中毒救治中心)2005年以来主要采用Lin等[5]方法进行治疗,剂量略有调整. 巢式病例对照研究是一种改进的、非传统的病例对照研究方法,是一种低偏倚、高效益的试验设计,在病因学研究和回顾性疗效评价中广为应用[6].本研究采用这一方法,先根据研究对象糖皮质激素的使用量组成试验组(病例),再根据入院时重要器官损害的严重程度配对组成对照组(对照),以增强两组之间的可比性,提高结论的科学性.基线分析表明,反应患者病情严重程度的主要临床特征,两组之间基本平衡.从患者死亡率和存活时间、生存率上看,大剂量甲基强地松龙冲击和大剂量地塞米松维持治疗不具有疗效上的优势.PQ中毒后肺部损害与特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)有许多相同或相似之处.半个世纪以来,已经尝试过大剂量皮质类固醇、皮质类固醇联合硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药物治疗IPF,但疗效甚微[14]. 近年来,低剂量免疫抑制药物与抗氧化剂N乙酰半胱氨酸(Nacetylcysteine,NAC)的联合应用初显了令人鼓舞的前景[15].跟踪IPF治疗方案的变化,适当减少免疫抑制药物的使用剂量,从其他环节上抑制PQ中毒后的病理改变,以增强救治的成功率,可能是PQ中毒救治中一个值得探讨的思路.【参考文献】 [1]BertoloteJM,FleischmannA.Deathsfrompesticidepoisoning:
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2285-2287.
财务出纳工作手册
[财务出纳工作手册]财务出纳工作手册一、日常工作:
1、严格执行现金管理和结算制度,定期向会计核对现金与帐目,发现金额不符,做到及时汇报,及时处理,财务出纳工作手册。
2、及时收回公司各项收入,开出收据,及时收回现金存入银行。
3、根据会计提供的依据,与银行相关部门联系,井然有序地完成了职工工资和其它应发放的经费发放工作。
4、坚持财务手续,严格审核(凭证上必须有经手人及相关领导的签字才能给予支付),对不符手续的凭证不付款。
二、其他工作1、迎接公司上市财务审计,准备所需财务相关材料为迎接审计部门对我公司帐务情况的检查工作,做好前期自查自纠工作,对检查中可能出现的问题做好统计,并提交领导审阅。
在工作中,我忠于职守,尽力而为,领导和同事们也给了我很大的帮助和鼓励。
2.完成领导交付的其他工作。
三.回顾检查自身存在的问题,我认为:
一、学习不够。
当前,以信息技术为基础的会计软件的应用及理论基储专业知识、工作方法等不能完全适应新的工作。
二、对针对以上问题,今后的努力方向是:
加强理论学习,进一步提高工作效率。
对业务的熟悉,必须通过相关专业知识的学习,虚心请教领导和同事增强分析问题、解决问题的能力,努力学习,争取在明年取得会计从业资格证书。
综上所述。
在过去的几个月中,付出过努力,也得到过回报。
人到中年,用严肃认真的态度对待工作,在工作中一丝不苟的执行制度,是我们的优势。
我坚持要求自己做到谨慎的对待工作,并在工作中掌握财务人员应该掌握的原则。
作为财务人员特别需要在制度和人情之间把握好分寸,既不能的触犯规章制度也不能不通世故人情。
只有不断的提高业务水平才能使工作更顺利的进行。
在即将到来的2011年,我会扬长避短,更好的完成本职工作。
【扩展阅读篇】工作总结格式一般分为:
标题、主送机关、正文、署名四部分。
(1)标题。
一般是根据工作总结的中心内容、目的要求、总结方向来定。
同一事物因工作总结的方向——侧重点不同其标题也就不同。
工作总结标题有单标题,也有双标题。
字迹要醒目。
单标题就是只有一个题目,如《我省干部选任制度改革的一次成功尝试》。
一般说,工作总结的标题由工作总结的单位名称、工作总结的时间、工作总结的内容或种类三部分组成。
如“××市化工厂1995年度生产工作总结”“××市××研究所1995年度工作总结”也可以省略其中一部分,如:
“三季度工作总结”,省略了单位名称,工作总结《财务出纳工作手册》。
毛泽东的《关于打退第二次反共高潮的总结》,其标题不仅省略了总结的单位名称,也省略了时限。
双标题就是分正副标题。
正标题往往是揭示主题——即所需工作总结提炼的东西,副标题往往指明工作总结的内容、单位、时间等。
例如:
辛勤拼搏结硕果——××县氮肥厂一九九五年工作总结——
(2)前言。
即写在前面的话,工作总结起始的段落。
其作用在于用简炼的文字概括交代工作总结的问题;或者说明所要总结的问题、时间、地点、背景、事情的大致经过;或者将工作总结的中心内容:
主要经验、成绩与效果等作概括的提示;或者将工作的过程、基本情况、突出的成绩作简洁的介绍。
其目的在于让读者对工作总结的全貌有一个概括的了解、为阅读、理解全篇打下基础。
(3)正文。
正文是工作总结的主体,一篇工作总结是否抓住了事情的本质,实事求是地反映出了成绩与问题,科学地总结出了经验与教训,文章是否中心突出,重点明确、阐述透彻、逻辑性强、使人信,全赖于主体部分的写作水平与质量。
因此,一定要花大力气把立体部分的材料安排好、写好。
正文的基本内容是做法和体会、成绩和缺点、经验和教训。
1)成绩和经验这是工作总结的目的,是正文的关键部分,这部分材料如何安排很重要,一般写法有二。
一是写出做法,成绩之后再写经验。
即表述成绩、做法之后从分析成功的原因、主客观条件中得出经验教益。
二是写做法、成绩的同时写出经验,“寓经验于做法之中”。
也有在做法,成绩之后用“心得体会”的方式来介绍经验,这实际是前一种写法。
成绩和经验是工作总结的中心和重点,是构成工作总结正文的支柱。
所谓成绩是工作实践过程中所得到的物质成果和精神成果。
所谓经验是指在工作中取得的优良成绩和成功的原因。
在工作总结中,成绩表现为物质成果,一般运用一些准确的数字表现出来。
精神成果则要用前后对比的典型事例来说明思想觉悟的提高和精神境界的高尚,使精神成果在工作总结中看得见、摸得着,才有感染力和说明力。
2)存在的问题和教训一般放在成绩与经验之后写。
存在的问题虽不在每一篇工作总结中都写,但思想上一定要有个正确的认识。
每篇工作总结都要坚持辩论法,坚持一分为二的两点论,既看到成绩又看到存在的问题,分清主流和枝节。
这样才能发扬成绩、纠正错误,虚心谨慎,继续前进。
写存在的问题与教训要中肯、恰当、实事求是。
(4)结尾一般写今后努力的方向,或者写今后的打算。
这部分要精炼、简洁。
(5)署名和日期。
署名写在结尾的右下方,在署名下边写上工作总结的年、月、日,如为突出单位,把单位名称写在标题下边,则结尾只落上日期即可。
简而言之:
总结,就是把某一时期已经做过的工作,进行一次全面系统的总检查、总评价,进行一次具体的总分析、总研究;也就是看看取得了哪些成绩,存在哪些缺点和不足,有什么经验、提高。
那么,工作总结怎么写?
个人工作总结的格式是怎样的?
详情请看下文解析。
(一)基本情况1.总结必须有情况的概述和叙述,有的比较简单,有的比较详细。
这部分内容主要是对工作的主客观条件、有利和不利条件以及工作的环境和基础等进行分析。
2.成绩和缺点。
这是总结的中心。
总结的目的就是要肯定成绩,找出缺点。
成绩有哪些,有多大,表现在哪些方面,是怎样取得的;缺点有多少,表现在哪些方面,是什么性质的,怎样产生的,都应讲清楚。
3.经验和教训。
做过一件事,总会有经验和教训。
为便于今后的工作,须对以往工作的经验和教训进行分析、研究、概括、集中,并上升到理论的高度来认识。
今后的打算。
根据今后的工作任务和要求,吸取前一时期工作的经验和教训,明确努力方向,提出改进措施等。
具体可以参考部分工作总结范文。
(二)写好总结需要注意的问题1.一定要实事求是,成绩不夸大,缺点不缩小,更不能弄虚作假。
这是分析、得出教训的基础。
2.条理要清楚。
总结是写给人看的,条理不清,人们就看不下去,即使看了也不知其所以然,这样就达不到总结的目的。
3.要剪裁得体,详略适宜。
材料有本质的,有现象的;有重要的,有次要的,写作时要去芜存精。
总结中的问题要有主次、详略之分,该详的要详,该略的要略。
另外,在结尾处也可以附上下一步个人工作计划。
财务出纳工作交接书
[财务出纳工作交接书]财务出纳工作交接书移交原出纳员XX,因工作调动,财务处已决定将出纳工作移交给XX接管,财务出纳工作交接书。
现办理如下交接:
一、交接日期
2011年X月X日
二、具体业务的移交
1.库存现金:
X月X日账面余额xx元,实存相符,日记账余额与总账相符;
2.库存国库券:
xx元,经核对无误;
3.银行存款余额xxx万元,经编制“银行存款余额调节表”核对相符。
三、移交的会计凭证、账簿、文件
1.本年度现金日记账一本;
2.本年度银行存款日记账二本;
3.空白现金支票XX张(XX号至XX号);
4.空白转账支票XX张(XX号至XX号);
5.托收承付登记簿一本;
6.付款委托书一本;
7.信汇登记簿一本;
8.金库暂存物品细表一份,与实物核对相符;
9.银行对账单1-10月份10本;10月份未达账项说明一份;
四、印鉴
1.XX公司财务处转讫印章一枚;
2.XX公司财务处现金收讫印章一枚;
3.XX公司财务处现金付讫印章一枚;
五、交接前后工作责任的划分
2011
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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